基于“去宛陳莝”分期論治慢性前列腺炎體會

郭俊 高慶和 鄧楹君 王浩 趙豐 郭軍

慢性前列腺炎(chronic prostatitis,CP)是以下尿路癥狀、盆腔疼痛、精神心理癥狀與性功能異常為主要表現(xiàn)的泌尿男科常見疾病。CP的現(xiàn)代醫(yī)學治療主要包括α-受體阻滯劑、抗生素等,并結合物理治療、認知行為療法與心理治療[1]。這些療法往往證據(jù)不足,臨床應用受到爭議,效果不確切。前列腺屬中醫(yī)精室范疇,精室為男子奇恒之腑[2],能司精關開闔以排泄精液、前列腺液;司尿道開闔使尿液排泄有度,其生理特性以通降為要[3]。若通降不能,則各種病理產物瘀滯于內,化生濕濁、瘀血。“去宛陳莝”是治療水腫病的重要方法之一,指祛除瘀于體內的水液廢物,包含活血化瘀、利濕化濁兩方面。筆者認為CP與水腫病皆以濕濁、瘀血內阻為根本病機,故“去宛陳莝”之法可貫穿于CP治療的各個階段。

1 “去宛陳莝”為“活血化瘀,利濕化濁”之義

“去宛陳莝”之法首載于《素問·湯液醪醴論篇》,該法用于水腫病的治療。《素問·針解篇》:“宛陳則除之,出惡血液?！薄鹅`樞·小針解》:“宛陳則除之者,去血脈也?！笨紦?jù)《內經》原文可知,“宛陳”二字乃一固定詞組,為瘀血之義?！扒s”字的含義有爭議。吳昆、張介賓認為“莝”為沉積的水氣,如同頑草,不得速去,唯能漸除。張志聰認為“莝”之病位在胃腸,為腐敗之物。若胃腸腐敗之物不去,則五臟之濁難疏。沈祖緜認為“莝”應為動詞?！墩f文》“莝,斬芻也”,故該句當為“去宛莝陳”,而宛陳為斬芻之對象,故“去宛陳莝”僅意為去除體內久積瘀血之義。

筆者認為,“去宛陳莝”既為治療“津液充郭”的水腫病之治法,故“莝”取胃腸腐敗物之義則不當;從《內經》其他條文中可知,宛陳為一固定詞組,故拆解分釋為“去宛莝陳”,僅理解為去除瘀血之義亦為不當?！督饏T要略》:“血不利則為水。”《血證論》:“血與水本不相離?！庇纱丝芍?血瘀可導致水氣停聚化為濕濁,濕濁亦可導致血瘀,瘀血與濕濁相互影響,互為病理產物,故“去宛陳莝”當取“活血化瘀,利濕化濁”之義。

2 “去宛陳莝”為CP的基本治法

瘀血于CP發(fā)生早期瘀滯精室,日久入絡,為發(fā)病之本,故當去宛。濕濁有趨下之性,可直中精室,耗傷脾腎陽氣,其性黏滯難解,故CP反復發(fā)作,纏綿難愈,因而陳莝。故去宛陳莝為CP的基本治法。

2.1 宛為瘀血,乃發(fā)病之本

在疾病發(fā)生早期,患者多由于久坐以致前列腺受壓,局部血液運行不暢而致瘀,或因房事不節(jié)、忍精不射,濁精瘀滯精室,以至前列腺充血,血液通降不及而致瘀。仲崇富[4]認為CP可以從“蓄血證”論治。徐福松認為血液瘀滯是CP的重要病理反應[5]。瘀血阻滯精室氣機,氣機郁滯影響血液運行,導致精室絡脈受阻,不通則痛。MI Kogan等[6]發(fā)現(xiàn)CP患者前列腺血流的收縮速度明顯降低,CP患者的盆腔疼痛癥狀可能源于前列腺的慢性缺血。瘀阻日久則瘀血入絡,脈絡不暢,腺管堵塞,故觸診疼痛伴有硬結,鏡檢可見前列腺實質充血水腫[7],可表現(xiàn)出盆腔刺痛和尿路不暢等癥狀。

2.2 莝為濕濁,乃致病關鍵

《金匱要略心典》:“血分者,因血而病為水也;水分者,因水而病及血也?！别鲅铚趦?故津液運行不暢,日久生濕化濁。而濕濁內阻,日久阻滯于脈道之中,影響血液運行而加重瘀血?！端貑枴ぬ庩柮髡撈?“傷于濕者,下先受之。”濕邪有趨下之勢,而精室位于人體下焦,故濕濁邪氣易下襲精室。濕為陰邪,易傷陽氣?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈?“諸濕腫滿,皆屬于脾?！惫蕽駶醿茸?脾氣日損,脾陽漸傷,以至脾運不健,濕濁難祛。濕性黏滯,其性有如頑草,纏綿難解,導致病程遷延,病久不愈,故濕濁乃CP致病之關鍵。若濕濁不除,患者每食肥甘厚味,則促濕濁積聚;疲勞久坐,則濕濁不運;若適逢潮濕天氣,偶遇陰冷之地,外濕引動內濕,病情反復難解。

3 基于“去宛陳莝”分期論治CP的用藥思路

3.1 早期散瘀利濕,以行氣通利為先

足厥陰肝經沿股內側上行,入毛際,繞陰器,上達小腹。前列腺位于肝經循行之所,前列腺病變則肝主疏泄功能失常,以致于早期氣機不舒,血行不暢,凝結為瘀血,故疼痛不適。舒暢氣機、活血定痛為治療瘀血初起之關鍵,常用川芎、香附、延胡索以行氣活血。川芎為“血中氣藥”,乃治療氣滯血瘀諸痛癥之要藥;香附為“氣中血藥”,乃疏肝解郁、行氣止痛之要藥;延胡索有活血行氣止痛之效,為“行氣中血滯,血中氣滯,專治一身上下諸痛”之品,三藥相須為用,共奏行氣活血定痛之效用。此三藥雖皆為婦科活血調經止痛之品,但此三藥合用,亦可用于CP的早期治療,使初起的瘀血得以消散。

下焦初起之濕濁,其治療當以“通利”為要?！爸螡癫焕”?非其治也”,常用藥對為生薏苡仁配伍赤茯苓。薏苡仁甘淡,其生用,升少降多,利濕之性為最,于本病中的常用劑量多為20～30 g,以求量大效專之用;赤茯苓色紅入血分,既可助初起瘀血得以消散,亦可利小便,化濕濁。

3.2 中期活血祛濕,以清熱解毒為要

在病程中期,可散見明顯熱象。若見下焦灼熱、小便澀痛、舌質暗紅,甚至紅而發(fā)紫,舌苔黃膩,脈濡數(shù)之癥,則患者病程已發(fā)展至中期。由于早期初起之濕濁瘀血未散,積聚日久則生熱化火?；颊哒龤馕磦?應在活血祛濕的基礎上合理選用清熱解毒之品,則火熱化毒之勢易退,濕濁瘀血易化。

針對中期瘀血,常用藥物為當歸、生地、赤芍、丹皮,此配伍取四物湯之義。當歸入肝、心、脾經,補血活血并止痛,為活血化瘀之良藥,現(xiàn)代藥理研究認為,當歸具有抗炎之效[8];易熟地為生地,既有凉血之效,亦有養(yǎng)陰之能,與當歸相須為用,凉血活血而陰分不傷;易白芍為赤芍,以防熱入營血;將川芎易為丹皮可清血熱透陰分伏熱,四藥合用,共奏清熱活血之效。

濕濁發(fā)展至中期,可困阻中焦。治法可取三仁湯“宣上、暢中、滲下”之義,使?jié)駶釓娜狗窒?。常用杏仁、桔梗宣肅上焦肺氣,取提壺揭蓋之義使下焦?jié)駶岬靡酝ɡ?白蔻仁、枳實、厚樸以暢中焦氣機,脾胃濕濁得以宣化;若患者自覺脘痞,可見舌苔厚膩之象,予羌活、防風、蒼術等風藥以促中焦得運,濕濁得化;竹葉、通草淡滲利濕,使初起之濕濁自小便而出。

若患者熱象明顯,金銀花、白花蛇舌草、水牛角為常用之品。此三藥相伍,分別從氣分、水分、血分以達清熱解毒之效。金銀花為甘寒之品,可使氣分實熱得清,血中熱毒得去[9];白花蛇舌草有利濕通淋之效以療熱淋澀痛之癥;水牛角入心、肝二經,從血分清解熱毒以達凉血解毒之效。

3.3 后期通絡導濁,以扶正祛邪為重

濕濁瘀血于體內潛伏,化為久積之濁與入絡之血。若患者舌下可見瘀點,其脈沉澀,當活用蟲類藥,如水蛭、土鱉蟲、地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣等。蟲類藥走竄入絡[10],直達絡脈以搜剔瘀血,效用遠非草木之藥可比。但藥味不宜多,用量不宜過,否則正氣易傷。同時,三棱、莪術、大血藤、雞血藤亦為治療CP后期的常佐之品。四藥均可破瘀通絡,三棱莪術效可行氣,張錫純認為三棱、莪術性質平和,可使瘀血緩而消之。二者雖為破血行氣之品,但不傷正氣[11];大血藤、雞血藤功善入絡,與蟲類藥配伍,效用可人。

后期濕濁之性膠著難祛,常選用半夏、陳皮、萆薢三藥。半夏味辛、性溫,有燥濕之用,濕濁乃陰邪,得溫易散;配伍理氣燥濕之品陳皮,氣順則濕濁自消;萆薢長于滲濕,功善化濁,為治療膏淋之要藥。若見患者苔白厚膩,常選用海藻、昆布、海蛤殼以破堅化濁。

病情遷延,濕濁瘀血伏于體內,久積耗傷陽氣。正虛邪實并存,不可一味攻或一味補。唯用活血利濕之品,慮其辛散之性,則正氣愈損;僅使溫補脾腎之藥,思病邪深藏聚,則痼疾難消。筆者認為CP患者久病必虛,正氣內傷,當從脾腎二藏論治,緩緩補之,以健脾溫腎為法。健脾常選用陳皮、白術、茯苓、砂仁等醒脾運脾之品。溫腎常予以少量溫陽散寒之品驅散下焦寒邪,常選用仙靈脾、菟絲子、肉蓯蓉、附子、肉桂等,使下焦陳寒得散,濕濁得化,瘀血得行。

4 驗案舉隅

患者,男性,35歲。2019年7月16日初診?；颊咭浴靶”泐l數(shù)伴盆腔疼痛1年,加重5天”為主訴就診。初診癥見:小便頻數(shù),尿后余瀝,尿道口時有滴白,會陰部疼痛不適,腰酸怕冷,勃起后硬度不佳,精力不濟,困倦乏力。納眠差,小便色黃,大便日行2次,黏膩不成形,舌淡苔白膩,舌下絡脈瘀血,脈澀弱。查體:肛門指診前列腺略大,質軟,中央溝存在,伴觸痛。輔助檢查:B超檢查:前列腺體積52 mm×41 mm×33 mm;前列腺液鏡檢:白細胞計數(shù)30～45個/HP,卵磷脂小體(+)。NIH-CPSI評分32分?，F(xiàn)代醫(yī)學診斷:慢性前列腺炎;中醫(yī)診斷:精濁;辨證:脾腎兩虛,濁瘀內阻證;治則:健脾溫腎,活血利濕。處方:白術15 g、赤茯苓15 g、黑順片先煎10 g、巴戟天10 g、生黃芪30 g、白蒺藜20 g、蜈蚣2條、僵蠶5 g、川芎10 g、香附10 g、延胡索10 g、法半夏10 g、陳皮10 g、炙甘草6 g,7劑,每日1劑,水煎200 mL,早晚分服。囑患者積極參加適度的有氧活動,舒暢情志,注意保暖,避免久坐。

2019年7月23日二診,自述服藥后小便頻數(shù)、排尿無力癥狀明顯減輕,盆腔疼痛癥狀改善,但疼痛時作。自覺精力改善,勃起硬度增加。厚膩舌苔略薄。原方去僵蠶、蜈蚣、半夏、陳皮,加大血藤15 g、雞血藤15 g、萆薢10 g,囑患者繼服14劑。

2019年8月6日三診,患者自訴盆腔疼痛及排尿癥狀均明顯減輕,但久坐后時感疼痛。精力明顯改善,勃起堅硬持久。NIH-CPSI評分5分。繼服上藥14劑。

2019年8月20日四診,自訴疼痛之癥緩解,已無明顯不適。故停服湯藥,予中成藥參苓白術散合金匱腎氣丸共奏健脾溫腎之效。囑患者勿久坐,避風寒,忌飲酒,禁食辛辣刺激,不適隨診。

按 患者因小腹、會陰區(qū)疼痛及排尿異常為主訴前來就診,可見典型的小便頻數(shù)、排尿無力,盆腔疼痛等癥狀,結合輔助檢查結果,診斷為CP。5日前患者因吹空調受寒與久坐導致病情加重,結合患者臨床癥狀與舌苔脈象,可辨證為痰瘀內阻,脾腎兩虛證。該患者病程長達一年,正氣漸損,脾失健運,腎陽虧虛,故治療之時,當正邪兼顧。在去宛陳莝的同時兼顧補脾溫腎。初診之時,考慮患者存在“濕濁、瘀血”的病理因素與脾腎兩虛的病理基礎,兼顧患者性生活情況與精神情志狀況,予生黃芪升舉陽氣可改善勃起,白蒺藜疏肝解郁以調暢情志。二診時,患者脾腎兩虛之癥已減,舌苔由厚轉薄,考慮半夏、陳皮溫燥,易為萆薢,取其利濕化濁之用。蜈蚣、僵蠶作為蟲類藥,活血通絡之用為甚,恐久用傷正,故易為大血藤、雞血藤。三診之時,病情明顯好轉,但盆腔疼痛之癥仍在,慮CP病程較長,難以速效,原方效果顯著,故繼服14劑。四診時,邪氣已衰,正氣漸復,予參苓白術散合金匱腎氣丸調理善后。

5 小結

慢性前列腺炎中醫(yī)證型分布頻率研究中發(fā)現(xiàn),CP的病因以濕濁、瘀血為主[12]。徐福松認為CP的主要治法中包括導濕泄?jié)崤c活血化瘀,該病病機轉化最為重要,病程日久可由實致虛[13]。李曰慶認為CP的病機特點為實多虛少,濕阻與瘀滯日久可耗傷正氣[14]。賀菊喬認為CP病機復雜,以濕熱、瘀滯之證為多,應用清熱利濕、活血通淋、祛瘀止痛之法利于炎性前列腺液的排出,促進炎性病灶消退[15]。本文基于臨床實踐,發(fā)掘《內經》之旨,將“去宛陳莝”之法運用到CP的治療當中,明確了“濕濁、瘀血”是貫穿CP發(fā)病過程中的基本病理因素,剖析了二者在CP發(fā)展的各個階段中的病理變化,并闡釋了CP分期治療的大法與用藥思路,為中醫(yī)藥治療CP提供了新思路。