淺析《傷寒論》對“身重”癥狀的十種辨治

李萍 易文明

“身重”指全身或者四肢感覺沉重不適,甚則抬舉不便,轉(zhuǎn)側(cè)不利,難以自主的一種癥狀[1]。后世醫(yī)家多從外邪致病考慮,認為此病病機主要為濕邪,寒、熱亦可導(dǎo)致,但其實此證核心病機為陽氣和津液的損傷或者運行失常。身重這一癥狀病位在淺表,多在三陽,即外邪或者邪熱導(dǎo)致分布在表的陽氣和津液損傷或者郁閉。而若陰精損傷,除肢體失養(yǎng)身重外,更有一身皆病的表現(xiàn)。少陰病陽氣不足,水濕失于溫化,泛溢肌膚,肢體被水濕所困,也可見身體沉重。

1 陽氣損傷

《素問·生氣通天論篇》:“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰”。陽氣布散于人體一身上下內(nèi)外,人體各項機能的發(fā)揮都離不開陽氣的作用。外邪侵襲人體,首先侵襲在表的陽氣,體質(zhì)較強的患者可以耐受,若體質(zhì)弱,體表陽氣抗邪無力而反受損,另素有基礎(chǔ)病患者,內(nèi)傷久病,損耗真陽。此外,艾灸被一般人認為是溫陽散寒,殊不知誤用也會損傷陽氣,導(dǎo)致患者出現(xiàn)身體沉重的表現(xiàn)。

1.1 溫病初起,風(fēng)熱傷及衛(wèi)氣

“風(fēng)溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出”。此為溫病初起,外感表熱證。溫邪為陽邪,肺為嬌臟,溫邪損傷肺氣,導(dǎo)致肺氣不利,出現(xiàn)肺系癥候。《靈樞·本臟》曰:“衛(wèi)氣者,所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔者也”[2]168,風(fēng)溫之邪損傷在表的衛(wèi)氣,而且風(fēng)性輕揚開泄,導(dǎo)致腠理開泄,衛(wèi)氣外泄而不能發(fā)揮其正常的濡養(yǎng)肌膚的作用,故可見身體沉重。此條為溫病提綱證,仲景未列出治法。后世對于此條選方大致有兩種觀點,一種袪邪,如顧武軍《解析傷寒論》:“太陽溫病為表熱之證,其治當用辛凉解表法”[3]10。仲景雖未在此列出方劑,但麻杏石甘湯為辛凉清熱代表方?！稄堝a純論傷寒》中言:“麻杏石甘湯為救溫病誤治之方,實即治溫病初得之主方”[4]。古代醫(yī)家尤怡在《傷寒貫珠集》言及此條時說:“風(fēng)溫上壅,湊于肺也。是當以辛散風(fēng)而凉勝溫”[5]。另一種扶正,從厥陰風(fēng)木治之,此條脈陰陽俱浮,為肝木疏泄太過,津液損傷之象,治療當斂肝、護中,選方以葳蕤湯。葳蕤滋陰,石膏清熱,人參、茯苓護正,棗仁斂肝陰、防疏泄太過。

1.2 陽亢陰傷之腰以下重痹

此處“陽亢陰傷”的“陽”“陰”分別指上、下,即因誤用灸法,陽氣涌而向上,導(dǎo)致腰以下陽氣不足。并非通常所指的陰虛陽亢證。見于116條“脈浮,宜以汗解,用火灸之,邪無從出,因火而盛,病從腰以下必重而痹,名火逆也”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩?“陽氣者,柔則養(yǎng)筋”。筋脈因有陽氣充養(yǎng),方可柔軟靈活,腰以下無陽氣的濡養(yǎng),故可見沉重。成無己在《注解傷寒論》所言:“身半以上,同天之陽,半身以下,同地之陰,火性炎上,則腰以下陰氣獨治”[6]。李士懋《傷寒論冠名法求索》:“因誤灸助熱,火熱炎上,上實則下虛,則腰以下重痹”[7]86。若其人體質(zhì)較盛,陽氣只是一時分布不均,待陽氣恢復(fù),汗出則愈。若陽氣不能自行恢復(fù),治療上應(yīng)溫養(yǎng)下焦,用藥以肉桂、附子等溫通下焦陽氣,龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)在上之浮陽。

1.3 陽明胃腑積滯,濁陰不降,清陽不升

208條“陽明病,脈遲,雖汗出不惡寒者,其身必重……大承氣湯主之”。“汗出不惡寒”暗示已無表證,病邪不在太陽而入陽明胃腸,大便硬,腑氣不通,濁氣不降,當用大承氣湯瀉下通便。“六腑以通為用”,若胃腑積滯,代謝產(chǎn)物等“濁陰”不能正常排泄,“濁陰”不降,陽氣、津液、氣血等“清陽”不能上榮,影響經(jīng)脈氣血故身重,顧武軍《六經(jīng)八綱方證解析傷寒論》說:“里熱熾盛,腑氣壅滯,外則影響經(jīng)脈氣血故身重”[3]10。正如唐宗海在《傷寒論淺注補正》中所言“陽明主肌肉,邪在表陽則身輕,易于轉(zhuǎn)側(cè),若入于里陰,其身必重”[8]192,“表陽”指陽明經(jīng),“里陰”指陽明胃腑。病邪尚在陽明經(jīng)表,陽氣亦未入里,則肌肉無礙而身不重,若邪氣入里結(jié)于胃腑,胃腑積滯,濁陰不降則清陽不升,在外經(jīng)脈受影響則身重,此時應(yīng)攻腑瀉下,以大黃、芒硝、枳實、厚樸等藥下之。

1.4 腎陽虧損

大病差后,精氣損傷,真陽損耗,則一身陽氣俱不足,陽氣功能低下,導(dǎo)致一系列表現(xiàn)為“不足”的癥狀。正如方有執(zhí)在《傷寒論條辨》中所說,“身體重,少氣,真元虧竭而困倦也”[9]。見于392條“傷寒陰陽易之為病,其人身少氣……頭重不欲舉”,陰陽易指女勞復(fù),病后因交接而病情復(fù)發(fā),由于精氣虧損,癥狀發(fā)生變化與原病不同,真氣虧損而四肢失于濡養(yǎng),形氣兩虛故身體沉重,以下肢癥狀明顯,如梁華龍《傷寒論評估》“膝脛酸軟或拘急,肢軟乏力伴沉重感,不欲走動”[10]。仲景以燒裈散治之,后世多以干姜、附子、肉桂、白術(shù)、人參、黃芪等藥補元氣之不足。如汪蓮石《傷寒論匯注精華》曰:“法用參、芪、術(shù)、附、姜、桂、故紙等藥。”[11]

2 津液損傷

津液是人體的重要組成部分,《傷寒論淺論補注》中說“存津液為治傷寒之要”“傷寒論一百一十三方以存津液三字為主”[8],李賽美在《傷寒論通俗講解》中說,“整個《傷寒論》內(nèi)容所體現(xiàn)的仲景的學(xué)術(shù)觀點或見解,最主要有三句話:扶陽氣、保胃氣、存津液”[12]。指出了津液在人體中的重要作用,而津液的損傷以及運行不暢會導(dǎo)致機體的病變,津液不足,則不能發(fā)揮濡養(yǎng)滋潤周身的作用。津液運行不暢,津液積聚會導(dǎo)致水濕痰飲等病理因素,從而導(dǎo)致一系列的病變。

49條“脈浮數(shù)者,法當汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可發(fā)汗,當自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此里虛,須表里實,津液自和,便自汗出愈”。下法是用攻下驅(qū)邪外出的一種方法,適用于里實證。攻下的同時也易損傷在里的津液。表證卻用下法,致津液損傷而肌表一時失養(yǎng)而身重,津液既已損傷,汗法也不可再用,須休息養(yǎng)之,待其津液恢復(fù),身重一般可以緩解。正如強健在《傷寒直指》中所說,“若下之,身重心悸者,知下后里虛,津液不足”[13]。明確指出了身重是由于津液不足導(dǎo)致的。若津液損傷較重或患者體質(zhì)較弱,不能自行恢復(fù),治療上以培中益氣生津為法,選方以小建中湯或補中益氣湯,如劉渡舟在《傷寒論講解》中說:“有人主張用小建中湯和其津液,也有人主張用補中益氣湯,皆可行”[14]。

3 氣機郁滯

氣運行周身,氣的運動為氣機,升降出入是氣機的基本運動形式?！端貑枴ち⒅即笳撈吩?“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危,故非出入則無以生長壯老已,非升降則無以生長化收藏……故升降出入無器不有……四者之有,而貴常守,反常則災(zāi)害至矣”。氣分陰陽,陰升陽降,升降出入有序,人體陰陽得以平衡而無病,若當升不升,當降不降,出入失常,氣機郁滯,則陽氣分布失衡,如氣機出入受阻,陽氣不能輸布于外,則在外的陽氣不足。外邪、痰熱、里實等其他因素均可導(dǎo)致氣機郁滯。

3.1 少陽樞機不利,陽氣不榮于表

痰熱壅滯少陽,少陽樞機不利,陽氣不得轉(zhuǎn)輸于表,肌表失榮而身重。見107條,“傷寒八九日,下之胸悶煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。即傷寒誤用下法,邪熱入里,致少陽經(jīng)氣壅滯,李士懋《傷寒論冠名法求索》:“何以胸滿、身盡重,不能自轉(zhuǎn)側(cè)?少陽樞機不利,氣機郁滯不暢故也”[7]81。少陽主樞,樞機不利,里氣不得向外轉(zhuǎn)輸,致筋脈肌肉失于濡養(yǎng)而身體疼重,甚則身重不可轉(zhuǎn)側(cè)?？马嵅凇秱畞硖K集》中也有言,“陽內(nèi)而陰反外也,難以轉(zhuǎn)側(cè)者,少陽之樞機不利也”[15]87。

少陽經(jīng)氣不利,三焦氣化功能失常,則小便不利,津液停聚與熱邪搏結(jié),痰熱擾亂心神,故譫語。以柴胡加龍骨牡蠣湯治之,方中小柴胡和解少陽,助正祛邪,龍骨、牡蠣重鎮(zhèn),鉛丹祛痰以止煩驚,大黃瀉熱以止譫語,茯苓利小便而通陽,諸藥并用使三焦氣機通暢,并用桂枝佐柴胡使陽氣達表,解外而除身重。

3.2 邪熱內(nèi)阻陽明經(jīng)腑之間

221條“陽明病,脈浮而緊……不惡寒反惡熱身重”此病忌汗忌下,說明病邪既非全在表,亦非全在里,而是介于經(jīng)腑之間,正如柯韻伯在《傷寒來蘇集》提到:“蓋陽明初病,不全在表,不全在里,諸癥皆在里之半表間”[15]65。此條病邪在陽明經(jīng)腑之間。陽明經(jīng)邪熱較盛,但里實未成,此為邪熱由經(jīng)入腑,阻滯于經(jīng)腑之間,陽氣郁滯,不榮于外,故身重?！端貑枴ちo大論篇》曰:“火郁發(fā)之”,治以梔子豉湯,梔子清熱,淡豆豉清熱解郁。

3.3 三陽合病,經(jīng)氣壅滯

219條“三陽合病,腹?jié)M身重,難以轉(zhuǎn)側(cè),口不仁……若自汗出者,白虎湯主之”,邪熱較盛,困阻三陽,經(jīng)氣不通,故身體困重。三陽經(jīng)氣輸注于一身上下,如背屬太陽,腹屬陽明,脅肋部屬少陽,邪入太陽經(jīng)輸則身重而強;邪入少陽經(jīng)輸則身重而脅下滿,難以轉(zhuǎn)側(cè);邪入陽明經(jīng)輸則身體重而酸[16]。病邪困阻三陽經(jīng),一身上下均為邪熱困阻,陽氣不得伸展,故致身重,甚則難以轉(zhuǎn)側(cè)。邪熱彌漫三陽,首清陽明,治療以白虎湯清陽明氣分之熱,石膏、知母清熱,并以甘草、粳米護胃津,若津液損傷較重,可以加人參以增液生津。

4 水濕壅滯

水濕為患,是身體困重的常見原因。一般認為,水濕有外感和內(nèi)生之別。外感的原因為淋雨、久居濕地,直接感受濕邪。但忽略了外感寒邪,寒邪遏表,津液排泄障礙,也會有水濕壅滯。內(nèi)生水濕多為進食生冷或者油膩過度,損傷脾胃,致體內(nèi)津液失化,聚集而成水濕。感冒濕邪,常有頭重如裹的表現(xiàn),水濕壅滯于太陽經(jīng)表,則一身沉重,尤以背部為甚,內(nèi)生水濕,流注關(guān)節(jié),則關(guān)節(jié)沉重、甚則疼痛、腫脹。

4.1 表陽被郁,津液失化壅滯經(jīng)表

《靈樞·決氣篇》:“汗出溱溱,是謂津?！薄瓣柤佑陉幹^之汗”,陽氣被郁,不能發(fā)揮溫化作用而無汗,代謝的津液因而不能排出,壅滯體表,故身重。見第39條“傷寒脈浮緩,身不疼,但重,乍有輕時,無少陰證者,大青龍湯發(fā)之”。脈浮緩者,脈緊去而成緩,脈緩多為有熱。提示陽氣郁而化熱。陽氣內(nèi)郁,容易化熱。應(yīng)以解郁清熱為法,用大青龍湯治療。麻黃、桂枝發(fā)散陽氣,開被郁之表,杏仁復(fù)肺氣之通降,石膏清肌腠間熱,從而使氣機得暢,并以甘草、生姜、大棗,固護脾胃,兼以生津,補損耗之津液。

此為癥狀表現(xiàn)輕者,若代謝津液不能從汗孔排出,津液壅滯較甚,患者不僅有身重,還會出現(xiàn)疼痛的表現(xiàn)。如《金匱要略》記錄的溢飲,即為汗出不暢,水濕留滯肌表[17],壅滯氣機較甚,在有身重的同時,會有疼痛表現(xiàn)。而對溢飲的治療,仍采用大青龍湯開表清熱,使郁熱去,氣機暢,不治水而水自去,身重因而得以解除。

4.2 少陰陽虛水泛

若年老體衰,太陰虛寒或外邪直中[18],致少陰火衰,水氣失于溫化,而浸淫內(nèi)外。見于316條“少陰病……小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣……真武湯主之”。少陰病陽氣虧損,氣化功能減弱。水液潴留,而生水濕,故有小便不利?！跋陆拐?別回腸,注入膀胱而滲入也?！鄙訇幉蛔?膀胱氣化失司,水液滲入谷道,因此有腹瀉表現(xiàn)?！瓣柼搫t陰勝”,陽氣不足,不能趨于四末,溫煦周身,且陽氣不足而陰寒內(nèi)盛,水濕與陰寒相互搏結(jié)浸漬周身,故四肢沉重疼痛。此條與39條相比均有水濕病機,但病位不同,大青龍湯證為陽郁在表,需發(fā)汗以通陽.此條病位在里為陽氣虛弱應(yīng)以溫補陽氣,兼以利水。暗合《金匱要略》病位在上的水濕采取發(fā)汗法,水濕在下,則用利小便法的治療原則。治療上以真武湯溫陽化氣利水,附子溫陽,生姜,白術(shù)、茯苓培土以制水濕,芍藥有利小便之效,同時又可制約諸藥溫燥之性。

5 小結(jié)

簡言之,身重的基本病機為“不通則重”與“不榮則重”,然而不通與不榮又非經(jīng)緯分明,其僅為治則的依據(jù),處方過程中兩者兼顧,只是有輕重之分。不通多從疏通陽氣或津液的壅滯入手,不榮多從補養(yǎng)入手?！鹅`樞·決氣》“精、氣、津、液、血、脈,余意以為一氣耳,今乃辨為六名”[2]131。本為“一氣”,根據(jù)作用不同,辨為六名,如陰陽易之精傷體虛,身重病位在骨,與風(fēng)熱傷及衛(wèi)分之氣傷有輕重之別。陽氣或津液運行不暢,聚于局部,不能布散于全身,病位多在皮肉,如太陽濕停,少陰水泛;上實下虛之腰以下重痹;身重的治療當依據(jù)大的治則,結(jié)合病位確立治法,如此則綱舉目張。