董燕平教授基于“陽(yáng)微陰弦”理論防治冠心病支架術(shù)后再狹窄的經(jīng)驗(yàn)分析*

河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

宋少偉 路璦雯 董燕平 苗華為(石家莊 050011)

提要 雖然經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)是西醫(yī)當(dāng)前治療急性心肌梗死的主要手段，但支架術(shù)后再狹窄(RS)是當(dāng)前面臨的重要的臨床問題，嚴(yán)重影響預(yù)后和患者生活質(zhì)量。董燕平教授基于“陽(yáng)微陰弦”理論，認(rèn)為“本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀”為基本病機(jī)，病理因素主要責(zé)之“痰”和“瘀”，分別從虛、痰、瘀3個(gè)方面防治不同時(shí)期的冠心病支架術(shù)后RS，提出“理氣活血化痰”貫穿始終的基礎(chǔ)上早期補(bǔ)氣活血，祛瘀通絡(luò)為主，中晚期益氣溫陽(yáng)為主，臨床療效顯著。

冠心病在心血管內(nèi)科疾病中的發(fā)病率和死亡率居高不下，嚴(yán)重威脅患者生命健康。雖然經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)的開展極大地提高了患者的生存率，但支架術(shù)后再狹窄(RS)又成為新的臨床問題。盡管藥物洗脫支架(DES)將支架術(shù)后RS的發(fā)生率從金屬裸支架(BMS)的20%～40%大大降低，但其支架術(shù)后再狹窄率也有5%～10%[1]。西醫(yī)對(duì)支架術(shù)后RS的發(fā)病機(jī)制認(rèn)為十分復(fù)雜，其病理生理過(guò)程復(fù)雜多變。多項(xiàng)研究認(rèn)為，支架內(nèi)再狹窄(ISR)的發(fā)生與血管損傷、炎癥反應(yīng)、新生內(nèi)膜增生和血栓形成等復(fù)雜的病理生理機(jī)制有關(guān)[2-4]。在防治策略上，西醫(yī)除了控制危險(xiǎn)因素、口服抗凝和抗血小板聚集藥物的傳統(tǒng)治療，盡管也研發(fā)出新技術(shù)如：基因治療、放射治療、切割球囊擴(kuò)張術(shù)、冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù)等，但也面臨著費(fèi)用高、副作用大、療效不確切等相關(guān)問題。近年來(lái)針對(duì)中醫(yī)中藥防治冠心病支架術(shù)后RS的基礎(chǔ)和臨床研究不斷增多，其臨床療效及優(yōu)勢(shì)日趨明顯。

董燕平教授是河北省名中醫(yī)，全國(guó)第三批中醫(yī)藥老專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)教師，從事心血管疾病的臨床、教學(xué)及科研50余年，在冠心病的治療及支架術(shù)后RS的防治上有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，體會(huì)頗多。董老基于“陽(yáng)微陰弦”理論辨證防治冠心病支架術(shù)后RS，臨床療效顯著，現(xiàn)就董師治療經(jīng)驗(yàn)予以分析，以供臨床參考。

1 “陽(yáng)微陰弦”的理論指導(dǎo)

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“師曰：夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！盵5]至此，后世醫(yī)家通過(guò)研究《金匱要略》和臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“陽(yáng)微陰弦”有脈象、病機(jī)兩方面含義。

在脈象上的認(rèn)識(shí)上也不盡相同，一種觀點(diǎn)認(rèn)為以尺寸分陰陽(yáng)，關(guān)前寸部為陽(yáng)、關(guān)后尺部為陰。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為以左右分陰陽(yáng)，如魏念庭《金匱要略方論本義》的“以左右為陰陽(yáng)言，陽(yáng)微必左手也，陰弦必右手也”[6]。還有少數(shù)醫(yī)家以浮沉別陰陽(yáng)，浮取為陽(yáng)、沉取為陰，代表醫(yī)家如趙開美[7]。董燕平教授認(rèn)為“陽(yáng)微陰弦”在脈象上應(yīng)以尺寸分陰陽(yáng)為宜，進(jìn)而在脈象上揭示病位之所在。對(duì)此吳謙在《醫(yī)宗金鑒·訂正金匱要略注》曰：“陽(yáng)微，寸口脈微也，陽(yáng)得陰脈，為陽(yáng)不及，上焦陽(yáng)虛也；陰弦，尺中脈弦也，陰得陰脈，為陰太過(guò)，下焦陰實(shí)也。”[8]陳修園于《金匱要略淺注》曰：“關(guān)前之陽(yáng)脈微，是陽(yáng)氣虛也，關(guān)后之陰脈弦，是陰邪實(shí)也，陰邪乘于陽(yáng)位，即胸痹而心痛，所以然者，責(zé)其上焦陽(yáng)氣極虛也，極虛則無(wú)以為勝邪之本矣。然單虛不為痛，今陽(yáng)微則為虛。知其病在上焦，究其所以胸痹、心痛者，以其陰中之弦，乃陰中之寒邪，乘上焦之虛，而為痹為痛， 是虛為致邪之因，而弦則露其襲虛之本象故也?！盵9]等相關(guān)論述。

在病機(jī)上的認(rèn)識(shí)，歷代醫(yī)家多數(shù)認(rèn)為張仲景以脈象論病機(jī)，“陽(yáng)微陰弦”實(shí)質(zhì)上是對(duì)胸痹病機(jī)的論述。正如《類證治裁·胸痹論治》云：“胸痹，胸中陽(yáng)微不運(yùn)，久則陰乘陽(yáng)位而痹結(jié)也，其癥胸滿喘息，短氣不利，痛引心背，由胸中陽(yáng)氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降，甚則氣結(jié)咳唾，胸痛徹背?！盵10]董師認(rèn)為“陽(yáng)微陰弦”從病性、病位上揭示了胸痹“本虛標(biāo)實(shí)”的基本病機(jī)，“陽(yáng)微”在病位上指中上焦心肺，在病性上為中胸中氣虛甚至陽(yáng)虛，“陰弦”在病位上指中下焦肝脾腎，病性上為中下焦肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎失溫煦導(dǎo)致的氣滯、血瘀、痰濁等有形實(shí)邪。

綜上所述，董師認(rèn)為，“陽(yáng)微陰弦”是從脈象和病位兩方面的綜合來(lái)闡述病機(jī)的理論。寸脈主侯上焦心肺，尺脈主侯中下焦脾腎，即“陽(yáng)微”指寸脈、上焦正氣不足，“陰弦”指尺脈、中下焦邪實(shí)。一方面上焦心肺臟腑功能虛弱，不能運(yùn)行中下焦上輸?shù)恼５臍庋蛞?，?dǎo)致心肺失養(yǎng)，不榮則痛；另一方面通過(guò)影響中下焦肝脾腎臟腑功能，導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎失溫煦，進(jìn)而導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝的形成，上焦心肺正氣虧虛不能抵御中下焦有形病理產(chǎn)物的侵襲，不通則痛。

2 病因病機(jī)

冠心病支架術(shù)后RS的臨床癥狀多表現(xiàn)為胸悶、胸痛，故將其歸屬于中醫(yī)“胸痹”“真心痛”范疇。如《難經(jīng)·六十難》：“心之病……其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛”、《胸痹心痛短氣病脈證治》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之”等記載。

2.1 體質(zhì)為根本，內(nèi)外因誘發(fā) 董師在多年臨床治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)前人理論，認(rèn)為冠心病支架術(shù)后RS在體質(zhì)類型基礎(chǔ)上，由內(nèi)外因所誘發(fā)。在體質(zhì)方面，瘀血質(zhì)、氣虛質(zhì)和痰濕質(zhì)是冠心病支架術(shù)后RS的易患體質(zhì)；在病因方面，與年老體虛、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及支架植入的金刃所傷等密切相關(guān)。

體質(zhì)包括了形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)3方面，受先天、后天、內(nèi)因、外因的影響，進(jìn)而影響臟腑功能和精氣血津液等物質(zhì)基礎(chǔ)，形成不同的體質(zhì)類型，導(dǎo)致對(duì)病因的易感性不同。董師認(rèn)為內(nèi)因、外因是導(dǎo)致疾病發(fā)生的總體病因概括，只是誘發(fā)該病的初始環(huán)節(jié)，不同的體質(zhì)對(duì)病因的易感性不同，是否發(fā)病主要看體質(zhì)類型。因痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物是導(dǎo)致支架術(shù)后RS的最重要致病因素，以及現(xiàn)在嗜食肥甘厚味的飲食習(xí)慣，導(dǎo)致冠心病及支架術(shù)后RS疾病中瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)患者多見。田松等采用王琦體質(zhì)九分法，研究500例冠心病患者的體質(zhì)分布特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)其中瘀血質(zhì)、氣虛質(zhì)和痰濕質(zhì)為冠心病的易患體質(zhì)[11]。單艷梅通過(guò)對(duì)321例冠心病患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)的問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)冠心病的易患體質(zhì)以痰濕質(zhì)最為多見，其次為氣虛質(zhì)[12]。

致病原因分為內(nèi)因和外因，是誘發(fā)疾病發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)，外因主要責(zé)之于外感寒邪，寒為陰邪易傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣受損不能溫煦血液運(yùn)行，血液凝滯心脈出現(xiàn)胸痛。《素問·調(diào)經(jīng)論》有“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通?！敝涊d?！夺t(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》云：“有真心痛者，大寒觸犯心君”。內(nèi)因主要責(zé)之于年邁體虛、飲食不節(jié)、情志失調(diào)。隨著年齡增大，人體正氣漸衰，一方面心氣不足，不能潤(rùn)養(yǎng)心脈。另一方面正虛不能抵御外邪，邪犯心脈而發(fā)病。李慶海教授認(rèn)為年老體虛為該病重要病因，由于該病患者多為中老年人，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“年四十而陰氣自半也?！薄芭印迤撸?yáng)明脈衰……”“男子……五八，腎氣衰……”，中老年人，腎氣始虧，腎為五臟陰陽(yáng)之本，腎虛影響心氣不足[13]。此外，由于現(xiàn)在生活方式的改變及社會(huì)壓力的增大，飲食不節(jié)和情志失調(diào)也是重要的因素，情志失節(jié)可致氣血運(yùn)行不暢，心脈不通而作心痛。正如《雜病源流犀燭·心病源流》的“總之七情之由作心痛”?，F(xiàn)代支架植入術(shù)可以開通閉塞血管的同時(shí)，對(duì)血管也造成了損傷，進(jìn)而出現(xiàn)炎癥反應(yīng)、內(nèi)膜增生、新生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等一系列病理改變，最終發(fā)展為支架術(shù)后RS。陳無(wú)擇在《三因極一病證方論》已有“金刃所傷，勢(shì)必造成血脈不暢”記載。郭維琴教授亦認(rèn)為支架植入損傷血管，導(dǎo)致瘀血形成，影響血液運(yùn)行阻滯心脈[14]?！栋Y因脈治·胸痛論》概括了胸痛的內(nèi)因“內(nèi)傷胸痛之因，七情六欲，動(dòng)其心火，刑及肺金；或怫郁氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結(jié)；或過(guò)飲辛熱，傷其上焦，則血積于內(nèi)，而悶悶胸痛矣”。董師認(rèn)為病因之中以正氣虧虛為主，體虛不能抵御邪氣，因而發(fā)病。如《醫(yī)門法律·中寒門》所言：“胸痹心痛，然總因陽(yáng)虛，故陰得乘之?！薄额愖C治裁·胸痹》亦云：“胸痹，胸中陽(yáng)微不運(yùn)，久則陰乘陽(yáng)位，而為痹結(jié)也。”

2.2 五臟受累，心脾腎為主 董老基于“陽(yáng)微陰弦”理論，認(rèn)為該病雖與五臟相關(guān)，但其病位在心，與脾腎密切相關(guān)?！瓣?yáng)微陰弦”是對(duì)該病在病位、病性和疾病階段3方面的病機(jī)概括。在病位上，“陽(yáng)”指上焦心肺，“陰”為中下焦肝脾腎；在病性上，“陽(yáng)微”指氣虛、陽(yáng)虛，“陰弦”指痰濁、瘀血等有形實(shí)邪；在疾病階段上，“陽(yáng)微”早期為胸中心肺氣虛，中晚期為心腎陽(yáng)虛，“陰弦”為整個(gè)階段的痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物。“陽(yáng)微”即上焦胸中陽(yáng)氣虛衰。心主血脈，心氣推動(dòng)血液在脈中正常運(yùn)行；肺朝百脈，主治節(jié)，以助心行血。心肺虛，導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，瘀阻心脈；“陰弦”即中下焦臟腑功能失調(diào)，肝失疏泄、脾失健運(yùn)及腎失氣化，形成痰、瘀、水飲等有形實(shí)邪。上焦心肺陽(yáng)氣虧虛不能制約中下焦痰濁、瘀血等有形實(shí)邪上乘，故而發(fā)病。該病雖涉及五臟，但以心脾腎受累為主，心主宰五臟六腑、形體官竅及精神活動(dòng)，故有“君主之官”“生之本”“五臟六腑之大主”之稱；脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，故稱脾為“后天之本”；《脈訣匯辨·脈論》言：“腎為臟腑之本，十二脈之根，呼吸之本，三焦之源，而人資之以為始者也?！蹦I主藏精，腎精化腎氣，腎氣分陰陽(yáng)，故腎為“五臟陰陽(yáng)之本”，“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)；五臟之陰氣，非此不能滋”。張艷教授認(rèn)為冠心病主要由腎陽(yáng)不足導(dǎo)致寒、痰、瘀等陰邪上乘，心脈痹阻所致，治療上從心腎入手[15]。國(guó)醫(yī)大師路志正認(rèn)為，胸痹之虛與脾胃密切相關(guān)，強(qiáng)調(diào)了脾胃功能在胸痹中的重要作用[16]。

3 辨治特色

董師認(rèn)為冠心病支架術(shù)后RS需經(jīng)過(guò)血管損傷、炎癥反應(yīng)、新生內(nèi)膜增生和血栓形成等復(fù)雜的病理過(guò)程才可形成，在防治上著眼于不同時(shí)期的病理機(jī)制更為重要。早期因支架置入血管損傷，血小板和凝血因子雙重作用導(dǎo)致氣虛血瘀，瘀血阻絡(luò)，故治療以補(bǔ)氣活血，祛瘀通絡(luò)為主。由于冠心病支架植入術(shù)前為本虛標(biāo)實(shí)之證，支架置入術(shù)后日久虛證加重，虛證由氣虛轉(zhuǎn)化為陽(yáng)虛，故中晚期以益氣溫陽(yáng)為主。正如陳可冀院士通過(guò)大量研究認(rèn)為，冠心病支架植入術(shù)后的主要中醫(yī)證候?yàn)樾难鲎枳C、痰瘀互阻證、氣虛血瘀證[17]。亦有研究認(rèn)為，支架置入術(shù)后隨著時(shí)間延長(zhǎng)，證候也有變化，如血瘀證比例降低，氣虛、陽(yáng)虛證比例增高[18]。因痰濁、瘀血為支架術(shù)后RS的最重要致病因素，所以“理氣活血化痰”要貫穿治療始終。綜上所述，冠心病支架術(shù)后RS的中醫(yī)防治，應(yīng)以“理氣活血化痰”為核心的基礎(chǔ)上，早期補(bǔ)氣活血，祛瘀通絡(luò)為主，中晚期益氣溫陽(yáng)為主。

3.1 以“通”為主，以“補(bǔ)”為本 董師認(rèn)為雖然該病基本病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”，但本虛與標(biāo)實(shí)相互影響，支架術(shù)后RS的根本在于正氣虧虛，而痰濁、瘀血是發(fā)生該病的關(guān)鍵病理產(chǎn)物。因此支架術(shù)后RS的防治以“通”為主，理氣化痰活血為大法，使氣血津液正常運(yùn)行，血脈得以疏通，通則不痛。正如梁超教授認(rèn)為，雖然支架植入術(shù)將病變血管疏通，但痰飲、瘀血導(dǎo)致RS的病因仍然存在，治療上以“溫通”之法為主[19]。此外，楊培君教授亦認(rèn)為，支架置入術(shù)后血管受損痰瘀黏附聚集，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈再次的狹窄，痰濁和瘀血是最根本的致病因素，治療上更重視氣、痰、瘀的疏通[20]。因此本病的治療要以防止痰濁、瘀血的產(chǎn)生為核心，保證氣血津液運(yùn)行暢通，治法上“理氣活血化痰”貫穿始終。董師在“理氣活血化痰”貫穿始終基礎(chǔ)上，更注重補(bǔ)養(yǎng)正氣，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！敝挥姓龤獬渥悴拍艿钟⌒扒忠u，祛邪外出，而不發(fā)病?！疤摗庇譃樵摬‘a(chǎn)生之本，早期之虛主要為胸中氣虛，中晚期以心腎陽(yáng)虛為主。在治療上補(bǔ)虛為本，早期階段調(diào)理脾胃以補(bǔ)氣，中晚期溫補(bǔ)心腎以助陽(yáng)。

3.2 自擬益氣化痰活血湯 痰濁和瘀血是導(dǎo)致該病發(fā)生的病理產(chǎn)物，故以“補(bǔ)氣活血化痰”為大法，自擬益氣化痰活血湯為基礎(chǔ)方隨證加減。具體組成如下：柴胡20 g，白芍15 g，枳殼10 g，瓜蔞20 g，薤白15 g，半夏10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，陳皮15 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，桃仁、紅花、香附、人參、白術(shù)各10 g，炙甘草6 g。該方分別以柴胡疏肝散、瓜蔞薤白半夏湯、血府逐瘀湯、二陳湯加減化裁，以達(dá)理氣活血化痰之功。化痰取瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯加減，如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之?！庇秩纭夺t(yī)方集解》言：“治一切痰飲為病……治痰通用二陳?！惫鲜V善滌痰散結(jié)，理氣寬胸，《本草思辨錄》云：“瓜蔞實(shí)之長(zhǎng)，在導(dǎo)痰濁下行，故結(jié)胸胸痹，非此不治?！敝翁诞?dāng)以溫藥和之，輔之以半夏燥濕化痰，《名醫(yī)別錄》言：“主消心腹胸中膈痰熱滿結(jié)……心下急痛堅(jiān)痞……”；薤白通陽(yáng)散結(jié)，行氣止痛，《本草綱目》載：“治胸痹刺痛，下氣散血”。痰濁的生成責(zé)之于脾，故以茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源；痰濁又易阻氣機(jī)，故治痰先治氣，氣順則痰消，以陳皮理氣健脾、燥濕化痰。瘀血取血府逐瘀湯，在《醫(yī)林改錯(cuò)》載有“有忽然胸疼，前方皆不應(yīng)，用此方一付，疼立止”，桃仁、紅花活血化瘀以止痛。理氣重在調(diào)肝，《滇南本草》：“柴胡……行肝經(jīng)逆結(jié)之氣”?！端幮再x·藥性歌括》：“香附味甘，快氣開郁，止痛”。加枳殼以寬胸行氣止痛。早期階段加黃芪、山藥等補(bǔ)氣藥，中晚期加桂枝、附子等溫陽(yáng)藥。

4 典型病例

李某，男，69歲，2019年9月突發(fā)胸悶胸痛5 h，冠狀動(dòng)脈造影顯示前降支近端完全閉塞，并于前降支近端閉塞處植入支架1枚，術(shù)后患者胸悶胸痛癥狀緩解，心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段回落，心肌酶降低，術(shù)后規(guī)律服用雙聯(lián)抗血小板藥物。2020年5月11日活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、心慌，查心電圖：V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，遂復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影示：前降支近端支架內(nèi)狹窄50%，后行球囊擴(kuò)張。患者胸悶、心慌，頭重如裹，痰多，肢體沉重，形體肥胖，納呆便溏，舌紫黯、苔黃膩，脈弦滑。辨證屬痰瘀互結(jié)證，治法：理氣清熱化痰、活血通絡(luò)。處方：柴胡20 g，白芍15 g，枳殼10 g，瓜蔞30 g，薤白15 g，半夏、黃連各10 g，膽南星6 g，竹茹15 g，梔子10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，陳皮12 g，當(dāng)歸10 g，川芎20 g，丹參、桃仁、紅花 各15 g，香附10 g，炙甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服，取200 mL早晚溫服。二診：2020年6月3日患者胸悶癥狀消失，偶有心慌，頭重減輕，痰量減少，仍有肢體沉重，納差，便溏，舌紫黯、苔白膩，脈弦滑。辨證仍為痰瘀互結(jié)之證，治法：健脾化痰、活血通絡(luò)。處方：柴胡15 g，白芍、枳殼各10 g，瓜蔞20 g，薤白15 g，半夏10 g，陳皮15 g，白術(shù)20 g，黨參 15 g，茯苓20 g，澤瀉、當(dāng)歸各10 g，川芎20 g，丹參、桃仁、紅花各 15 g，水蛭、炙甘草各6 g。30劑，每日1劑，水煎服，取200 mL早晚溫服。囑患者調(diào)情志，避風(fēng)寒，慎起居，節(jié)飲食，適運(yùn)動(dòng)。三診：2020年7月10日患者無(wú)胸悶、心慌，無(wú)頭暈頭重，痰少，肢體無(wú)沉重感覺，形體仍肥胖，身體乏力，納可，偶有便溏，舌質(zhì)黯、苔白稍膩，脈弦澀?；颊咂剿匦误w肥胖，屬痰濕體質(zhì)，舌脈象顯示仍為瘀血之象，治療上繼續(xù)針對(duì)支架內(nèi)RS的病理產(chǎn)物，仍以化痰活血通絡(luò)為主，同時(shí)由于痰瘀互結(jié)日久傷氣，故兼顧補(bǔ)氣，處方如下：瓜蔞20 g，薤白15 g，半夏10 g，陳皮15 g，白術(shù)20 g，黨參 15 g，茯苓20 g，生地黃 15 g，當(dāng)歸10 g，川芎20 g，丹參、桃仁、紅花 各15 g，水蛭 6 g，柴胡15 g，白芍、枳殼各10 g，黃芪20 g，桂枝、炙甘草各6 g。30劑，日1劑，水煎服，取200 mL早晚溫服。囑患者注意情緒、飲食方面的調(diào)節(jié)，適當(dāng)減重，改變痰濕體質(zhì)。間斷服用上方，并依據(jù)辨證加減，患者病情穩(wěn)定，未訴不適。隨訪：2021年7月8日隨訪，患者胸悶、胸痛癥狀未發(fā)，頭重如裹未再出現(xiàn)，偶有腹部痞悶，口中黏膩，大便黏滯，復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影：前降支支架內(nèi)狹窄10%，其余血管未見異常；心電圖：為正常心電圖；心肌酶在正常范圍。

按語(yǔ)：患者老年男性，平素嗜食肥甘厚味，形體肥胖，舌紫黯、苔黃膩，脈弦滑，為痰瘀互結(jié)之證，且有形病理產(chǎn)物郁而化熱，以標(biāo)實(shí)為主，故治療上以清熱化痰、活血通絡(luò)為主；有形病理產(chǎn)物易阻氣機(jī)，影響臟腑功能，輔之理氣，氣順則水飲、血液不滯，痰瘀不生。因此以瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯加減除痰濕，加膽南星、竹茹、黃連、梔子清痰熱。以桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、柴胡、枳殼取血府逐瘀湯加減化胸中血瘀，加水蛭增強(qiáng)活血通絡(luò)之功。柴胡、白芍、香附、枳殼、陳皮、川芎取柴胡疏肝散以疏肝理氣，推動(dòng)氣血津液正常運(yùn)行；黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草取四君子湯，健脾理氣，脾健則痰濕不易生。二診雖諸癥好轉(zhuǎn)，但痰瘀之證仍在，故減輕藥量，繼續(xù)服用。三診患者痰瘀互結(jié)日久，傷及正氣出現(xiàn)乏力，故加黃芪、桂枝補(bǔ)氣溫陽(yáng)。