益氣舒肝化濁法在慢性隆起糜爛性胃炎中的應(yīng)用探討

彭卓崳，岑人慈，宋雄，黃夢鈴，李桂賢*

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001)

0 引言

REG又名疣狀胃炎、痘疹樣胃炎[1]，是一種具有特征性的，特殊病理變化形態(tài)類型的胃炎，其以慢性中上腹部不適、疼痛、噯氣、泛酸、燒心等特點(diǎn)為臨床癥狀。內(nèi)鏡下存在原因不明的再發(fā)性或持續(xù)性的多發(fā)性胃糜爛。病理表現(xiàn)為變性、壞死、胃粘膜變性、變態(tài)反應(yīng)、炎癥及炎性細(xì)胞浸潤，部分病理表現(xiàn)以腸易變和易受累為特征。西醫(yī)治療REG患者依從性差，易產(chǎn)生抗生素的耐藥性和不良反應(yīng)；近年來，眾多學(xué)者研究表明，傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療REG方面有了長足的進(jìn)展[2-3]。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

REG是現(xiàn)代的病名，中醫(yī)對本病尚無系統(tǒng)、完整的記載，對本病的認(rèn)識也不統(tǒng)一。因此多根據(jù)其癥狀歸入“嘈雜、痞滿、胃脘痛”等范圍。本病的診斷是通過電子胃鏡得到，而檢查的表現(xiàn)可見胃黏膜充血、隆起糜爛，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的癰瘍表現(xiàn)相似，凡身體之損傷，內(nèi)外都可用“瘍”命名；如《素問·風(fēng)論》有言：“故使肌肉憤膜而有瘍?！奔捶灿斜憩F(xiàn)為血肉腫脹表現(xiàn)的，皆可成為“瘍”。故而對于REG，因其病位在胃，可以借鑒與外科瘡瘍類比的思想，應(yīng)用“胃瘍病”這一名稱作為REG的中醫(yī)病名。

REG的病因歷來說法頗多，至今尚未達(dá)成統(tǒng)一共識，但一般認(rèn)為引起本病不是由一因一素，亦不是一朝一夕形成，而是多種致病因素在較長時間內(nèi)的交相搏弈而成[4]。中醫(yī)病因多可分為：①飲食不節(jié)：恣食生冷，或過食厚膩油甘，耗傷中陽，遂致運(yùn)化無力，飲食難消，進(jìn)而痰濕停滯中焦，脾胃升降失司。脾升胃降，司受納、消化及輸布之功，胃病日久及脾，故致脾氣虛弱，胃膜失于濡養(yǎng)，受損日久成瘍。②情志所致：情志不得暢達(dá)，氣機(jī)停滯，傷及脾胃；或憂思傷脾，失于運(yùn)化，繼而出現(xiàn)胃脘痛、反酸噯氣等一系列的癥狀。③藥石所傷：濫用、誤用藥物，日久多傷脾胃，寒熱內(nèi)生，進(jìn)而損傷胃膜，加之膽胃酸液侵蝕，日久成瘍。④久病所致：患者素體脾胃虛弱，或產(chǎn)后、病后致虛，或勞倦過度，中氣被耗，脾胃虛弱難以運(yùn)化水濕遂成痰瘀，亦可因正氣虧虛感受外邪而成虛實(shí)夾雜之證[5]。

據(jù)統(tǒng)計，REG的證型多為瘀阻胃絡(luò)型、脾胃虛寒型、肝胃氣滯型，其中肝胃氣滯證型是REG的多發(fā)證型[6]。筆者在反復(fù)臨證中得到啟發(fā)，認(rèn)為REG的發(fā)病機(jī)制是中氣虧虛，肝郁橫逆，氣滯成瘀，濁毒凝滯于胃，最后致糜爛成瘍。朱丹溪有言：“腫瘍內(nèi)外皆壅，宜以托里表散為主…潰瘍內(nèi)外皆虛，宜以補(bǔ)接為主”。首先，中氣虧虛，運(yùn)行無力而致氣機(jī)阻滯，痞塞不通。第二，氣虛則運(yùn)化無力，水濕痰濁凝結(jié)，留胃不去，則糜爛發(fā)病，形成胃瘍。葉天士有云：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”。第三，濕痰等濁邪在胃的堆積，復(fù)加重氣機(jī)郁滯的程度；胃氣虧虛，脾運(yùn)化之力下降，脾胃同病，水濕痰濁內(nèi)生使中氣更傷。所以在證型的標(biāo)本虛實(shí)上，部分近代醫(yī)家[7-8]認(rèn)為REG見單一實(shí)證或虛證少見，虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)之證多見。

2 中醫(yī)治法

2.1 關(guān)于益氣法

古代醫(yī)家多認(rèn)為脾胃虛弱為脾胃病病變根本?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問》：“邪之所湊，其氣必虛。”《靈樞·本神》云“脾氣虛則四肢不用，五臟不安，實(shí)則腹脹經(jīng)溲不利?！崩顤|垣有云：“無虛邪，則風(fēng)雨寒不能獨(dú)傷人，必先中虛邪，然后賊邪得入矣?！币虼擞兄薪蛊⑽柑撊?，元?dú)獠蛔?，諸病從生之論?；诖耍糯麽t(yī)家亦從脾氣虛方面創(chuàng)立各方治療脾胃之病。如《傷寒論》“發(fā)汗后，腹脹滿，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”，論述脾虛氣滯腹?jié)M之證治；四君子湯治“榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱，心腹脹滿，全不思食，腸鳴腹瀉，嘔噦吐逆”；“脾胃虛弱，飲食不進(jìn)，多困少力，中滿痞噎，嘔吐泄瀉及傷寒咳噎”參苓白術(shù)散主之；《景岳全書·痞滿》亦云：“若食滯既消，脾氣受傷不能運(yùn)行而虛痞不開者，當(dāng)專扶脾氣微者，異功散，養(yǎng)中煎，甚者五福飲，溫胃飲，圣術(shù)煎?！?現(xiàn)代各醫(yī)家[9]治療方面多從瘀、從痰、從肝論治，而清代醫(yī)家柯琴有“實(shí)則陽明，虛則太陰”之論，筆者也認(rèn)為從虛論治在本病中能起到較大作用。因本病多因脾胃虛弱，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，橫逆犯胃，氣郁日久，血行瘀滯內(nèi)停，淤滯日久，胃膜糜爛成瘍。同時脾虛通過對胃黏膜屏障功能、防御機(jī)制均有影響，其體現(xiàn)在各種微觀指標(biāo)，如血清和胃黏膜組織HIF-1α，VEGF，PTEN表達(dá)水平的變化，進(jìn)而導(dǎo)致胃黏膜各項功能的下降，防御體系的損壞[10]。故董麗麗等[11]以痛瀉要方加減治療胃瘍病，在臨床上取得看了較好的療效。

2.2 關(guān)于疏肝法

脾胃居于中焦，主樞紐之升降，脾胃的升降功能失衡意味著其他臟腑的陰陽升降隨之失衡。此謂“少陽為樞”。肝與脾胃關(guān)系密切，肝的疏泄作用為脾胃之運(yùn)化提供動力?！端貑枴の迮K生成篇》云：“土得木而達(dá)之”。《血證論》曰:“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。同時肝又與脾胃共同參與人體全身氣機(jī)的運(yùn)行、輸布。而一旦肝的疏泄作用出現(xiàn)障礙，過盛則乘脾，不及則脾氣難升，運(yùn)化失司?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出:“人多謂肝木過盛可以克傷脾土，即不能飲食。不知肝木過弱不能疏通脾土，亦不能消食”。而本病病程日久纏綿，久病致脾胃兩虛，一方面脾虛肝氣乘之，另一方面脾胃運(yùn)化水谷精華能力不足，肝失濡養(yǎng)，難以疏泄氣機(jī)，進(jìn)一步加重了脾胃的負(fù)擔(dān)，所謂“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉”。肝氣郁結(jié)，脾胃虛弱更致痰濁水濕等病理產(chǎn)物瘀阻于胃膜，難以疏布，日久血肉腫脹、糜爛形成本病。

臨床上REG患者因病程纏綿，皆有程度不一的憂思焦慮、急躁易怒等情志表現(xiàn)，與肝郁不暢有關(guān)。故《洞天奧旨》中言：“內(nèi)傷者，傷于喜、怒、憂、思、驚、恐、悲之七情也。一有所傷，則臟腑之氣血不從，逆于肉理，變生癰腫矣。”現(xiàn)代醫(yī)家[12-14]多有此共識，在胃瘍病治療上，多以疏肝法治療，并取得了明確的療效。如吳文堯教授[15]常以疏肝健脾為法，予柴胡疏肝散加減治療胃瘍病，取得了較好的效果。

2.3 關(guān)于化濁法

臨床上REG病程日久，乃致脾氣日弱，而《赤水玄珠》云：“清濁相混，隧道壅塞，濕郁為熱，熱又生濕，濕熱相生。”脾虛不運(yùn)，水谷難消，久則清濁相混，濁邪壅阻，進(jìn)一步產(chǎn)生痰濕等的病理產(chǎn)物，另一方面脾氣不運(yùn)，肝失條達(dá)，升降失常，津血運(yùn)行不暢，久郁化熱，煉液為痰，灼血為瘀，痰瘀相結(jié)，變生濁邪。而濁為陰邪，易阻滯中焦，中劫胃液，氣機(jī)痞塞，中焦轉(zhuǎn)運(yùn)失司，濁邪難化，蘊(yùn)結(jié)于胃膜，日久成瘍。全國名老中醫(yī)李佃貴[16]以“濁毒”立論，認(rèn)為脾胃病多由“濁毒“致病，既是病因又為病理產(chǎn)物，認(rèn)為治療上應(yīng)以化濁解毒為法。特別是在胃瘍病方面，提出“散六濁”治法，即從“氣、血、痰、火、濕、食”六濁為出發(fā)點(diǎn)，辨證施治，臨證療效顯著[17]。莊鴻莉、屈武[18-19]均通過運(yùn)用益氣化濁和胃方與單純西藥對比治療REG，對比得出中藥治療的臨床總有效率比單純西藥治療患者高。

3 中醫(yī)治則方藥

上文所論三法在REG中非單獨(dú)運(yùn)用，概因REG的發(fā)病機(jī)制是脾胃虛弱，肝失條達(dá)疏泄，氣機(jī)郁滯不暢，進(jìn)而犯胃，肝胃受損，更致氣郁，日久血行瘀滯，濁邪內(nèi)停，釀生成瘍。其根本為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)之證。筆者認(rèn)為臨床治療REG，需以益脾氣，疏肝氣，化濁邪為基本治則，既補(bǔ)益脾氣，開生化之源；又調(diào)中州氣機(jī)升降，化濕、痰、飲、瘀等濁邪，達(dá)到治病之效。

筆者所選用旋復(fù)代赭湯加減治療REG，源自《傷寒論》，原文有載“心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！贝藶橹翁撈λO(shè)，原方由旋覆花、代赭石、半夏、人參、大棗、生姜、甘草組成，現(xiàn)加用全瓜蔞、郁金、白及等藥組成。方中旋覆花性微溫，味苦、辛、咸，歸肺經(jīng)、胃經(jīng)，有降氣、消痰之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言其：“主結(jié)氣，脅下滿，驚悸。除水，去五臟間寒熱，補(bǔ)中，下氣?！贝魇δ芷礁螡撽?、重鎮(zhèn)降逆，二者合用，使降逆之力倍增；人參補(bǔ)中益氣，臨床多以黨參代替；大棗、生姜同用，既調(diào)和營衛(wèi)，又可健脾養(yǎng)胃化痰；甘草溫益中氣；全瓜蔞寬胸散結(jié)，更有“舒肝郁，潤肝燥，平肝逆，緩肝急之功。”；半夏燥濕化痰，降逆消痞；郁金行氣破瘀疏肝；白及祛瘀生肌。諸藥合用，標(biāo)本同治，消補(bǔ)兼施，共成益氣和胃、疏肝健脾、降逆化濁之劑，使脾虛得健，氣郁得暢，濁邪得除，使造成胃瘍的內(nèi)在之肝郁脾虛和外在之濁邪困阻兩大因素得以解決。劉洪[20]以旋覆代赭湯降氣之胃虛氣逆、升降失和治療臨床各癥，尤其是脾胃病方面，取得較好療效。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，錢某，女，50歲，2019年8月求治于我院門診，該患者平素易怒，作息飲食不規(guī)律，反復(fù)胃脘部脹痛不適2年余，每因情緒波動或進(jìn)食生冷而誘發(fā)加重，噯氣反酸，納寐欠佳，時有困倦乏力，大便溏爛，日2～3次。舌淡有齒痕，苔薄黃，脈弦細(xì)。胃鏡檢查示：慢性胃炎伴隆起糜爛；Hp檢查：陰性；大便常規(guī)未見異常。西醫(yī)診斷：隆起糜爛性胃炎，中醫(yī)診斷：胃瘍病 (脾虛肝郁濁實(shí))，中醫(yī)方藥：加味旋代湯(旋覆花15g、代赭石30g、大棗10g、生姜10g、法半夏9g、黨參15g、甘草10g、全瓜蔞10g、郁金10g、白及15g等。要求患者保持作息正常，飲食規(guī)律，適當(dāng)活動，避免吸煙和飲酒，勿食用刺激性強(qiáng)的食物如濃茶、咖啡、辣椒、碳酸類飲品等。用藥后以原方稍作加減，3個月復(fù)查胃鏡提示慢性淺表性胃竇炎。繼服2月，治療后以上癥狀基本消除。

按：患者平素飲食不節(jié)，久而損傷中焦脾胃，脾氣虛弱，氣機(jī)郁滯，橫逆犯胃，血行凝滯，則可導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，故胃脘部脹痛；患者情緒暴躁，氣機(jī)不暢，肝氣橫逆難舒，更添脾臟負(fù)擔(dān)；脾虛日久蘊(yùn)生濁邪，濁邪內(nèi)蘊(yùn)中焦，致使胃失和降，可見噯氣、反酸；胃不和則臥不安，故可見寐欠佳。肝氣郁結(jié)，脾胃虛弱，濁邪蘊(yùn)結(jié)于胃，日久成瘍，故胃鏡可見胃粘膜充血糜爛。四診合參，筆者辨病機(jī)為脾虛肝郁濁實(shí)，故以益氣健脾，化濁疏肝為法，方予加味旋代湯治療。療效頗著，回訪未見復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語

REG是作為一種的特殊類型的慢性胃炎，病程較長，治療進(jìn)程緩慢，中醫(yī)中藥治療REG具有療效顯著、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，已受到眾多學(xué)者及患者的肯定，但臨床上對于REG的治療多以西醫(yī)治療為主。且筆者經(jīng)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，無論是單純中醫(yī)還是單純西醫(yī)治療，對慢性隆起性糜爛性胃炎的病灶很難完全消除。對檢查明確的REG應(yīng)配合胃鏡下治療，加以中藥內(nèi)服以益氣疏肝化濁之加味旋代湯，有著積極的意義。但需留意的是，臨床運(yùn)用時需靈活運(yùn)用辨證證論治，通過臨床癥狀、內(nèi)鏡檢查等結(jié)果斟酌加減，勿補(bǔ)益太甚而使?jié)嵝半y去。