于濤治療多系統(tǒng)萎縮運動障礙經(jīng)驗

朱婷，王琳,于濤

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300380）

1 多系統(tǒng)萎縮介紹

多系統(tǒng)萎縮（Multiple System Atrophy,MSA）是一組神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床表現(xiàn)為不同程度的自主神經(jīng)功能障礙，帕金森綜合征及小腦共濟失調(diào)，分為MSA-P型及MSA-C型[1]。該病最常見的運動障礙為運動遲緩、步態(tài)不穩(wěn)、靜止性震顫，其中步態(tài)障礙和行動能力下降是它的致殘癥狀，多由肌張力障礙引起，它不僅會降低運動的靈活性，增加跌倒的可能，并可產(chǎn)生不適和疼痛，從而增加整體功能殘疾[1-3]。目前西醫(yī)治療多以對癥治療、神經(jīng)保護及物理輔助治療為主，臨床療效欠佳，患者病情難以得到有效控制[4]。針灸作為一種行之有效的治療方法，Yi Yang等[5]研究證實了針刺可誘導(dǎo)源自對側(cè)初級運動皮層的運動傳導(dǎo)通路動作電位發(fā)生顯著變化，即可引起皮質(zhì)運動神經(jīng)元興奮性的改變，從而達到治療患者運動功能障礙的目的。在臨床治療中，于濤主任采用中醫(yī)針刺的方法治療患者的運動功能障礙，取得了較好的療效，現(xiàn)將他的經(jīng)驗總結(jié)如下。

2 病因病機

多系統(tǒng)萎縮屬于中醫(yī)里的“喑痱”“痿證”“痙證”“骨搖”。多于中老年發(fā)病，病位在腦，常累及經(jīng)筋，致使經(jīng)筋攣縮或弛縱不收，病因多責(zé)之痰、瘀、虛，其中虛又包括陰血虧虛和腎精虧虛。其中該病引起的運動功能障礙主要由四肢內(nèi)外側(cè)經(jīng)筋拘急所致，《靈樞·經(jīng)筋》曰：陽急則反折，陰急則俛不伸。

3 辨證施治

3.1 腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)

多系統(tǒng)萎縮在磁共振中多顯示為殼核、中腦、小腦中腳萎縮[1]?！鹅`樞·經(jīng)脈》載：人始生，先成精，精成而腦髓生，所以腎精充盛則腦髓充盈，腎精虧虛則髓海不足。本病多在中年之后起病，《千金翼方》云：人五十以上陽氣日衰……忘前失后，興居怠惰，計授皆不稱心。這時腎氣漸衰，腎精不足，對機體生長發(fā)育的促進和維持能力減弱，腎精不足則腦髓失養(yǎng)而致萎縮，《靈樞·海論》：髓海有余，則輕勁多力……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)、耳鳴、脛痠、眩冒、目無所見，懈怠安臥。所以患者多表現(xiàn)為認知功能下降，行動遲緩，小便不利，陽痿等。于主任認為髓為奇恒之腑，對精氣藏而不瀉，以腎精為滋養(yǎng)之源，腎精虧虛，則臟腑氣血衰弱，髓失濡養(yǎng)而發(fā)病。所以腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)為多系統(tǒng)萎縮的基本病機，補腎填髓應(yīng)貫穿整個治療過程。

針刺常取百會、四神聰、印堂、枕三針（天柱、風(fēng)池、完骨）等頭項部腧穴，一是源于針刺的近部選穴原則，百會、四神聰、枕三針等穴均位于頭項部，針刺以上腧穴可以調(diào)整局部氣血、陰陽，使之平衡，氣血通暢則腦髓得養(yǎng)，《靈樞·海論》：腦為髓之海，其輸上在于蓋，下在風(fēng)府。其中“蓋”指巔頂部的百會穴，所以針刺百會具有補益腦髓的功效；二是分經(jīng)主治原則，《經(jīng)絡(luò)考》云：臟腑陰陽各有其經(jīng)……明其部以定經(jīng)，循其流以尋源，舍此而欲知病之所在，猶適燕而南行，豈不逾勞而逾遠哉。指出針刺前應(yīng)先進行經(jīng)絡(luò)辨證，循經(jīng)取穴才能達到治療目的。以上穴位多屬督脈，督脈貫脊屬腎，上入于腦，為陽脈之海，督脈之海空虛則不能上榮于腦，以致髓海不足，所以臨床多取督脈穴位補益腦腎。三是實驗針灸理論，有研究[6]表明針刺百會、四神聰對腦缺血再灌注模型大鼠具有腦保護作用，鄧偉哲等[7]實驗證實了深刺風(fēng)池穴可改善腦部血管機能，促進血液循環(huán)。取腎經(jīng)涌泉穴，髓會懸鐘穴補益骨髓，強健骨骼。涌泉為腎經(jīng)井穴，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》：脈氣所起為根，所歸為結(jié)。涌泉為腎經(jīng)經(jīng)氣所起之處，所以針刺此穴可以調(diào)節(jié)腎氣，補益腎精。腎主骨，生髓，懸鐘為髓會，具有補腎益髓的功效。

3.2 痰瘀阻滯，氣血運行不暢

半百之后人體陽氣漸弱、脾胃運化漸衰，陽氣生成及溫煦氣化功能衰減，津液轉(zhuǎn)輸不利，漸凝聚為痰，“百病皆由痰作祟”，痰為有形之邪，易阻礙氣機，使臟腑失和，血行不暢，而成瘀血，終致肌肉筋脈失養(yǎng)?；颊叨啾憩F(xiàn)為喉間痰鳴，色白量多，舌質(zhì)多淡胖，苔多厚膩。針對痰、瘀之邪，于主任認為痰、瘀既為病理產(chǎn)物，又可作為彼此病因，周而復(fù)始，相互促進，形成惡性循環(huán)，治療時應(yīng)治痰、治瘀同時進行，方能一勞永逸，故總結(jié)出以下幾點:一是截痰之源。脾為生痰之源，從根本上解決痰邪就要健脾和胃，使脾為胃行其津液的功能得以正常發(fā)揮，脾氣散精，津液輸布正常則生痰無源，治療上取豐隆、足三里、陰陵泉運濕健脾化痰，改善脾胃運化功能?！队颀埜琛罚禾刀嘁讼蜇S隆瀉。豐隆為胃經(jīng)絡(luò)穴，胃經(jīng)濁氣在此沉降，所以臨床常瀉豐隆來健脾化痰。足三里為胃經(jīng)的合穴，胃腑下合穴,臨床常用的保健穴，根據(jù)“合治內(nèi)腑”的治療原則，它具有燥化脾濕，生發(fā)胃氣的作用，鄧婷月[8]等研究證實了電針刺激足三里穴可以調(diào)控小腸黏膜組織中PepT1表達，從而增強小腸的轉(zhuǎn)化功能，實現(xiàn)針刺足三里補益脾氣，促進水谷運化吸收的功效?！栋侔Y賦》：陰陵、水分，去水腫之臍盈。說明陰陵泉具有健脾化濕的功效，以上三穴合用共奏化痰之功。二是消已生之痰?！端貑枴そ?jīng)脈別論》：飲入于胃……上歸于肺，通調(diào)水道，下屬膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。肺主一身之氣，可通過肺氣的宣發(fā)肅降來通調(diào)水道，對水液的輸布起著重要作用。多系統(tǒng)萎縮患者多不良于行，長期臥床致肺部功能下降，肺氣不足，難以將津液通過“朝百脈”的方式傳輸至全身各處，而使其凝聚為痰，內(nèi)停于肺，正應(yīng)肺為貯痰之器一說。痰為實邪，阻礙肺氣的宣發(fā)肅降，進一步影響患者的津液代謝，形成惡性循環(huán)。痰液積聚，患者常出現(xiàn)喉中痰鳴，咯吐痰涎等癥狀，臨床上常通過針刺及中藥化痰藥物的應(yīng)用來改善癥狀，平時還應(yīng)囑患者多坐、多站，勤翻身拍背，必要時當行吸痰護理。三為理氣祛痰、瘀。祛除痰、瘀之邪都應(yīng)使氣機通達，氣順則痰、瘀自消，《醫(yī)學(xué)正傳·氣血》曰：血非氣不運。氣行則血行，故治療時取四關(guān)穴（合谷及太沖）進行針刺，《素問·五運行大論》：上者右行，下者左行。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，屬陽，其氣宜降，太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，屬陰，其氣宜升，左升右降，二穴合用可調(diào)暢全身氣機，又《素問·痿論》云：各補其滎而通其俞，調(diào)其虛實，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時受月，則病已矣。其中肝經(jīng)輸穴為太沖，針刺太沖穴可通行肝經(jīng)的經(jīng)氣，故針刺上二穴可使氣血運行通暢，痰、瘀之邪易消。

3.3 陰血虧虛，肌肉筋脈失養(yǎng)

《景岳全書·痙證》云：愚謂痙之為病，強直反張病也……其病在血液，血液枯燥，所以筋攣。于主任認為經(jīng)筋有病，多與陰血虧虛有關(guān)，《難經(jīng)·二十二難》：血主濡之。經(jīng)筋失去陰血濡養(yǎng)則易發(fā)為拘攣。陰血虧虛可由兩個途徑導(dǎo)致:一是先天陰液虧少，即體質(zhì)為陰虛質(zhì),《格致余論》：肥人濕多，瘦人火多。這種體質(zhì)的人多體型偏瘦，平日表現(xiàn)為心煩氣躁、潮熱盜汗、能冬不能夏等，發(fā)病易同氣相求而從陽化熱，耗傷陰血，從而使陰血愈加虧虛，對于這種類型的患者，于主任主張滋陰降火，取涌泉引火歸元，太溪、三陰交滋養(yǎng)陰液，曲池清熱降火。腎經(jīng)五行屬水，《靈樞·本輸》：腎出于涌泉，涌泉者足心也。涌泉為腎經(jīng)經(jīng)氣所出之處，針其可滋陰益腎?！栋僮C賦》：發(fā)熱仗少沖、曲池之津。曲池為陽明經(jīng)穴，陽明為兩陽合明，陽氣至盛，瀉曲池有清熱瀉火之功。二是后天陰血虧虛。如生成不足者，《靈樞·決氣》篇:中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。中焦脾胃虛弱者納運失職，故陰血無以生。再如陰血耗傷太過者，久視傷血，久病亦耗傷氣血，久勞或久病后都會致陰血虧虛。對于這種證型的患者于主任主張健運脾胃，益氣養(yǎng)血，取六腑下合穴足三里、胃之募穴中脘來調(diào)理脾胃，取膻中、中脘、氣海來調(diào)節(jié)三焦氣機，通暢氣血運行道路。其中膻中為“上氣?！保缎嗅樦敢琛罚夯蜥槡?，膻中一穴分明記。指出膻中可調(diào)氣寬胸，暢達全身氣機?！夺樉馁Y生經(jīng)》：氣海者，蓋人之元氣所生也。氣?？缮l(fā)陽氣，推動臟腑器官的運轉(zhuǎn)，為陰血的生成提供保障。陰血虧虛易致肝風(fēng)內(nèi)動，可出現(xiàn)靜止性震顫，取陽陵泉、太沖穴以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。多系統(tǒng)萎縮日久者，活動不利，氣血運行不暢，臟腑功能活動減弱，常出現(xiàn)精神不振，倦怠乏力等癥，所以久病者更應(yīng)重視調(diào)養(yǎng)脾胃功能，胃受納腐熟水谷，脾運化水谷，納運相和則氣血自生。針刺時選取下肢足陽明經(jīng)排刺，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，該刺法既取健脾和胃之意，又秉持了針刺“腧穴所在，主治所在”原則，進一步改善了患者的運動功能障礙。

4 病案舉例

患者，男，57歲，主因“四肢強直無力4年余”于2019年1月28日就診，現(xiàn)病史：患者四年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢強直無力癥狀，經(jīng)西醫(yī)對癥治療病情控制不理想，表現(xiàn)為四肢強直無力加重、吞咽困難。刻診癥見：神情，精神可，四肢強直無力，行走困難，無四肢靜止性震顫，面部表情減少，吞咽困難，咳痰，色白量多，言語欠流利，語聲低微，保留胃管，飲食水自胃管注入，小便不利，自尿管排出，大便困難，舌暗，苔白膩，脈沉細。查體：四肢肌力均為4級，肌張力增高，被動活動時在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可活動，共濟協(xié)調(diào)，病理反射未引出，臥位血壓：120/90mmHg，立位血壓：90/60mmHg，改良Ashworth分期2級，Barthel指數(shù)0分，重度依賴，患者不能獨立坐，UMSARS評分：84分，其中UMSARS-Ⅱ（運動檢查評分）：38分，洼田飲水試驗：5級。入院后查顱腦MRI示：腦萎縮（不除外橄欖核-腦橋-小腦變性），根據(jù)患者癥狀、體征及顱腦MRI特異性改變。西醫(yī)診斷：帕金森疊加綜合征 多系統(tǒng)萎縮，中醫(yī)診斷：痙證（腎精虧虛兼痰瘀阻絡(luò)證），治則：補腎益精，祛瘀化痰，通絡(luò)止痙。

治療方案如下：（1）西醫(yī)治療：患者就診前已服用普拉克索、卡左雙多巴、苯海索等，治療期間加服化痰藥物；（2）針刺治療：主穴：以補腎益髓為主，取百會、四神聰、印堂、枕三針（天柱、風(fēng)池、完骨）、涌泉、懸鐘。百會、四神聰平刺10-15mm；枕三針直刺20mm，行小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補法。配穴：以四肢部腧穴為主：取患側(cè)青靈、臂中、委中、三陰交、照海及陽明經(jīng)排刺。青靈直刺15-20mm，得氣后行提插手法，強刺激數(shù)次，以針感下傳，針側(cè)肢體抽動一次為度；臂中直刺15-20mm，得氣后行提插手法，強刺激數(shù)次,以針側(cè)前臂旋前或拇指內(nèi)收為度；三陰交直刺20mm,得氣后行提插補法，照海向下平刺15mm，得氣后行提插瀉法,上兩穴均以下肢抽動1次為度；申脈直刺20mm。辨證選穴：調(diào)氣組：合谷、太沖、膻中、中脘、氣海、陽陵泉；健脾化痰組：足三里、豐隆、陰陵泉；活血化瘀組：血海、合谷、曲池。對癥選穴：改善二便組：天樞、水道、中極；改善吞咽組：廉泉、旁廉泉、翳風(fēng)、金津、玉液及咽后壁點刺。廉泉及旁廉泉向舌根部斜刺20mm,翳風(fēng)直刺20mm，均行平補平瀉,使針感傳至咽喉部；膻中、中脘、氣海得氣后行捻轉(zhuǎn)補法。余穴均行常規(guī)刺法，平補平瀉，每日一次，留針30min，中間捻轉(zhuǎn)行針一次，皆平補平瀉，14日為1療程。

1個療程后，患者可在家人攙扶下站立，肢體仍乏力，關(guān)節(jié)屈曲不利。增加關(guān)元、膝眼、梁丘、血海以益氣解痙通絡(luò)。

1個半療程后，患者可在家人看護下獨自行走一百米，四肢力量增強，關(guān)節(jié)可自主屈伸。評價:改良Ashworth分期1+級，被動活動肢體在ROM后1/2有輕微阻力，日常生活完全依賴，Barthel指數(shù)5分，患者坐位平衡2級。

4個療程后，患者能獨立行走數(shù)百米，飲食水可由口入，偶有嗆咳，故予拔胃管。評價：改良Ashworth分期1+級，被動活動肢體在ROM后1/2有輕微阻力，日常生活完全依賴，Barthel指數(shù)10分，患者坐位平衡3級，UMSARS評分：73分，其中UMSARS-Ⅱ（運動檢查評分）：33分，洼田飲水試驗2級。出院半年后隨訪，患者病情控制尚可，無明顯進展，平日于當?shù)蒯t(yī)院行功能康復(fù)鍛煉。

按：患者表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能障礙（體位性低血壓、尿潴留等）及帕金森癥狀（肌強直、運動遲緩等），顱腦MRI呈現(xiàn)特征性的“十字征”改變，根據(jù)2017年《多系統(tǒng)萎縮診斷標準中國專家共識》[9]的診斷標準，該患者可診斷為很可能的MSA-P?；颊哂?0余歲起病，屬多系統(tǒng)萎縮好發(fā)年齡，時天癸竭，腎臟衰，腎精虧虛，陽氣衰減，脾胃運化功能減弱，痰濁自生，阻滯氣血而致血脈瘀阻，臟腑氣血衰弱，體質(zhì)偏衰，平素久勞又耗傷陰血，致筋脈失養(yǎng)而成拘攣，故臨床診斷為痙證（腎精虧虛兼痰瘀阻絡(luò)證）。

患者四肢強直，概因內(nèi)外側(cè)肌肉陰陽失衡，據(jù)《難經(jīng)》云：陽蹺為病，陰緩而陽急，陰蹺為病，陽緩而陰急。章馬蘭等[10]實驗證明了針刺陰陽經(jīng)可在一定程度上改善患者的下肢肌張力及痙攣狀態(tài)，故于主任常選取陰陽蹺脈起始穴申脈、照海以從陰引陽，從陽引陰，使陰陽平衡，從而降低患者的肌張力?！端貑枴らL刺節(jié)論篇》載：病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹。刺筋上為故，刺分肉間，不可中骨也，病起筋炅病已止。在臨床上于主任常根據(jù)“近部取穴”原則選取肌肉起止部位的穴位進行針刺，如腓骨長短肌上的陽陵泉，脛骨后肌與拇長屈肌上的三陰交，半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭上的陰陵泉等，以減輕經(jīng)筋拘攣，降低下肢內(nèi)外側(cè)肌肉的肌張力。進行陽明經(jīng)排刺時若患者下肢抽搐明顯，可先出針，于該經(jīng)外側(cè)1寸處進行排刺，直接刺激腓骨長短肌，減少下肢抽搐?；颊弑孀C為腎精虧虛兼痰瘀阻絡(luò)證。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，患者得病日久，常年臥床，加之吞咽困難，致肺脾胃皆虛，表現(xiàn)為咳嗽咳痰，喉間痰鳴。取調(diào)氣健脾化痰組穴（足三里、豐隆、陰陵泉、膻中、中脘、氣海），標本同治，改善患者肺脾功能，減少痰液形成。久病及腎，腎陽虛衰，氣化蒸騰作用降低，《素問·水熱穴論》云：腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，故患者小便潴留；腎精虧虛，生髓不足，故認知功能下降。于主任取百會、四神聰、印堂、枕三針、涌泉、懸鐘等穴以益腎填髓，取水道、中極以通暢小便，上兩穴下即為膀胱，全人夫等[11]研究證實，針刺水道、秩邊可調(diào)整逼尿肌-括約肌紊亂，從而刺激排尿反射恢復(fù)正常。

多系統(tǒng)萎縮具有慢性、進展性等特點，針刺配合對應(yīng)功能康復(fù)鍛煉，可有效控制病情進展，提高患者生活質(zhì)量，該方法可為臨床上治療多系統(tǒng)萎縮提供借鑒。