維持性血液透析患者的營養(yǎng)研究進(jìn)展

殷玉棉 楊雅茗 雷敏 盧艷華

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是針對發(fā)生急慢性腎功能衰竭患者而采取的一種腎臟替代治療。MHD可以有效控制腎病發(fā)展，防止腎病惡化，改善患者整體健康狀況，但在此期間，容易導(dǎo)致患者營養(yǎng)素流失，分解代謝增加。營養(yǎng)狀況已被指出是MHD患者的重要預(yù)后因素[1]。研究發(fā)現(xiàn)，在MHD患者中，23%～73%的患者患有營養(yǎng)不良[2]。營養(yǎng)不良不僅可以導(dǎo)致MHD患者發(fā)生貧血、免疫功能低下、透析耐受性差、頻發(fā)感染及并發(fā)心腦血管疾病，而且直接影響患者的生存質(zhì)量及生存率[3]。尤其在MHD患者中，蛋白質(zhì)-能量消耗綜合征(PEW)很常見，與該患者的發(fā)病率和病死率增加有關(guān)[4]，并與炎性反應(yīng)、動脈粥樣硬化以及繼發(fā)性甲狀旁腺功能密切相關(guān)[5]。Terroba Larumbe等[6]通過對MHD患者隨訪后發(fā)現(xiàn)，未進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)的非PEW患者上臂中部肌圍和體重指數(shù)(BMI)顯著降低。Marsen等[7]通過對MHD患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)咨詢、口服補充劑、傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)三者有機結(jié)合對改善PEW效果顯著。故針對MHD患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)對其生存質(zhì)量有著重要的意義。近年來，針對MHD患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)的研究已經(jīng)受到國內(nèi)外學(xué)者的高度關(guān)注，近年來有學(xué)者提出MHD患者的飲食原則是：高能量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高鈣低磷、低鹽低鉀、控制水分?jǐn)z入，補充適當(dāng)?shù)乃苄跃S生素[8]。但在臨床實踐中，急需建立MHD的營養(yǎng)管理流程，因此，需要首先建立完善的營養(yǎng)評估，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題，再進(jìn)一步分析營養(yǎng)不良的原因，再進(jìn)行有針對性的營養(yǎng)治療，鑒于此，本文就最近幾年MHD的營養(yǎng)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 營養(yǎng)評估方法

MHD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，其中PEW最為常見，是患者死亡發(fā)生的獨立危險因素，其評估方法有以下幾種：

1.1 單因素評估

1.1.1 體重與BMI：國際腎營養(yǎng)與代謝學(xué)會(ISRNM)表示，如果MHD患者的BMI<22 kg/m2,并且在3個月內(nèi)體重下降超過5%或在6個月內(nèi)體重下降超過1%，可診斷為體重下降。

1.1.2 生化指標(biāo)：白蛋白、前白蛋白等。如血清白蛋白檢測水平<38 g/L，則評估為營養(yǎng)狀態(tài)較差[8]。

1.1.3 人體測量學(xué)指標(biāo)：肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍、握力、上臂肌圍等，可在一定程度上反映患者的肌肉及脂肪狀況。目前，臨床上也多采用雙能X線吸收測定法(DXA)以及生物電阻抗分析法(BIA)測定，但多頻生物電阻抗分析法(MF-BIA)在測量MHD患者的身體成分方面比DXA更精確。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，人體測量最終結(jié)果與蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良發(fā)生的相關(guān)性較低，也容易受到其他因素的影響[9]，因此，在臨床上使用效果與價值也較低。

1.1.4 食欲程度：食欲程度主要采用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行綜合評價，可為MHD患者厭食的早期預(yù)防提供參考價值。

1.2 多因素評估

1.2.1 ISRNM診斷標(biāo)準(zhǔn)：①透析后患者的檢測指標(biāo)中，血清白蛋白<3.8 g/dl、前白蛋白<30 mg/dl、膽固醇檢測水平<2.59 mmol/L；②患者的體重在3個月內(nèi)下降超過5%、在6個月內(nèi)下降超過10%、BMI<18.5 kg/m2；③肌肉重量在3個月內(nèi)下降>5%或6個月內(nèi)下降>10%；④SSI蛋白質(zhì)與能量的攝入量<0.8 kg·kg-1·d-1與25 kcal·kg-1·d-1，并且時間持續(xù)>2個月。如若上述4項標(biāo)準(zhǔn)中，同時滿足3項，則可診斷為PEW。

1.2.2 SGA評分：主要包括病史部分：體重改變、飲食攝入變化、胃腸道癥狀(惡心、嘔吐、腹瀉等)、活動能力、疾病和相關(guān)營養(yǎng)需求；體檢部分：皮下脂肪丟失、肌肉消耗、水腫、腹水。MHD患者的營養(yǎng)狀況可根據(jù)病史和體檢結(jié)果分為：良好(A級)；中等或疑為營養(yǎng)不良(B級)；嚴(yán)重營養(yǎng)不良(C級)。

1.2.3 MIS評分：主要由終末透析干體重變化(過去的3～6個月)、飲食狀況、胃腸道狀況、功能狀況(營養(yǎng)相關(guān)功能障礙)、合并癥(包括透析年數(shù))、皮下脂肪減少、肌肉消耗、身體質(zhì)量指數(shù)、總鐵結(jié)合力和血清白蛋白共10個項目，每個項目分為0分、1分、2分、3分，總評價分值為30分。得分在0～7內(nèi)判定為其營養(yǎng)處于正常水平，得分≥8分則被認(rèn)定為PEW。一項前瞻性研究中，MIS被發(fā)現(xiàn)是一個綜合評分系統(tǒng)，與MHD患者的預(yù)期住院和病死率以及營養(yǎng)、炎癥和貧血的測量顯著相關(guān)，并且優(yōu)于傳統(tǒng)的SGA和單個實驗室的數(shù)值[10]。MIS臨界值可獨立預(yù)測MHD患者的死亡率[11]。對于MHD患者，至少在開始透析的前90 d內(nèi)，應(yīng)由專業(yè)營養(yǎng)師進(jìn)行全面的營養(yǎng)評估(包括食欲狀況、飲食記錄，體重、體重指數(shù)，生化指標(biāo))。

1.2.4 全球主觀評估(SGA)+白蛋白和臂中肌圍(MAMC)+白蛋白的組合：SGA評估病史及體檢部分，在此基礎(chǔ)上結(jié)合白蛋白<3.8 g/dl、臂中肌圍(MAMC)

1.2.5 GNRI(老年人營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù))： GNRI是專門為老年人開發(fā)的營養(yǎng)公式，被開發(fā)為一種綜合評估老年患者營養(yǎng)的篩查方法[13]。用于識別和預(yù)測營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，尤其可以多用在患有癡呆癥、失語癥或失用癥的老年MHD患者中。①計算公式為：GNRI=[1.489×[白蛋白(g/L)]+[41.7×(體重/理想體重)][14]。②理想體重如下:男性：身高(cm)-100-[(身高-150)/4]；女性：身高(cm)-100-[(身高-150)/2.5]。③判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：GNRI<82：發(fā)生營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險高；GNRI 82～92：發(fā)生營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險一般GNRI 93～98：發(fā)生營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險較低GNRI>98：無發(fā)生營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險。

2 營養(yǎng)不良原因

主要分為：(1)透析相關(guān)因素[15]：如氧化應(yīng)激反應(yīng)、透析膜生物不相容性、透析液污染導(dǎo)致的炎性反應(yīng)等相關(guān)因素易導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生惡性循環(huán)。(2)其他因素[15]：如藥物導(dǎo)致的胃腸道不適，腹脹、食欲減退、惡心等副作用；激素失調(diào)，如胰島素抵抗、甲狀旁腺激素水平(PTH)增加、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平降低等，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪的代謝紊亂，導(dǎo)致負(fù)氮平衡；血漿以及肌肉的氨基酸譜表現(xiàn)異常，如合并維生素 B6缺乏，使支鏈氨基酸如異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸等濃度下降；免疫力降低；導(dǎo)致各種感染頻發(fā)而降低食欲，機體分解代謝增加，使?fàn)I養(yǎng)狀況惡化；血清瘦素(leptin,LP)水平常明顯高于正常人。

因此，充分的透析治療是改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的必要條件，對營養(yǎng)不良的改善至關(guān)重要。充分透析有助于減少胃腸道不適癥狀的發(fā)生，改善胰島素抵抗以及糾正酸中毒，減少蛋白質(zhì)分解代謝。建議血液透析劑量至少應(yīng)達(dá)到 KT/V>1.2，PCR>1.1 g·kg-1·d-1。提高血液透析劑量，表示在規(guī)定范圍內(nèi)增加 KT/V，PCR 升高明顯，營養(yǎng)狀態(tài)改善，病死率下降。 并且使用生物相容性較好的透析膜，能夠使蛋白分解降低，食欲不佳改善。

3 營養(yǎng)治療

3.1 保證充足能量 美國腎臟病與透析患者生存指南(KDOQI)[16]指出，每天30～35 kcal/kg的能量攝入有助于維持氮平衡和營養(yǎng)狀況[17]。因此，可推薦<60歲的MHD患者，每日能量攝入量為 35 kcal/kg；≥60歲的MHD患者，每日能量攝入量為30～35 kcal/kg。此外，整體能量處方中要考慮年齡、性別、體重以及一些其他因素，如健康狀況、甲狀旁腺機能亢進(jìn)癥、高血糖和慢性炎癥對MHD患者帶來的影響。對消瘦患者每日能量的限制相對寬松，對肥胖者每日能量的限制相對嚴(yán)格。研究表明，能量攝入若低于這一范圍將可能影響到蛋白質(zhì)的利用[2]，可適當(dāng)多攝入一些粉絲、粉皮，淀粉等(蛋白質(zhì)含量相對較低)，既可以補充能量，又不會加重腎臟負(fù)擔(dān)。綜上在透析期間應(yīng)該保證合理的能量供應(yīng)，能量供應(yīng)是保證MHD患者的預(yù)后及生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.2 補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) KDOQI[16]推薦MHD患者蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.2 g·kg-1·d-1。研究表明在MHD患者中限制蛋白質(zhì)攝入會帶來營養(yǎng)不良的風(fēng)險[18]。但是，蛋白質(zhì)攝入過多也會造成一系列問題如高磷血癥及酸中毒。而高磷血癥又容易引起MHD患者發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)以及血管鈣化，這些都是其出現(xiàn)心血管問題及死亡的獨立危險因素。而高蛋白攝入伴隨著酸性代謝物增加可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)分解[19]。

蛋白質(zhì)補充中，優(yōu)質(zhì)蛋白含量占比50%以上。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如魚肉、雞肉、雞蛋等動物蛋白中必需氨基酸含量豐富，吸收率高、代謝廢物少。另外，魚肉、雞蛋黃中還含有豐富的 ω-3脂肪酸，可改善腎小球高濾過狀態(tài)。此外，植物蛋白質(zhì)中的大豆含有豐富的大豆異黃酮，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮免受炎性損傷。可適當(dāng)攝入一些大豆蛋白[20]。綜上，在能量攝入充足前提下，DPI在1～1.2 g·kg-1·d-1時，可滿足患者營養(yǎng)需求，并且從長期看，MHD患者表現(xiàn)出良好的生存結(jié)局。具體操作中，還需結(jié)合患者的年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、透析劑量及殘余腎功能等進(jìn)行個體化調(diào)節(jié)，并對患者的飲食依從性及營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行密切監(jiān)測，以保證營養(yǎng)治療的安全[21]。

3.3 控制碳水化合物 碳水化合物是能量的主要來源，提供的能量占總能量的50%～60%。當(dāng)能量攝入充足時，蛋白質(zhì)才可有效利用[22]。MHD患者常見胰島素抵抗，可導(dǎo)致病死率增高[20]。Lin等[23]究發(fā)現(xiàn)，如果MHD患者在開始血液透析時血糖控制較差，較高的血糖水平可能是由于發(fā)生多種急性或慢性疾病或合并癥，導(dǎo)致其生存前景較差。原因包括高血糖期間免疫功能低下、疾病的復(fù)雜性、多種藥物的使用。因此，為了提高M(jìn)HD患者的生存率，有必要進(jìn)行血糖控制及合并癥管理[24]。綜上，碳水化合物是MHD患者主要的能量來源，主要碳水化合物種類的選擇，建議選擇淀粉類以多糖為主的食物，同時要監(jiān)測患者血糖，避免出現(xiàn)高血糖誘發(fā)合并癥。

3.4 增加膳食纖維 膳食纖維在大腸內(nèi)通過細(xì)菌多糖酶分解能生成短鏈脂肪酸，短鏈脂肪酸能刺激黏膜細(xì)胞增殖和黏膜血供，對胃腸激素的釋放具有促進(jìn)作用，且改善腸道蠕動。研究表明，膳食纖維可以改善MHD患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，改善代謝紊亂；增加MHD患者糞便中氮的排泄，減少尿素蓄積，減少腎臟負(fù)擔(dān)[25]；有助于MHD患者血肌酐水平的降低[26]；有助于調(diào)節(jié)MHD患者腸道菌群狀況，改善便秘、腹瀉、嘔吐等胃腸道不適反應(yīng)[27]。綜上，MHD患者應(yīng)增加富含膳食纖維的食物攝入，如蔬菜、水果，攝入量達(dá)到3～40 g/d。

3.5 控制脂肪 目前游離脂肪酸(FFA)的代謝被認(rèn)為是脂質(zhì)代謝中的重要部分。研究發(fā)現(xiàn)，脂肪型脂肪酸結(jié)合蛋白(A-FABP)與多種疾病相關(guān)，如糖尿病、代謝綜合征、動脈粥樣硬化等[28]。研究發(fā)現(xiàn)人體脂肪量與MHD患者的生存質(zhì)量及血清轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白(TTR)水平有關(guān)[26]。對于MHD患者應(yīng)適當(dāng)限制飲食中的脂肪及膽固醇含量，增加多不飽和脂肪酸的含量，以免加重動脈粥樣硬化。

研究表明，多不飽和脂肪酸可通過降低血壓、調(diào)節(jié)血脂、抑制炎性反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激等多種機制減輕腎病蛋白尿，改善腎臟病理狀況，延緩腎功能惡化，其中ω-3脂肪酸降低體內(nèi)血脂、炎癥及氧化應(yīng)激水平[29]。綜上，建議MHD患者選擇亞麻籽油、橄欖油、核桃油等。

3.6 保證維生素 大量研究證實，MHD患者缺乏維生素B1、維生素B2、維生素B6、維生素C、以及維生素D、維生素K[30]。MHD患者常伴隨維生素、促紅細(xì)胞生成素缺乏[31]，會出現(xiàn)貧血、皮膚瘙癢、肌肉抽搐等癥狀。故應(yīng)及時補充包括維生素B、葉酸、維生素C、維生素D等，防止因維生素丟失過多而造成營養(yǎng)不良[32]。補充前應(yīng)對MHD患者進(jìn)行以營養(yǎng)為重點的身體檢查，全面了解問題所在，給予個性化營養(yǎng)補充方案[28]。綜上，維生素缺乏在MHD患者中較為常見，且維生素對維持患者機體正常生命活動起著關(guān)鍵作用，補充劑應(yīng)在專業(yè)營養(yǎng)師的指導(dǎo)下合理補充。同時MHD患者日常應(yīng)注意蔬菜及水果的充分?jǐn)z入，以補充天然維生素。

3.7 保持鈣濃度 KDOQI[16]對于MHD患者，沒有推薦鈣的攝入量。在MHD患者中，由于存在活性維生素D缺乏以及機體對活性維生素D抵抗，鈣平衡較為復(fù)雜，容易引起鈣代謝紊亂。除了膳食和維生素D類似物之外，透析液中的鈣濃度和透析方式也決定了鈣的質(zhì)量平衡。數(shù)學(xué)模型顯示，接受MHD的患者存在正鈣平衡質(zhì)量[33]。高鈣血癥在接受MHD患者中相對常見。已有證據(jù)表明，較高的血清鈣濃度與增加的非致命性心血管事件以及病死率有關(guān)[34]。綜上，對于藥物及透析方式的選擇上，要根據(jù)患者自身情況合理調(diào)節(jié)，防止鈣平衡紊亂的發(fā)生。

3.8 控制磷攝入 KDOQI[16]建議MHD患者的磷攝入量維持在800～1 000 mg/d，以將血清磷酸鹽水平維持在正常范圍。在MHD患者出現(xiàn)無尿的情況下，高磷血癥的風(fēng)險特別高，患病率高達(dá)50%[20]。高磷血癥是繼發(fā)性甲亢、腎性骨病、血管鈣化以及心血管疾病的誘因。高磷低鈣可引起代謝性骨病。限制膳食中磷攝入量(或聯(lián)合限制膳食蛋白質(zhì)[35])可減少MHD患者高磷負(fù)荷相關(guān)的并發(fā)癥。MHD患者采用高蛋白結(jié)合磷結(jié)合劑改善營養(yǎng)狀況是安全有效的。綜上，MHD患者應(yīng)注意攝入低磷食物，多選擇天然水果、蔬菜等食物，減少加工食物的攝入，也可在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇磷結(jié)合劑。

3.9 減少鈉攝入 研究發(fā)現(xiàn)，較高的鈉攝入量會增加MHD患者的病死率、心血管疾病以及各類并發(fā)癥[36]。同時對高血壓和水腫的患者更應(yīng)該嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，防止發(fā)生心力衰竭。綜上，MHD患者注意鈉鹽的攝入，防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。減少加工食品，含鈉豐富調(diào)味品的使用。

3.10 控制鉀攝入 正常的腎臟會將鉀排泄于尿液中來調(diào)整體內(nèi)的鉀平衡。腎臟衰竭時，體內(nèi)的鉀不能排泄于尿液中，而累積在血液內(nèi)[37]。血鉀過高時易引起心律不齊、心臟麻痹。盡管目前研究表明，尿鉀量與腎衰竭沒有顯著相關(guān)性[38]。但對于MHD患者仍要控制鉀攝入。根據(jù)尿量及透析前的血鉀濃度，考慮鉀的攝入量，無尿患者每日鉀的攝入量應(yīng)控制在<2 g。綜上，飲食推薦水果、蔬菜以及非加工產(chǎn)品等鉀含量低的食物，優(yōu)化烹調(diào)細(xì)節(jié)，如綠色蔬菜浸泡30 min或煮沸后再炒可以減少蔬菜中的鉀含量。

3.11 補充益生菌 腸道菌群紊亂易引起腸道屏障功能出現(xiàn)紊亂，因此，很容易出現(xiàn)腸黏膜充血、水腫等反應(yīng)，腸道蠕動功能降低、產(chǎn)生炎性反應(yīng)[39]。研究發(fā)現(xiàn)，補充外源性益生菌能夠顯著提高腸道益生菌的數(shù)量，改善腸道狀況，抑制有害菌群增殖，平衡腸道菌群，改善腸道屏障功能和微炎癥狀態(tài)[40]。具體機制如下：(1)改變腸道微生態(tài)環(huán)境，抑制炎性反應(yīng)；(2)增強對于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，減少尿毒癥毒素以及銨鹽類物質(zhì)在體內(nèi)的堆積；(3)促進(jìn)短鏈脂肪酸的生成，刺激胃腸激素的釋放；(4)調(diào)節(jié)腸道菌群，促進(jìn)腸道菌群的平衡重建，改變腸道的pH值；(5)發(fā)揮占位效應(yīng)，可降低病理性抗原或病原體與腸道黏膜受體結(jié)合，提高機體免疫防御能力[41]。以上各個因素，協(xié)同作用，共同提高M(jìn)DH患者的生活質(zhì)量。綜上，MHD患者可通過食用益生菌酸奶或益生菌補充劑來改善腸道菌群，如每日食用100～200 g益生菌酸奶，同時多食用一些含益生元的食物如蔬菜水果等。

3.12 限制液體 MHD患者體內(nèi)液體超負(fù)荷現(xiàn)象是較為常見的并發(fā)癥之一，與患者的預(yù)后及生存率密切相關(guān)[39]。液體超負(fù)荷會引起MHD患者出現(xiàn)口渴癥，導(dǎo)致透析間期體質(zhì)量增長過多、心臟負(fù)荷隨之增加，已有許多研究指出心血管疾病仍處于血透患者死亡原因的首要因素[42]。MHD患者應(yīng)嚴(yán)格限制液體的攝入量，液體包括飲水、飲食中一切含水物質(zhì)。每日進(jìn)水量=尿量+透析超濾水量/透析間隔天數(shù)量+500 ml。若出現(xiàn)口渴難耐的現(xiàn)象，可采取白開水漱口、棉球擦拭潤唇等方法，避免攝入過多液體。

對于維持性血液透析患者而言，精準(zhǔn)的營養(yǎng)評估、營養(yǎng)治療對其預(yù)后及生存質(zhì)量的維護(hù)起著至關(guān)重要的作用。通過得當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療使MHD患者處于良好的身體狀態(tài)，從而減少透析耐受性差、貧血、感染、免疫功能低下、心血管疾病等并發(fā)癥的出現(xiàn)。雖然目 前關(guān)于MHD的營養(yǎng)相關(guān)研究較多,但其在營養(yǎng)評估、營養(yǎng)治療的實施方法及細(xì)節(jié)中還有待于進(jìn)一步的優(yōu)化和研究。尤其，不同的MHD患者個體差異性較大，應(yīng)由專業(yè)人員進(jìn)行規(guī)范的營養(yǎng)診療，制訂科學(xué)有效的方案，造福MHD患者。