糖尿病足的預防及治療新進展

楊東霞，池海誼

(1 內蒙古醫(yī)科大學,內蒙古 呼和浩特；2 呼和浩特市第一醫(yī)院，內蒙古 呼和浩特)

0 引言

據(jù)統(tǒng)計，我國50 歲以上的糖尿病患者糖尿病足的發(fā)病率高達8.1%[1]。其治療難度大，患者的住院時間長，治療費用高，預后差[2]。糖尿病足潰瘍患者年死亡率高達11%，截肢率更是高達22%，成為糖尿病患者致殘和致死的主要原因之一[1]。

1 病因

糖尿病足的具體病因尚不明確，但有多種危險因素，如糖尿病周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、足畸形、足部胼胝形成、外傷及感染等。其中，糖尿病周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變是糖尿病足最重要的致病因素。

（1）糖尿病周圍神經(jīng)病變：主要包括運動、自主和感覺神經(jīng)病變。90%的糖尿病足潰瘍的主要原因是周圍感覺運動神經(jīng)病變。足部小肌肉萎縮主要病因是運動神經(jīng)病變，肌肉的萎縮導致屈肌與伸肌功能的不協(xié)調，造成鷹爪趾、跖骨頭突起和跖骨腳墊前移，使足部壓力增加，誘發(fā)潰瘍。自主神經(jīng)病變使足的汗腺去神經(jīng)化，導致皮膚干裂、皮膚萎縮和胼胝形成[3]。

（2）糖尿病周圍血管病變：主要表現(xiàn)為下肢動脈的狹窄或閉塞，臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、休息時疼痛、潰瘍和壞疽等。糖尿病患者膝以下的較小的血管（如脛、腓血管）容易受累，病變程度嚴重[3]。

2 預防

（1）健康教育：糖尿病患者要戒煙、戒酒，合理飲食，嚴格控制血糖[4]。

（2）足部護理：①建議穿柔軟寬松的棉制淺色襪，應選擇寬頭底軟舒適透氣的鞋子。②注意足部衛(wèi)生，每日清潔足部，建議用不超過40℃溫水泡腳，切忌用太熱的水泡腳。③及時修剪趾甲，但不宜過短，避免甲溝炎的發(fā)生。④若有足癬、雞眼，應找專業(yè)醫(yī)師處理。

（3）高血糖、高血壓、高血脂是造成動脈粥樣硬化的重要因素。積極控制血糖、血壓、血脂，必要時給予營養(yǎng)周圍神經(jīng)、疏通血管的藥物，能有效預防下肢血管、神經(jīng)病變。

（4）糖尿病周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)為麻木、灼燒感、刺痛等，也包括難治性疼痛。Kennon 等人提出用于神經(jīng)性疼痛的藥物有以下3 類：抗抑郁藥(包括文拉法辛、度洛西汀和三環(huán)類藥物)、抗驚厥藥(包括普瑞巴林和加巴噴丁)和阿片類藥物聯(lián)合加巴噴丁。硫辛酸的抗氧化能力似乎可以延緩或逆轉對周圍神經(jīng)的損傷。

（5）下肢動脈疾病：動脈粥樣硬化切除術是一種用旋轉刀片切除動脈粥樣硬化斑塊的方法[5]。下肢血管成形術是在動脈的狹窄處放入一個小球囊，充氣后使動脈擴張，使血管通暢，加快血液流動[6]。

（6）夏科足:這類足畸形造成步態(tài)異常，進一步增加足底壓力，易致足部軟組織破裂和潰瘍，因此，卸載壓力可以預防足潰瘍的發(fā)生及復發(fā)[7]。

3 治療

糖尿病足潰瘍的病因多，治療難度大，愈合率低，復發(fā)率高，其治療需要多學科團隊共同協(xié)作。

（1）清創(chuàng)術：清除開放傷口內的異物，切除壞死、失活或嚴重污染的組織，也包括周圍的老繭。這一過程有助于再上皮化，并降低足底老繭處的壓力[8]。

（2）非手術傷口清創(chuàng)術：清創(chuàng)術是糖尿病足潰瘍普遍應用的方法，但效果有限，近年來，多種非手術傷口清創(chuàng)術被研究，如：水凝膠自溶清創(chuàng)術、酶清創(chuàng)術、蛆及幼蟲清創(chuàng)術等。

①水凝膠自溶清創(chuàng)術：水凝膠是一種由不溶性聚合物制成的特殊敷料，可以結合大量的水[9]。結合的水可以作用于傷口，未飽和的聚合物基質可以吸收傷口滲出液，保持傷口在最佳濕度水平[10]。潮濕的環(huán)境為細胞創(chuàng)造了有利的條件，有助于自溶清創(chuàng)，通過內源性蛋白水解酶增強了壞死組織的分解[9]。

②酶清創(chuàng)術：梭狀膠原酶軟膏是一種最常用的酶清創(chuàng)劑。

③蛆及幼蟲清創(chuàng)術：研究證明，Lucilia cuprina 的蒼蠅是治療糖尿病足潰瘍最常用的一種蛆蟲。將消過毒的蛆直接放置于壞死的慢性傷口上，來評估其清創(chuàng)效果。該方法已在糖尿病患者和不同的糖尿病足潰瘍動物模型中應用，也通過了試驗。結果表明，經(jīng)多次循環(huán)處理后，創(chuàng)面完全沒有細菌污染，創(chuàng)面愈合，創(chuàng)面形成新的封閉組織[11]。

（3）糖尿病足感染的藥物治療：糖尿病足患者因其自身的高糖環(huán)境，細菌容易滋生，感染率高，據(jù)報道，大約58%的糖尿病足患者合并感染，并成為引起非創(chuàng)傷性截肢的主要并發(fā)癥，所以，積極地控制感染是非常重要的措施。通過分析糖尿病足潰瘍的致病病原體和感染的嚴重程度，推薦的經(jīng)驗性抗生素如下：輕度病例：雙氯西林，頭孢氨芐，克林霉素，或阿莫西林/克拉維酸；中度病例：萬古霉素+氨芐西林/舒巴坦、莫西沙星、頭孢西丁、頭孢替坦；嚴重病例：萬古霉素+哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南/西拉他丁、美羅培南或多里培南。待微生物培養(yǎng)的結果，改用敏感的抗生素。由感染的嚴重程度來決定抗生素使用的持續(xù)時間；例如，輕度可持續(xù)12 周，嚴重可持續(xù)2-4 周，如果發(fā)生骨髓炎可持續(xù)更長時間[12]。

由于抗生素的大量使用，耐藥性細菌成為一個全球性的威脅，迫切需要一種替代抗生素的物質?？咕氖谴嬖谟诓溉閯游锩庖呦到y(tǒng)中的一種分子[13]，也是一種有效的抵抗多種病原體（包括病毒、真菌和耐抗生素細菌）入侵的制劑，并兼有復雜的抗腫瘤作用。

（4）負壓創(chuàng)面治療：是一種附著在真空吸收機上傷口敷料的應用。敷料與真空泵相連，從傷口中吸出液體，加速傷口愈合，此過程包括止血、炎癥、增殖和成熟。

（5）干細胞治療：干細胞具有多向分化潛能，可分化成肌成纖維細胞、角質形成細胞、周細胞和可能參與傷口愈合的上皮細胞，另外，也能合成和分泌細胞因子，促進細胞募集、免疫調節(jié)、細胞外基質重建、血管生成和神經(jīng)再生，共同促進潰瘍愈合[14]。

（6）脛骨橫向骨搬移術：是一種新興的下肢微循環(huán)重建技術，基于“張力-應力法則”發(fā)展而來[15]。在患肢脛骨內側截取大小合適的骨窗，安置橫向骨搬移外架，術后3-5d，可往復橫向搬移骨窗。其原理是：在持續(xù)緩慢的牽張力作用下，激發(fā)細胞增殖及生物合成，骨骼、肌肉、神經(jīng)、血管、皮膚等軟組織都能得到再生修復，足部微循環(huán)得到改善，足部血運增強，也促進神經(jīng)功能恢復，促進潰瘍面愈合[16]。前提條件：膝以上大中動脈通暢，血糖控制在10mmol/L 以下，創(chuàng)面無感染。

4 小結

目前糖尿病患者對糖尿病足沒有充分認識，大多數(shù)患者未做到自檢，忽略定期復診；以及我國城鄉(xiāng)醫(yī)療水平的差異，未能及時準確發(fā)現(xiàn)糖尿病足的危險因素，導致糖尿病足潰瘍發(fā)病率高。

在糖尿病足潰瘍已形成的情況下，大量的研究及臨床經(jīng)驗證明，治療糖尿病足潰瘍療效最好的方法是多學科合作治療，如外科醫(yī)師的清創(chuàng)術、骨科醫(yī)師的截肢術、介入放射科醫(yī)師或血管外科醫(yī)師的血管重建術、整形外科醫(yī)師的整形術、矯形技術員的減壓術和內分泌科醫(yī)師的血糖指導治療、抗生素的應用、干細胞治療等多科協(xié)作，有效降低糖尿病足的截肢率、死亡率。