單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療巨大腎結(jié)石的療效分析

曹建佳，王開翔，黃貴閩，曹貴華，何祥彪

(樂山市人民醫(yī)院泌尿外科，四川 樂山 614000)

0 引言

巨大腎結(jié)石的治療是泌尿外科的一大難題，巨大、復(fù)雜腎結(jié)石的處理在臨床工作中較為常見且棘手。結(jié)石負(fù)荷量越大，對患者腎功能影響可能較大[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)的不斷成熟，已基本取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)逐漸成為目前治療巨大腎結(jié)石的首選方案[2,3]。2018 年9 月至2020 年9 月，我們采用超聲定位下行單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療巨大腎結(jié)石57 例，現(xiàn)就本組病例的臨床治療作出總結(jié)和分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究收集57 例樂山市人民醫(yī)院2018 年9 月至2020年9 月行單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療巨大腎結(jié)石患者的資料。其中男 37 例，女20 例，年齡36~75 歲，平均(53.6±9.4)歲。結(jié)石最大直徑3.0~12.0cm，平均(3.7±1.6)cm。結(jié)石位于右側(cè)27 例，左側(cè)30 例。結(jié)石同時位于腎上盞，腎中盞和下盞14 例，結(jié)石同時位于腎中盞和下盞43 例。術(shù)前血肌酐水平輕度異?；颊? 例，孤立腎患者1 例。術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性者13 例，予以抗感染等治療，復(fù)查尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性后手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中僅建立一個F18 微通道取石，單個結(jié)石最大直徑大于3.0cm 的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單個結(jié)石最大直徑小于3.0cm 的患者；②采用2 個及2 個以上通道取石的PCNL 患者；③穿刺通道大于F18 的PCNL 患者；④術(shù)前檢查有手術(shù)禁忌的患者。納入研究的57 例患者術(shù)前均行泌尿系彩超、腹部平片、靜脈腎盂造影、全腹平掃CT 及尿培養(yǎng)等檢查。

1.2 手術(shù)方法

儀器設(shè)備：科醫(yī)人60 W 鈥激光、日立阿羅卡超聲機(jī)(配套穿刺架)、瑞邦穿刺套件、波士頓科學(xué)泌尿?qū)Ыz及輸尿管支架管、德國STORZ 視頻監(jiān)視系統(tǒng)及Olympus 輸尿管鏡。

患者采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉滿意后，取截石位先行患側(cè)5F 輸尿管導(dǎo)管逆行插管，接生理鹽水持續(xù)灌注建立人工腎積水。將患者重新擺俯臥位，抬高腰橋，消毒鋪巾，應(yīng)用穿刺架輔助超聲定位引導(dǎo)穿刺。用18G 穿刺針，選擇肩胛線至腋后線范圍內(nèi)，第12 肋緣上或下為穿刺間隙，腎上盞為穿刺目標(biāo)盞，選擇最佳穿刺角度進(jìn)行穿刺。18G 穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞后，拔出針芯，見持續(xù)液體溢出后，經(jīng)穿刺針置入泌尿?qū)Ыz。取下穿刺架及超聲探頭，拔出穿刺針，沿泌尿?qū)Ыz，采用一步擴(kuò)張法或二步擴(kuò)張法建立F18 微通道進(jìn)行碎石、取石。然后經(jīng)穿刺通道置入輸尿管鏡觀察結(jié)石，使用鈥激光將結(jié)石粉末化碎石，將部分碎石經(jīng)手術(shù)通道沖出體外，部分較大結(jié)石用異物鉗取出。結(jié)石清除后向輸尿管內(nèi)置入泌尿?qū)Ыz，沿著導(dǎo)絲置入雙J 管，留置腎造瘺管引流。若碎石及清除結(jié)石效果比較滿意可不常規(guī)留置腎造瘺管。術(shù)后 5~7 天復(fù)查腹部平片，若有＞4mm 殘石，術(shù)后可配合體外沖擊波碎石治療。若殘石較多，可考慮在全麻或局麻下行二期或第三期PCNL。視術(shù)后患者結(jié)石殘石情況于術(shù)后 1~3 月內(nèi)拔除雙 J 管。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價

觀察手術(shù)時間，結(jié)石清除率、術(shù)中失血量、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況。手術(shù)時間為開始穿刺建立經(jīng)皮腎通道至縫合切口為止?；颊咝g(shù)后 5~7 天復(fù)查腹部平片，若有結(jié)石直徑＞4mm 殘石，視為殘留結(jié)石，結(jié)石直徑≤4mm 殘石視為清石成功。術(shù)中失血量計算方法：失血量(mL)=術(shù)中灌注液體總量(mL)×灌洗液血紅蛋白濃度(g/L)/術(shù)前血紅蛋白濃度(g/L)[4]。并發(fā)癥指大出血需行高選擇性腎動脈栓塞、尿源性膿毒血癥、液氣胸及鄰近臟器損傷等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組研究中所有患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。57 例患者手術(shù)時間50~170 min，平均手術(shù)時間(113±20)min。一期取石49 例，二期取石7 例，四期取石1 例。一期取石患者若保留有腎造瘺管的常規(guī)術(shù)后5~7 天拔除，若術(shù)中評估需二期手術(shù)，則保留腎造瘺管，兩次手術(shù)間隔時間7~10 天。患者出院時結(jié)石清除率82.47%(47/57)，10 例有殘留結(jié)石的患者在術(shù)后3 月內(nèi)行體外沖擊波碎石，碎石后復(fù)查腹部平片未見明顯結(jié)石殘留。術(shù)中平均失血量(71±57)mL，無嚴(yán)重出血，術(shù)中及術(shù)后輸血共3 例，無一例行高選擇性腎動脈栓塞治療，均保守治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)高熱5 例，予抗感染對癥治療后體溫正常。胸膜損傷1 例致液氣胸形成，行胸腔閉式引流術(shù)后予對癥治療后好轉(zhuǎn)。所有患者均未出現(xiàn)腎臟穿孔，肝臟、脾臟、腸道等周圍鄰近器官的損傷。

3 討論

巨大腎結(jié)石的治療是泌尿外科的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，巨大腎結(jié)石由于結(jié)石容量大，分布范圍廣等特點(diǎn)，導(dǎo)致臨床處理復(fù)雜。無論是開放腎切開取石術(shù)還是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)都不可避免的造成腎臟損傷[5]。隨著泌尿系結(jié)石微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PCNL 已成為治療上尿路較大結(jié)石的首選方案[6]。PCNL 需建立一個由皮膚直接到達(dá)腎臟集合系統(tǒng)的取石通道，通過取石通道可以利用內(nèi)鏡對結(jié)石進(jìn)行碎石和取石操作。近年來經(jīng)皮腎鏡手術(shù)器械和技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)所建立的操作通道直徑越來越小，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù) (MPCNL)的不斷發(fā)展和成熟，現(xiàn)已逐漸成為治療巨大腎鹿角形結(jié)石的理想方法。

目前根據(jù)臨床醫(yī)生所建立的取石通道大小不同一般分為微通道PCNL 和標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL，公認(rèn)F24 以上為標(biāo)準(zhǔn)通道，F(xiàn)16~F20 為微通道[7]。PCNL 已成為治療巨大腎結(jié)石的首選，但選擇微通道還是標(biāo)準(zhǔn)通道行PCNL 仍然存在爭議。標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL 的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)視野較大，手術(shù)操作通道大，有利于小碎石排出，碎石手段可選擇激光和氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)，提高了一期結(jié)石清除率[8]。但有學(xué)者[9,10]認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL 其大通道的特點(diǎn)容易導(dǎo)致腎臟血管的撕裂進(jìn)而加大出血風(fēng)險，對腎實(shí)質(zhì)的損傷可能更大。隨著PCNL技術(shù)的不斷成熟和器械改進(jìn)，微通道PCNL 技術(shù)在巨大腎結(jié)石領(lǐng)域中得到更加廣泛的應(yīng)用。越來越多研究表明微通道PCNL 具有出血發(fā)生率低，術(shù)中及術(shù)后大出血風(fēng)險小，定位精確，操作精細(xì)等優(yōu)點(diǎn)，且不會明顯降低清石效率[11,12]。

選擇理想的穿刺通道是提高結(jié)石清除率及手術(shù)效率的關(guān)鍵。本研究所有患者在穿刺架輔助超聲引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎通道，基本上是一次穿刺成功。穿刺位置選擇俯臥位肩胛線至腋后線范圍內(nèi)，第12 肋緣上(11 肋間)或下為穿刺間隙，腎上盞為穿刺目標(biāo)盞，選擇最佳穿刺角度進(jìn)行穿刺。對于復(fù)雜腎結(jié)石或巨大腎結(jié)石，腎上盞穿刺路徑可以獲得滿意的結(jié)石清除率，尤其是在進(jìn)行單通道操作取石時，這一穿刺路徑的優(yōu)越性更加明顯。國內(nèi)外學(xué)者的臨床研究表明，經(jīng)腎上盞建立通道更容易進(jìn)入腎臟各個小盞和腎盂及輸尿管上段，可以更有效處理鹿角型結(jié)石，進(jìn)而縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后殘石率[13,14]。但由于腎上盞靠近胸膜，故行腎上盞穿刺時胸膜損傷風(fēng)險相對較高，術(shù)后可出現(xiàn)液氣胸。我們的經(jīng)驗(yàn)是需熟悉腎臟與胸膜及其周圍臟器組織的關(guān)系，通過術(shù)前CT 檢查及術(shù)中超聲實(shí)時監(jiān)測，穿刺架輔助超聲引導(dǎo)下，在患者深呼吸末暫停呼吸時進(jìn)行腎上盞穿刺后建立通道[4]。

本組研究57 例患者均采用單通道經(jīng)腎上盞建立穿刺通道。一期取石49 例，二期取石7 例，四期取石1 例，結(jié)石清除率達(dá)82.47%。其中1 例4 期取石的患者為孤腎，腎功能輕度異常，且腎結(jié)石最大直徑達(dá)12.0 cm 的鑄型結(jié)石，二期和三期手術(shù)時我們采用局麻下經(jīng)腎上盞經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石，盡量減少對患者腎功能影響，縮短患者住院時間。為了增加一期結(jié)石清石率，可選擇建立雙通道甚至多通道，以減少單通道視野盲區(qū)。但建立多通道增大了穿刺難度，出血的風(fēng)險隨之增高，腎實(shí)質(zhì)的損傷程度也隨之增加[15]。有學(xué)者的研究表明經(jīng)腎上盞具有簡單、高效、單通道結(jié)石清除率高等特點(diǎn)，并且單通道結(jié)石清除率高達(dá)90.3%[16]。經(jīng)腎上盞通道穿刺可以更直觀進(jìn)入各盞及小盞，從而可以更有效處理腎內(nèi)結(jié)石，但中盞的腹側(cè)組盞及上盞的平行盞可能是盲區(qū)。需根據(jù)實(shí)際情況術(shù)前做好手術(shù)設(shè)計，選擇采用第二通道、術(shù)中聯(lián)合軟鏡進(jìn)行碎石處理或通過術(shù)后體外沖擊波碎石治療。

本研究提示單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療巨大復(fù)雜性腎結(jié)石可以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的治療效果，具有安全性好、損傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上處理巨大復(fù)雜性結(jié)石的一個選擇。相信隨著手術(shù)器械及手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在縮短手術(shù)時間、一次性取石率方面將得到進(jìn)一步提高。