脊柱布氏桿菌病的臨床診治措施分析

王文君，張偉，郭榮芹，張巍，徐月秀

(1.壽光市人民醫(yī)院，山東 濰坊 262700；2. 杭州中醫(yī)院，浙江 杭州 310022)

0 引言

布氏桿菌病屬于人畜共患病，發(fā)病原因主要是因?yàn)楦腥玖瞬际蠗U菌，該疾病的傳染源為患病的牛羊等病畜。布氏桿菌的傳播途徑為破損的皮膚黏膜、消化道和呼吸道等。布氏桿菌病的一種臨床表現(xiàn)就是脊柱布氏桿菌病，主要是因?yàn)椴际蠗U菌對(duì)脊柱、棘突間隙和椎旁組織進(jìn)行了侵犯，其中以腰椎最為常見，頸椎、胸椎、骶椎病變較少。如侵犯頸椎時(shí)會(huì)誘發(fā)截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。本文的研究?jī)?nèi)容即為脊柱布氏桿菌病的臨床診治措施。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在這項(xiàng)研究中，選擇了50 例2020 年4 月至2021 年4 月收治的脊柱布氏桿菌病患者的臨床資料，其中有男性患者30例，女性患者30 例，農(nóng)村患者40 例，城市患者10 例。頸椎4 例，胸椎6 例，腰椎35 例，骶椎5 例。全部患者有30 例直接接觸牛羊，15 例喜食牛羊肉，5 例喜喝羊奶。全部入組患者的病例資料完整。排除對(duì)本次研究存在抵觸情緒或者研究中途因?yàn)樽陨碓蛲顺龅幕颊摺Ｔ撗芯渴窃卺t(yī)院倫理委員會(huì)的許可下正式啟動(dòng)的[2]。

1.2 臨床癥狀與體征

全部入組患者有平均一個(gè)月的頸部、胸部或腰背部疼痛史，利用VAS 視覺疼痛評(píng)分法對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，平均得分8.2 分，疼痛程度較重。全部患者中有高熱史40 例，體溫超過38.5℃。其余10 例自覺無(wú)發(fā)熱，入院后測(cè)體溫發(fā)現(xiàn)存在高熱。查體有壓痛和叩痛，發(fā)熱時(shí)疼痛程度加重。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血常規(guī)：48 例患者白細(xì)胞無(wú)異常或偏低，2 例明顯白細(xì)胞升高。(2) 血沉：40 例明顯增快，10 例無(wú)異常。(3)CRP：全部患者均為升高表現(xiàn)。(4)虎紅實(shí)驗(yàn)：45 例陽(yáng)性。(5)血培養(yǎng)：42 例可見布氏桿菌生長(zhǎng)，4 例緩慢葡萄球菌+布氏桿菌生長(zhǎng)，2 例在術(shù)中膿液培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)布氏桿菌生長(zhǎng)，2 例穿刺液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)布氏桿菌生長(zhǎng)。

1.4 MRI 檢查

對(duì)全部患者進(jìn)行MRI 檢查發(fā)現(xiàn)，病變累及椎體形態(tài)大部分正常，少部分呈高度丟失，無(wú)明顯脊柱畸形，T1WI 大部分為低信號(hào)，少部分為等信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)或混雜信號(hào)，T2WI壓脂大部分為不均勻高信號(hào)，極少數(shù)為彌漫性高信號(hào)。椎間盤有程度不同的受累，伴發(fā)椎間隙狹窄，疾病破壞軟骨終板和纖維環(huán)，嚴(yán)重時(shí)無(wú)層次清晰的軟骨終板、纖維環(huán)和髓核，T2WI呈現(xiàn)高信號(hào)。部分患者存在椎旁膿腫或形成椎管內(nèi)局限性膿腫，頸椎病變的患者在形成椎管內(nèi)膿腫時(shí)，會(huì)對(duì)脊髓造成壓迫，從而損傷脊髓。治療有效的患者再次行MRI 檢查時(shí)，短期內(nèi)軟組織水腫范圍明顯減小，無(wú)明顯椎體水腫信號(hào)和椎間隙變化，甚至較治療前椎體水腫信號(hào)明顯擴(kuò)大。膿腫范圍有程度不同的縮小。長(zhǎng)期內(nèi)可見異常椎體信號(hào)，黃骨髓化。

1.5 治療方法

1.5.1 藥物治療

口服多西環(huán)素，100mg/ 次，bid，口服利福平，0.45g/ 次，qd，靜滴左氧氟沙星，0.3g/次，bid。院外用藥方案：繼續(xù)口服多西環(huán)素和利福平，部分患者可以繼續(xù)口服左氧氟沙星片，存在肝功異常的患者，服藥保肝藥物，用藥期間定期檢查血常規(guī)、CRP 和肝功能和血沉指標(biāo)。

1.5.2 手術(shù)治療

通過UBE 技術(shù)進(jìn)行治療，椎管減壓清創(chuàng)、椎間隙清創(chuàng)，椎間植入硫酸鈣抗生素載體顆粒，置入cage 或髂骨柱支撐椎間隙恢復(fù)前凸，經(jīng)皮椎弓根系統(tǒng)固定，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治療。

2 結(jié)果

2.1 保守治療

對(duì)接受保守治療的患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，患者在用藥平均5d 后體溫降至正常，規(guī)范應(yīng)用抗生素后2 周，疼痛有顯著改善，6 周后疼痛評(píng)分不足4 分，截止至今，未見復(fù)發(fā)者。

2.2 手術(shù)治療

患者在術(shù)后2 周體溫降至正常，術(shù)后恢復(fù)好，未再次出現(xiàn)高熱。隨訪截止至今，未見復(fù)發(fā)者。

3 討論

布氏桿菌病患者常有病牛羊接觸史，國(guó)外還有文獻(xiàn)報(bào)道，部分患者染病是因?yàn)槭秤昧宋词斓难蛉饣蚝攘宋聪镜难蚰趟耓3]。所以當(dāng)面對(duì)高度可疑布氏桿菌病患者時(shí)，需要對(duì)其病史進(jìn)行詳細(xì)追問，以保證診斷準(zhǔn)確率。牧區(qū)的布氏桿菌病的高發(fā)地區(qū)，但并非唯一標(biāo)準(zhǔn)，所以在診治疾病時(shí)不能單純依靠這一點(diǎn)排除布氏桿菌病的患病可能性[4]。布氏桿菌病患者常見的臨床癥狀為背部疼痛。且與臥床姿勢(shì)相比，站立位或坐位時(shí)疼痛程度更重，原因可能是因?yàn)檎玖⒒蜃粫r(shí)增加了椎體骨內(nèi)壓力。部分布氏桿菌病患者伴發(fā)肢體感覺異常、肌力減退和病理征，頸椎受累時(shí)可見截癱[5]。臨床在診斷布氏桿菌病時(shí)，方法較多，常用的有細(xì)菌培養(yǎng)、血清學(xué)檢測(cè)，其中疾病確診的金標(biāo)準(zhǔn)為血、骨髓和膿液培養(yǎng)陽(yáng)性。本次研究中全部患者均接受了血或膿液細(xì)菌培養(yǎng)確診疾病[6]。影像學(xué)檢查手段中，常見的方法有CT。MRI，其中MRI 與CT 相比，診斷準(zhǔn)確率更高。患者在確診疾病并接受規(guī)范治療后，需要復(fù)查MRI，以發(fā)現(xiàn)疾病的變化，對(duì)病情進(jìn)展情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。臨床在確診疾病時(shí)，注意將布氏桿菌病與其他疾病進(jìn)行鑒別，因?yàn)榧膊〕１徽`診為脊柱結(jié)核，所以需要在診斷疾病時(shí)結(jié)合患者的既往病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)資料，并采血行結(jié)合感染T 細(xì)胞檢測(cè)，用于對(duì)兩種疾病進(jìn)行鑒別診斷[7]。在鑒別診斷脊柱結(jié)核時(shí)，需要聯(lián)合患者的既往病史、影像學(xué)檢查等資料。在鑒別診斷化膿性脊柱炎時(shí)，患者常伴發(fā)椎旁肌痙攣，需要通過結(jié)合酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行確診。

在治療布氏桿菌病時(shí)的原則為：對(duì)疾病進(jìn)展進(jìn)行有效控制，緩解患者所承受的痛苦，積極預(yù)防各種并發(fā)癥，避免治愈后疾病復(fù)發(fā)[8-10]。當(dāng)患者確診為布氏桿菌病時(shí)，需要嚴(yán)格臥床休息。選擇藥物治療時(shí)，常用藥物為多西環(huán)素和利福平[11]。因?yàn)榧膊儆诼愿腥拘约膊?，患病后病程進(jìn)展慢，周期長(zhǎng)，在進(jìn)行保守治療時(shí)需要遵循的原則為“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”。給藥時(shí)的原則為“全程、足量、規(guī)律、聯(lián)合、多途徑”、布氏桿菌對(duì)于異煙肼和乙胺丁醇有天然耐藥性，一般臨床不推薦使用。早期在開展藥物治療時(shí)，患者常不會(huì)出現(xiàn)耐藥性，只有反復(fù)用藥治療病情不育，反復(fù)復(fù)發(fā)時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)耐藥性，此時(shí)需要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并做藥敏實(shí)驗(yàn)，選擇對(duì)應(yīng)的敏感藥物。

在對(duì)布氏桿菌病患者行保守治療時(shí)，治療原則為早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，且用藥需要保證全程、足量、規(guī)律、聯(lián)合、多途徑。在患者確診為布氏桿菌病時(shí)，囑其嚴(yán)格臥床休息，因?yàn)椴际蠗U菌對(duì)異煙肼和乙胺丁醇天然存在耐藥性，所以一般不選擇該藥物。對(duì)于首次接受治療的患者，常不會(huì)出現(xiàn)耐藥的情況，反復(fù)接受治療的患者極易出現(xiàn)耐藥性，此時(shí)需要通過細(xì)菌培養(yǎng)做藥物敏感實(shí)驗(yàn)，選擇敏感性較強(qiáng)的藥物。對(duì)于接受手術(shù)治療的患者，多為早期接受了藥物治療，但未取得顯著療效的患者，此時(shí)患者疼痛較重，出現(xiàn)嚴(yán)重骨破壞，骨洞大小超過10mm，膿腫有顯著增加，伴神經(jīng)或脊髓的壓迫。對(duì)于選擇手術(shù)治療的患者，需要嚴(yán)格把握好手術(shù)相關(guān)指征。如為椎旁膿腫、硬膜外膿腫，需要選擇微創(chuàng)引流，使用抗菌藥物完成灌洗。行影像學(xué)檢查，觀察確認(rèn)是否存在骨破壞，膿腫的具體情況等，據(jù)此為患者選擇最佳的手術(shù)治療方案。布氏桿菌病患者之所以會(huì)出現(xiàn)病情反復(fù)發(fā)作，難以徹底治愈的原因主要是因?yàn)?，機(jī)體對(duì)布氏桿菌病所形成的特異免疫的短暫性和不穩(wěn)定性所致。還有些患者因?yàn)榻邮苤委煹臅r(shí)間錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致細(xì)菌破壞椎體，出現(xiàn)嚴(yán)重增生硬化，所以病情會(huì)反復(fù)發(fā)作，治愈難度高。

選擇UBE 技術(shù)治療時(shí)，該治療手段在放大的手術(shù)視野及水質(zhì)環(huán)境下對(duì)神經(jīng)周圍的炎性肉芽組織及感染的椎間隙徹底進(jìn)行清創(chuàng)處理，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，并且對(duì)脊柱的后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞最小，加速患者的康復(fù)過程。在實(shí)際應(yīng)用該技術(shù)時(shí)需要注意，因?yàn)樾g(shù)中患者出血量較大，肉芽組織環(huán)抱神經(jīng)結(jié)構(gòu)，所以需要盡可能地避免傷及硬膜和神經(jīng)，術(shù)中需要仔細(xì)操作，控制性低壓，盡可能減少出血量，保證手術(shù)視野清晰，術(shù)前術(shù)后都要規(guī)范應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療[12-14]。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療需要向椎間隙置入混合抗生素的自體骨植骨，結(jié)合釘棒系統(tǒng)對(duì)受累脊柱的穩(wěn)定性進(jìn)行重建，創(chuàng)傷較大。而UBE技術(shù)屬于微創(chuàng)治療手段，對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)所需時(shí)間更短，患者對(duì)治療的接受度更高[15]。

綜上所述：臨床在診斷脊柱布氏桿菌病時(shí)，臨床癥狀主要是頸胸腰背部疼痛，發(fā)熱，MRI 檢查可見感染性病變，再聯(lián)合細(xì)菌學(xué)檢查可以確診疾病，大部分患者經(jīng)保守治療后可以顯著改善病情，當(dāng)伴發(fā)膿腫時(shí)，因?yàn)槟撃[會(huì)對(duì)神經(jīng)和脊髓造成壓迫，所以需要通過手術(shù)治療解除癥狀，也可以取得顯著的療效。