淺析女性壓力性尿失禁研究進(jìn)展

聶華梅，劉睿，謝萍，張強(qiáng)

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

0 引言

壓力性尿失禁指噴嚏、咳嗽、運(yùn)動等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)的尿液不自主自尿道口漏出。據(jù)國內(nèi)外報(bào)道[1-3]，23.6%~53.33%的女性會患上不同程度的尿失禁，其中約50%為SUI，且呈升高趨勢。SUI 雖不致命，但嚴(yán)重影響患者的社交活動，甚至?xí)?dǎo)致焦慮和抑郁。因此，研究本病的臨床治療尤為重要。檢索相關(guān)文獻(xiàn)，下面將SUI 的中西醫(yī)治療研究進(jìn)展作一綜述。

1 中西醫(yī)對壓力性尿失禁的認(rèn)識

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識

女性壓力性尿失禁雖涉及泌尿外科、肛腸科以及婦產(chǎn)科等多學(xué)科。目前DeLancy 等在1994 年提出的“吊床”理論被廣泛認(rèn)同。該理論認(rèn)為尿道下方的肛提肌等結(jié)構(gòu)起到吊床樣作用。尿道、陰道和直腸貫穿整個(gè)女性盆底支持系統(tǒng)，組成女性盆底系統(tǒng)的肌肉群、神經(jīng)等組織相互作用，保持并固定子宮、膀胱、尿道和直腸等盆腔臟器于正常位置，使子宮、膀胱、陰道、直腸能夠正常發(fā)揮生理功能。若“吊床”結(jié)構(gòu)松弛，腹壓升高時(shí)尿道閉合失常則會發(fā)生尿失禁。目前認(rèn)為SUI 的病理生理機(jī)制主要包括[4]：膀胱頸及近端尿道下移；尿道黏膜封閉功能減退；尿道固有括約肌功能下降；支配控尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

現(xiàn)代研究證實(shí)，女性壓力性尿失禁與雌激素水平關(guān)聯(lián)密切。女性分娩后體內(nèi)雌激素水平驟然下降，以及絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素的減退，會令膀胱三角區(qū)和尿道粘膜下的靜脈變細(xì)，粘膜上皮出現(xiàn)退化及其血流量減少，膀胱和尿道淺層上皮組織的張力減弱，盆底肌肉及尿道肌肉萎縮，粘膜封閉作用減退，從而引發(fā)壓力性尿禁。

1.2 中醫(yī)認(rèn)識

古醫(yī)籍中沒有“壓力性尿失禁”病名的記載，但可將其歸屬于“遺溺”“膀胱咳”“小便不禁”“遺尿”范疇。“膀胱咳”最早見于《素問·咳論篇》：“腎咳不已，膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺”。目前針對壓力性尿失禁尚未形成公認(rèn)的病因病機(jī)，多從脾腎及膀胱論述。本病發(fā)病多為虛證，核心病機(jī)為脾腎不固，膀胱失約，常由氣虛、腎虛和產(chǎn)傷所致。

腎氣不固，膀胱不得束，水液無以制，隨氣下瀉則生遺溺；脾氣虧虛，氣血生化乏源，肌肉不實(shí)，膀胱失約，則見小便不禁；女性胞宮與膀胱毗鄰，若婦人產(chǎn)褥，產(chǎn)理不順，則易致使膀胱損傷，遺尿無時(shí)。女性產(chǎn)后多氣虛，氣攝無權(quán)，膀胱失于開合；或生產(chǎn)時(shí)失血過多，氣隨血出，或產(chǎn)后氣血大虧，耗損過度，致使脾腎兩虛不能固攝小便，而引起小便失禁。督脈、沖脈、任脈、帶脈均與膀胱相關(guān)，若督脈、沖脈、任脈、帶脈受損，可使膀胱失約而致小便失禁。督脈、沖脈、任脈一原而三歧，均起于胞宮，下出會陰。即《素問·骨空論》：“督脈生疾……女子為不孕、癃痔、遺溺、嗌干。”《神灸經(jīng)綸》：“謂督脈生病……皆遺溺。以二經(jīng)循陰器系廷孔，病則營衛(wèi)不至，氣血?jiǎng)诹?，莫能約束水道之竅，故遺失不禁也。”王叔和《脈經(jīng)》曰：“沖脈也。動苦少腹痛，上搶心有瘕疝遺溺?！薄峨y經(jīng)》記載：“帶脈者，起于季肋，回身一周?！睅}橫行于腰部，總束諸經(jīng)。張子和在《儒門事親》中指出：“惟帶脈……環(huán)身一周，無上下之源，絡(luò)脬而過，如束帶之于身”。

2 目前關(guān)于壓力性尿失禁的治療方法

2.1 西醫(yī)治療方法

2.1.1 非手術(shù)治療

目前，非手術(shù)治療包括生活方式干預(yù)(包括減輕體質(zhì)量、戒煙、減少腹壓增高的運(yùn)動等)、治療便秘、凱格爾運(yùn)動、盆底電刺激治療、生物反饋、藥物治療(目前西醫(yī)藥物治療主要選擇α1 腎上腺素受體激動劑、雌激素治療)等。

目前，SUI 的新型治療方法主要包括電磁治療、激光治療和干細(xì)胞治療等[5]。謝勇輝[6]等將120 例SUI 患者分為對照組僅凱格爾運(yùn)動，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用電磁療法。觀察組治療總有效率91.67%，高于對照組的78.33%。

2.1.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療通常情況下適用于重度壓力性尿失禁或通過非手術(shù)治療但是療效不佳的患者。目前國內(nèi)外對于SUI 的手術(shù)治療共識：SUI Ⅲ級或Ⅰ~Ⅱ級保守治療無效的患者應(yīng)行手術(shù)治療[7]。SUI 手術(shù)方式大致分3 類：陰道前壁修補(bǔ)術(shù)、恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)和尿道中段懸吊術(shù)。

2.2 中醫(yī)治療方法

2.2.1 中藥內(nèi)服法

2.2.1.1 補(bǔ)中益氣、升陽舉陷

對于脾(中)氣下陷型壓力性尿失禁，臨床治法多為補(bǔ)中益氣、升陽舉陷。常用處方多是補(bǔ)中益氣湯加減。趙鑫[8]等將90 例SUI 患者分為觀察組與對照組，觀察組予加味補(bǔ)中益氣湯結(jié)合盆底康復(fù)訓(xùn)練，對照組予盆底康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果觀察組患者陰道壓力值、治療有效率、動力學(xué)參數(shù)值明顯優(yōu)于對照組。

2.2.1.2 溫腎益氣，固精縮尿

對于腎氣(陽)不足型壓力性尿失禁，臨床治法多為溫腎益氣，固精縮尿。多選用菟絲子丸、桑螵蛸散、五子衍宗丸、金鎖固精丸等為主方進(jìn)行加減。陳瑩瑩等[9]采用凱格爾訓(xùn)練聯(lián)合溫腎固攝湯對35 例中老年女性SUI 患者進(jìn)行治療，溫腎固攝湯聯(lián)合凱格爾訓(xùn)練明顯優(yōu)于僅行凱格爾訓(xùn)練的治療方案。

2.2.1.3 健脾益氣，固腎縮尿

對于脾腎兩虛型壓力性尿失禁，臨床治法多為健脾益氣，固腎縮尿。選方多為補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)中益氣湯合金鎖固精丸加減等。徐月芳[10]等將98 例SUI 患者分為對照組和觀察組。觀察組口服補(bǔ)中益氣湯合二仙湯加減；對照組口服縮泉丸。結(jié)果顯示補(bǔ)中益氣湯合二仙湯加減治療絕經(jīng)期女性SUI脾腎氣虛證患者可明顯改善尿失禁癥狀和程度，調(diào)節(jié)雌孕激素水平。

2.2.2 中醫(yī)外治法

2.2.2.1 針刺療法

(1)毫針療法

針刺具有疏筋活絡(luò)、調(diào)和營衛(wèi)的雙向調(diào)節(jié)作用，可補(bǔ)腎固元，加強(qiáng)膀胱氣化，減輕SUI 癥狀。臨床治療中選穴頻次最多的經(jīng)脈依次為足太陽膀胱經(jīng)、任脈、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)；選用最多的穴位依次為關(guān)元、三陰交、中極、足三里、氣海、腎俞、會陽、中髎、次髎、百會等。費(fèi)凌志[11]等將62 例SUI 患者分為研究組和對照組。對照組予盆底電刺激生物反饋加凱格爾運(yùn)動，研究組在對照組基礎(chǔ)上加用頭針聯(lián)合骶四針療法。研究組盆底表面肌電值、1h 尿墊試驗(yàn)?zāi)蚴Ы亢虸CI-Q-SF量表評分療效顯著優(yōu)于對照組。

(2)電針療法

電針通過刺激局部神經(jīng)以收縮盆底肌、增加盆底肌力量提高盆腔支持作用，減少尿失禁的發(fā)生。劉志順[12]等將504例SUI 患者分為治療組與假電針組例，治療組電針雙側(cè)中髎、會陽穴，對照組假電針會陽對照點(diǎn)、中髎對照點(diǎn)。結(jié)果電針組尿失禁的發(fā)生率降低了67.5%。

(3)芒針療法

王子臣[13]等將100 例女性SUI 患者分為治療組與對照組，對照組予常規(guī)物理運(yùn)動療法，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合沈氏芒針，結(jié)果治療組總有效率為94.00%，對照組總有效率72.00%。

(4)腹針療法

朱棟華[14]對30 例SUI 患者運(yùn)用腹針聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練進(jìn)行治療，以1h 尿墊試驗(yàn)漏尿量評判其臨床療效，結(jié)果有效率為86.67%。

2.2.2.2 中藥穴位貼敷療法

臨床應(yīng)用中藥穴位貼敷治療女性壓力性尿失禁，多用補(bǔ)腎縮尿之中藥制成穴位貼，穴位多選用神闕穴、關(guān)元穴、氣海穴、氣海、關(guān)元、中極、百會、腎俞、次髎、膀胱俞等穴位，以達(dá)到補(bǔ)腎縮尿來治療尿失禁的目的。李美娟[15]等在凱格爾運(yùn)動基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)腎固泉散穴位貼敷治療女性SUI 患者30 例。結(jié)果總有效率觀察組為90.0%，對照組為76.7%。

2.2.2.3 艾灸療法

《醫(yī)學(xué)入門》中記載：“凡藥之不及，針之不到，必須灸之”。灸法作為傳統(tǒng)中醫(yī)外治法，通過對局部穴位產(chǎn)生溫?zé)岽碳ぜ八幬镒饔弥委熂膊　ＥR床用艾灸治療女性壓力性尿失禁多選用艾灸氣海、關(guān)元、中極、百會、腎俞、次髎、膀胱俞、子宮等穴位。劉錦輝[16]將60 例患者分為治療組與對照組，兩組患者均予生物反饋電刺激治療，治療組在基礎(chǔ)治療上加用艾條灸氣海、關(guān)元、中極。結(jié)果治療組治愈率48.28%、顯效率48.28%，對照組治愈率24.14%、顯效率65.52%。

2.2.2.4 熱敏灸療法

楊曉波[17]等將126 例SUI 患者分為治療組、對照組，治療組采用熱敏灸聯(lián)合凱格爾運(yùn)動；對照組僅采用凱格爾運(yùn)動。結(jié)論：熱敏灸聯(lián)合凱格爾運(yùn)動可更好提高SUI 患者盆底結(jié)構(gòu)與功能。

2.2.3 綜合療法

2.2.3.1 針刺與灸法結(jié)合

王琳琳[18]等將60 例產(chǎn)后42 天SUI 患者分為觀察組和對照組。觀察組采用電針聯(lián)合透灸治療，對照組采用生物反饋治療。結(jié)論：電針聯(lián)合透灸治療在改善產(chǎn)后SUI 患者的控尿能力及遠(yuǎn)期療效方面優(yōu)于生物反饋治療。

2.2.3.2 針刺與中藥結(jié)合

鐘美英[19]等將96 例氣血虧虛型產(chǎn)后SUI 患者分為對照組和治療組。對照組予口服八珍湯加減治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用針刺治療。結(jié)論：針刺聯(lián)合中藥更能減輕氣血虧虛型產(chǎn)后SUI 患者臨床癥狀，促進(jìn)盆底肌功能恢復(fù)，減少復(fù)發(fā)率。

2.2.3.3 灸法與中藥結(jié)合

王新娟[20]將97 例SUI 患者分為對照組和治療組，對照組予艾灸治療，觀察組予艾灸聯(lián)合益氣補(bǔ)腎湯治療。結(jié)論：艾灸聯(lián)合中藥療法在增強(qiáng)盆底肌力、提高尿動力學(xué)指標(biāo)、減少尿失禁頻率方面優(yōu)于單純艾灸治療。

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，目前臨床也有運(yùn)用穴位埋線聯(lián)合中藥內(nèi)服、溫針灸聯(lián)合中藥內(nèi)服以及中藥內(nèi)服聯(lián)合中藥熏洗等綜合療法治療女性壓力性尿失禁的相關(guān)報(bào)道，且取得了一定療效。

3 結(jié)語與展望

綜上所述，臨床上治療SUI 方案眾多，中醫(yī)治療多從脾腎不固、膀胱失約論治，西醫(yī)治療多采用藥物、物理治療及手術(shù)治療。雖相關(guān)報(bào)道療效確切，但由于SUI 發(fā)病機(jī)制尚不明確，因此治療SUI 的方案雖多卻仍未形成臨床路徑。

另外，目前大多數(shù)臨床研究觀察例數(shù)不足百例，小樣本量試驗(yàn)易使結(jié)論偏離實(shí)際值。因此，在以后的研究中對SUI 發(fā)病機(jī)制的探索將是一種趨勢，可以進(jìn)一步行多中心、大樣本量的研究以得出更加可靠的結(jié)論。