圍術(shù)期深靜脈血栓形成風險因素及護理干預措施的研究進展

王蘭芬，郭亮

（南寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，廣西 南寧 530022）

0 引言

血栓是血流在心血管系統(tǒng)內(nèi)面剝落處或修補處所形成的血塊，由不溶性纖維蛋白、血小板、白細胞、紅細胞組成。由遺傳和環(huán)境因素相互作用、相互影響的多因素變化過程。正常情況下機體的凝血、抗凝血及纖溶系統(tǒng)處于動態(tài)平衡狀態(tài)，而手術(shù)會打破這個平衡，從而導致血栓的形成[1]。手術(shù)患者是發(fā)生DVT的高危人群。2018年的手術(shù)室護理實踐指南中首次提及血栓預防術(shù)中護理，近年來術(shù)中血栓的預防逐漸被人們所重視。盡早地掌握并確定DVT的相關風險因素，并進行有效的預防干預及護理，是目前圍術(shù)期DVT護理研究重點及難點。

1 DVT形成風險因素

1.1 術(shù)前因素

1.1.1 年齡

血栓發(fā)生率與年齡呈正相關， 患者年齡越高、血液黏滯度增加、肌張力下降、血管退行性改變等生理因素，導致 DVT發(fā)生的風險就更高。青少年較少出現(xiàn) DVT,而40歲以上每增加10歲DVT發(fā)生率將增加1倍[2]。高齡對發(fā)生 DVT有促進作用[3-4]。

1.1.2 合并基礎疾病

患者術(shù)前合并高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病等，血液黏稠度增高，血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓的風險比正常人群高。糖尿病患者由于高血糖的作用可引起血管的退行性病變，在ST段抬高型心肌梗死的糖尿病患者中氧化應激及糖化血紅蛋白水平與血栓形成的相關性研究中，糖尿病合并ST段抬高患者血栓形成的敏感性增高，且與血管壓力、血管張力升高有一定相關[5]。

1.1.3 惡性腫瘤

惡性腫瘤患者腫瘤促凝活性物質(zhì)生成增多，凝血及纖溶機制異常，血小板活化等各種潛在風險因素同時合并，復雜多變 。有研究顯示，接受細胞毒性化療或免疫抑制的患者血栓發(fā)生風險增加近 6倍[6]。腫瘤患者化療后常會出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、疲勞等不良反應，患者鍛煉時間減少，臥床時間增加，使血液速度減慢，增加血栓發(fā)生風險。

1.1.4 長期臥床

圍手術(shù)期需長期臥床的手術(shù)患者，因肢體活動受限，下肢靜脈血流長期處于滯緩狀態(tài)，容易誘發(fā) DVT 。

1.1.5 肥胖

體內(nèi)脂肪細胞可產(chǎn)生多種促血管生成、促炎及激素樣物質(zhì)，從而導致血液處于高凝狀態(tài)；另外肥胖患者較普通人群活動減少，血管管徑粗，血流緩慢，存在血流動力學異常，這些因素均易導致血栓形成。且肥胖者存在凝血因子水平升高、纖溶受抑等病理生理變化，易導致血栓形成[7]。

1.2 術(shù)中因素

1.2.1 手術(shù)應激

血管內(nèi)皮細胞具有對抗和促進血栓形成的雙重功能，術(shù)中使用的電刀、雙極電凝、超聲刀等在分離、止血、電凝、牽拉血管和周圍組織時會對術(shù)區(qū)組織血管產(chǎn)生損傷，破壞了血管內(nèi)皮細胞的天然屏障，血管內(nèi)皮細胞便開始發(fā)揮止血和促進血栓形成的作用[8]。手術(shù)應激可致血小板數(shù)增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓，如骨折創(chuàng)傷后，靜脈瓣遭到損傷破壞,血液中血小板止血因子增多，抗凝血因子活性下降等因素會誘發(fā)血液達到高凝狀態(tài)[9]。手術(shù)創(chuàng)口引起的應激反應可打破機體原有的凝血平衡狀態(tài)，引起靜脈血流淤阻、血管內(nèi)皮損傷等改變，導致血小板在此聚集，形成局部微血栓。術(shù)中長時間使用止血帶或術(shù)中使用骨水泥，也是血栓發(fā)生的風險因素。

1.2.2 麻醉

1.2.2.1 麻醉藥物與血栓

全麻可導致周圍靜脈擴張，全身肌肉松弛，對血管壁的壓迫作用較弱，患者代謝減慢，靜脈回流明顯變緩，使靜脈血液淤滯。全麻藥物對血液成分、凝血活性也有不利影響，易于血栓形成。異丙酚對嚴重創(chuàng)傷手術(shù)患者凝血系統(tǒng)功能具有抑制作用[10]。

1.2.2.2 麻醉方式與血栓

有學者[11]對全麻和椎管內(nèi)麻醉研究得出結(jié)論，全身麻醉深靜脈血栓發(fā)生率明顯高于椎管內(nèi)麻醉，可能與全身麻醉術(shù)中控制性低血壓，導致血流緩慢有關。硬膜外麻醉對凝血功能以及纖溶功能均有一定影響，可以降低血液的高凝狀態(tài)，降低術(shù)后 DVT 發(fā)生率[12-13]。

1.2.2.3 麻醉時間與血栓

麻醉時間越長，血栓形成風險因素更高。在髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術(shù)，麻醉時間大于3.5h與術(shù)后血栓形成顯著相關[14]。

1.2.3 手術(shù)體位與手術(shù)時間

手術(shù)過程中患者麻醉，體位擺放后肢體長時間制動易造成血流緩慢、血流受阻、血液高凝、內(nèi)皮系統(tǒng)損傷等病理生理反應，從而導致風險增加。仰臥頭高足低位時，因重力作用下肢靜脈回流緩慢；腔鏡手術(shù)術(shù)中的二氧化碳氣腹壓力影響下肢靜脈回流。截石位因腘窩受壓，小腿靜脈血液回流障礙，血液瘀滯，引起的深靜脈血栓最多見。手術(shù)時間長血栓發(fā)生率高，手術(shù)時間在120min以上，則患者深靜脈血栓發(fā)生率越顯著[15]，截石位時手術(shù)時間長于3h的患者血栓發(fā)病率顯著高于手術(shù)時間短于3h患者[16]。研究表明隨著手術(shù)時間增長，患者術(shù)后靜脈血栓形成幾率愈高，且體內(nèi)血小板聚集更高[17]。

1.2.4 環(huán)境溫度與體溫

手術(shù)室環(huán)境溫度為22-25℃，使用骨水泥或體外循環(huán)時，室溫降至22℃以下，低體溫使患者機體循環(huán)血流減慢，血小板數(shù)量和功能減弱，凝血物質(zhì)的活性降低，抑制凝血功能，增加手術(shù)出血量。較低的空氣溫度可增加外周循環(huán)中炎性因子標志物水平、影響血管舒張功能及增加血栓形成風險[18]。

1.2.5 失血和輸血

大量出血導致血液濃縮及外周血管收縮，血流緩慢；血制品在存儲過程中易產(chǎn)生微聚物，如細胞碎片、變性蛋白等，可導致血管微栓塞形成。異體血輸注也與深靜脈血栓形成有關，輸注紅細胞>4U 增加 DVT發(fā)生率[19]。

1.3 術(shù)后因素

1.3.1 術(shù)后制動、疼痛、下床運動延遲

術(shù)后制動和疼痛等原因?qū)е禄颊呦麓策\動延遲，疼痛使運動量降低，加上止痛藥使用，肌肉處于松弛狀態(tài)，血管內(nèi)血流緩慢。手術(shù)后臥床時間>5d患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的風險因素增加[20]。

1.3.2 中心靜脈導管

中心靜脈導管留置時間過長，管路扭曲受壓，管道維護方法不當堵管，肝素使用量不足等原因易引起血栓形成。導管直徑、導管置入部位、導管尖端到達的位置等也能影響血栓形成，置入導管較長增加血栓形成[21]。

1.3.3 止血藥物使用

術(shù)后為預防出血，止血酶、氨甲環(huán)酸等藥物可以直接激活機體凝血系統(tǒng)，顯著增加 DVT 發(fā)生風險。

2 護理措施

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 血栓風險的評估與宣教

術(shù)前對高齡患者進行充分評估，積極采取措施對于改善預后有重要意義。術(shù)前評估患者身體狀況，詳細詢問病史和目前使用藥物情況，加強健康宣教，向患者及其家屬詳細講解DVT 的預防及管理知識,并對手術(shù)的相關知識、治療過程、不良反應等進行重點講解。勸誡吸煙者主動戒煙，合并糖尿病、高血壓及高血脂患者，控制好血糖、血壓和血脂，肥胖者清淡飲食，從飲食和生活習慣上增強患者的自覺性，提高患者對干預措施的配合性和自覺性，利于術(shù)后的恢復與康復。

2.1.2 靜脈保護

減少血管內(nèi)膜受損，避免同一部位、同一動、靜脈反復穿刺。盡量避開下肢靜脈穿刺，尤其避免下肢留置針封管，對于發(fā)生過DVT的肢體，或偏癱患者，應避開患肢。盡量避免在淺表靜脈注射高濃度、刺激強、高滲的液體；注意高濃度對比劑導致的血栓性靜脈炎，注意穿刺部位或穿刺側(cè)肢體的運動、溫度、色澤、動脈搏動等變化，如發(fā)現(xiàn)異常應及時處理。術(shù)前常規(guī)固定患肢，適度抬高，以促靜脈回流，減輕患肢腫脹，做好肢體保暖措施。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 減少二氧化碳氣腹壓力

隨著微創(chuàng)外科開展，腹腔鏡手術(shù)逐步取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。術(shù)中使用二氧化碳建立氣腹，保證手術(shù)順利進行的前提下，隨時調(diào)整氣腹壓力，盡可能降低壓力，以減少靜脈淤滯。同時術(shù)中可多次間歇性放氣、充氣，以減少股靜脈持續(xù)淤血時間[22]。

2.2.2 體位護理

2.2.2.1 仰臥位

在不影響手術(shù)的前提下將患者的腿部適當抬高，利于雙下肢靜脈回流。若無心衰表現(xiàn)，可將患肢抬高20°~30°，促進下肢靜脈血回流；學者林環(huán)[23]提出：患者平臥時，下肢抬高30°股總靜脈峰流速比靜息位峰流速血流速度增加49.64%。

2.2.2.2 截石位

應避免雙下肢過度外展、下垂及腘窩受壓。馬鐙型腿架單純的支托小腿，騰空了腘窩，大大降低了因直接壓迫造成的神經(jīng)損傷，減少下肢缺血[24]。建議截石位擺放時盡量使用馬鐙形腿架。

2.2.2.3 俯臥位

俯臥時腹部受壓，雙下肢靜脈回流受阻，血流緩慢，血栓形成幾率高。體位擺放時應使腹部懸空，避免腹內(nèi)壓增加，另外適當保護雙側(cè)髂靜脈，局部墊軟枕，避免長時間受壓。

2.2.2.4 側(cè)臥位

體位擺放時避免腋窩受壓，同時腹側(cè)用擋板支撐恥骨聯(lián)合處，避免股靜脈受壓。

2.2.3 麻醉方式的選擇和麻醉藥物的使用

在局麻，區(qū)域阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉方式中，局麻發(fā)生血栓的幾率最小，全麻最大，術(shù)中綜合考慮患者情況，選擇合理的對患者損傷最小的麻醉方式進行。盡量避免使用易誘發(fā)凝血功能異常，血小板聚集的藥物。

2.2.4 機械預防

2.2.4.1 間歇充氣加壓裝置

現(xiàn)有證據(jù)表明，術(shù)中使用間歇充氣加壓裝置(IPC)與其他護理措施相比，能降低靜脈血栓的發(fā)生風險[25]。IPC 可增加肌肉的收縮，促進淋巴液和靜脈血液循環(huán)，可阻止深靜脈擴張和促進血液回流，減輕靜脈血液滯留，預防凝血因子部分聚集，預防DVT發(fā)生。

2.2.4.2 彈力襪

有助于預防下肢深靜脈血栓的形成，是目前最常見的機械預防方式。其工作原理是利用外界機械力與肌肉收縮的相互擠壓作用，但術(shù)中患者處于靜止狀態(tài)，特別是使用肌松藥物時，《2020手術(shù)室護理實踐指南》不建議術(shù)中使用彈力襪，反而會增加血栓形成的概率。術(shù)前、術(shù)后若使用彈力襪應注意松緊適宜，防止足部上卷、腿部下卷，以避免產(chǎn)生止血帶效應，導致壓力性損傷、DVT、肢體動脈缺血壞死等。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 術(shù)后積極補液，維持有效循環(huán)血量

術(shù)中失血、術(shù)后禁食、胃腸減壓，脫水利尿治療等原因可導致術(shù)后血容量不足，應積極補液，保證充足循環(huán)血量，防止血液濃縮。鼓勵患者深呼吸和咳嗽，促進和加速下腔靜脈回流。選擇清淡、低脂、富含維生素和水分的食物；平衡膳食，保持大便通暢，

2.3.2 抗凝藥物使用

低分子肝素是一種常用藥物，低通過降低患者的凝血因子活性、使患者血液高凝狀態(tài)能夠得到緩解，并有效改善患者的血流動力學，從而達到抗血栓的目的。但是在使用抗凝藥物的同時也存在一系列的并發(fā)癥，如出血等。使用抗凝藥物時，需注意觀察患者皮膚是否有紫癜、是否有血尿和便血情況及鼻腔是否出血，甚至應注意患者是否有顱內(nèi)出血的情況。

2.3.3 早期功能鍛煉及下床活動

術(shù)后盡早幫助患者進行下肢被動活動，定期協(xié)助患者更換姿勢。當患者的肢體活動恢復之后，應當指導患者主動展開踝泵訓練以及下肢抬高訓練，為患者制定出個性化的功能訓練方案以及肢體活動方案，指導患者進行肌肉以及關節(jié)的被動活動。

3 小結(jié)

臨床對深靜脈血栓的預防越來越重視，國內(nèi)對血栓的預防起步晚，尚未形成一個系統(tǒng)的共識，全國各地、各醫(yī)院對于DVT的預防和護理均有不同程度的差異，缺乏指南或最佳實踐手冊來指導護士采取有效護理干預措施減少DVT的發(fā)生。圍術(shù)期采取DVT預防護理措施前應了解患者疾病、身體、經(jīng)濟及社會狀況等信息，與手術(shù)團隊充分溝通，共同權(quán)衡措施的獲益和風險，綜合考慮手術(shù)類型、手術(shù)需求等因素，選擇適宜的DVT預防措施，且應采取綜合預防措施，單一措施不足以預防DVT的發(fā)生。所有護理干預措施在不影響手術(shù)操作的情況下進行。護士是 DVT預防工作的主要實施者，在多學科協(xié)作中加入護士的核心作用，能夠較為順利地完成患者的照護任務。