食管癌術(shù)后常見肺部并發(fā)癥原因及防治進(jìn)展

張耕，伊力亞爾·夏合丁*

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，新疆 烏魯木齊 830000）

0 引言

食管癌（esophageal cancer，EC）在世界癌癥發(fā)病率中排名第八，世界癌癥死亡率排名第六[1]。我國是食管癌的高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率位于所有惡性腫瘤第5位，死亡率位于第4位，每年食管癌發(fā)患者數(shù)約25萬例，死亡約19萬例，發(fā)病率和死亡率均居世界第一[2]。目前早期食管癌的治療以手術(shù)治療為基石[3],隨著手術(shù)技術(shù)的和手術(shù)器械的改進(jìn),目前吻合口瘺的發(fā)生率逐漸降低,取而代之的以EC術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生更為常見[4]。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，約13%~38%的食管切除術(shù)患者可能發(fā)生[5]，術(shù)后肺部并發(fā)癥已成為導(dǎo)致術(shù)后發(fā)病、死亡和延長住院時間的主要原因[6]。術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperativepulmonarycomplications，PPC）是指術(shù)后發(fā)生的有臨床表現(xiàn)并對疾病進(jìn)程產(chǎn)生負(fù)面影響的肺部異常。主要包括：肺部感染、肺不張、膿胸、呼吸衰竭、肺動脈栓塞（pulmonaryembolism，PE）以及急性肺損傷（acute lung injury，ALI）[7,8],這些并發(fā)癥會增加患者住院時間以及加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)甚至影響患者生命。下面對EC術(shù)后的常見的肺部并發(fā)癥(肺部感染、肺不張、呼吸衰竭)的發(fā)生原因及防治辦法進(jìn)行綜述,以期為臨床提供借鑒。

1 食管癌術(shù)后肺部感染

肺部感染是最常見的胸外科術(shù)后肺部并發(fā)癥之一，是EC術(shù)后最常見的并發(fā)癥[9]。目前有相關(guān)報道認(rèn)為因術(shù)后肺防御機(jī)制削弱，從而極易引起肺部感染，與常見的肺部感染病原菌不同，EC術(shù)后肺部感染以革蘭陰性菌為主，其中耐藥菌占據(jù)主要成分，不易被抗生素清除，死亡率高達(dá)10%~30%[10]。因此，一旦確診,應(yīng)積極干預(yù)治療。

1.1 發(fā)病原因

食管癌手術(shù)造成胸壁及肋間肌完整性受損，特別是膈肌完整性受損[7]，患肺通氣泵受損嚴(yán)重，易發(fā)生呼吸道感染。有時手術(shù)可能會損傷膈神經(jīng)，引起呼吸方式改變，造成肺通氣障礙。此外，因常需行氣管插管全麻，除了直接對氣管黏膜有一定的損傷外，也限制了氣管內(nèi)異物的排出。機(jī)械通氣會對肺組織造成物理損傷，肌肉松弛劑的使用也會在短期內(nèi)影響呼吸功能。有時會因手術(shù)吻合，需要將胃拉入胸部，這可能會壓迫肺組織，如果合并術(shù)后胃儲留，會加重壓迫癥狀，這時可能會出現(xiàn)嘔吐，引起誤吸，導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生，嚴(yán)重可能會危及生命[11]。術(shù)后疼痛也是引起肺部感染的一大原因，由于手術(shù)后切口疼痛，患者不敢咳嗽，造成分泌物排出受阻，造成氣管堵塞引起肺不張以及低氧血癥，缺氧會造成呼吸肌乏力，從而導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。EC患者因吞咽困難以及腫瘤消耗，大多數(shù)患者常有營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良會導(dǎo)致患者呼吸肌無力，免疫水平下降，繼發(fā)感染風(fēng)險增加。此外，營養(yǎng)不良還容易引起肺間質(zhì)水腫，肺內(nèi)分流增多，肺交換功能降低，導(dǎo)致低氧血癥。杜彥霖等[12]提出的術(shù)中開放性液體治療可導(dǎo)致組織器官水腫，延緩切口愈合，加重組織缺血缺氧、酸中毒以及組織器官的炎癥反應(yīng)，增加術(shù)后并發(fā)癥尤其是致命性的肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險?？傊?，其發(fā)生與術(shù)后切口疼痛、呼吸抑制、咳嗽無力，導(dǎo)致肺部和支氣管分泌物積聚，或術(shù)后機(jī)體阻力低、預(yù)防性抗感染治療不足、肺不張、誤吸、機(jī)械通氣、麻醉插管、肺水腫等因素有關(guān)。

1.2 食管癌術(shù)后肺部感染發(fā)病高危因素

1.2.1 與患者狀況相關(guān)的危險因素

(1）年齡:≥60歲后食管癌患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率提高 25%[13]。（2）體重 :肥胖患者（BMI≥ 30kg/m2）PPC 發(fā)生率增加2.4倍[14]。營養(yǎng)不良時，PPC發(fā)生率也會增加[15,16]。（3）吸煙 （ 400支 /年 ）:術(shù)前未戒煙者術(shù)后肺炎發(fā)生率增高7.7倍，比戒煙超過2月者高2.3倍[17]。（4）術(shù)前放化療（新輔助治療）:術(shù)前放療可降低患者的免疫功能，術(shù)后肺部感染的發(fā)生率增加（3.6倍）[18]。（5）基礎(chǔ)疾病:高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、支氣管哮喘、COPD,等。慢性疾病長時間侵蝕身體各個器官功能，使他們在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下更容易出現(xiàn)多器官功能衰竭。特別需要注意的是合并COPD的患者，因其術(shù)前肺功能儲備不足，肺防御功能下降，術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、排痰無力，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染可能性較大。有研究指出術(shù)前FEV1 / FVC<65% 時，PPC發(fā)生率明顯提高[19]。

1.2.2 手術(shù)相關(guān)因素：

（1）麻醉及插管：食管癌手術(shù)常常行全麻雙腔插管，插管造成的呼吸道損傷，以及術(shù)中使用呼吸機(jī)，常常為了維持正常的呼吸循環(huán)水平需要提高呼吸參數(shù)，從而造成肺泡過度膨脹可引起肺損傷[20]，加上麻醉時吸入未經(jīng)上呼吸道濕化的氧氣，麻藥對呼吸運(yùn)動的減弱，使呼吸道分泌物不能及時排除，造成肺部感染。（2）手術(shù)方法：開胸手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)對呼吸肌的損傷較小，故術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較之降低[21]。（3）手術(shù)時間：手術(shù)時間<2 h比>3~4 h者肺部感染率降低32%[22]。（4）吻合部位：弓上吻合較弓下吻合對肺挫傷更嚴(yán)重，肺部感染率更高[23]。（5）食管癌圍手術(shù)期：如果胃被拉入胸腔壓迫肺，如果合并胃潴留并嘔吐時，可能會因?yàn)檎`吸，導(dǎo)致肺部感染[11]。（6）術(shù)中失血量：術(shù)中大量出血(>800 mL)肺部并發(fā)癥死亡率增加 30倍[24]?？赡芘c大量同源輸血造成免疫力下降有關(guān)。（7）喉返神經(jīng)損傷：發(fā)生率約為1.2%~15.0%[25]。喉返神經(jīng)麻痹PPC的發(fā)生率明顯提高[26]。（8）術(shù)區(qū)疼痛：疼痛可影響呼吸功能，使分泌物不能有效咳出造成肺部感染。（9）其他：吻合口瘺、抑酸劑長期使用、術(shù)后體位等，均可導(dǎo)致繼發(fā)性肺部感染。

2 食管癌術(shù)后肺不張

在食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPC）中，食管癌后肺不張往往與術(shù)后肺部感染和呼吸衰竭的發(fā)生發(fā)展相關(guān)[27]。肺不張會影響通氣-血流比，嚴(yán)重?fù)p害患者呼吸功能，嚴(yán)重的肺不張未及時給予處理，可能會造成循環(huán)與呼吸系統(tǒng)功能障礙，嚴(yán)重時危及生命[28]。

2.1 發(fā)病原因

（1）由于胸部手術(shù)后呼吸肌受損及胸壁結(jié)構(gòu)改變，尤其是膈肌功能的減弱，破壞了原有的正常生理功能，造成呼吸機(jī)群的力量減弱，降低了呼吸能力[29]。（2）由于呼吸肌無力，殘余肺活量減少，導(dǎo)致氣道提前關(guān)閉，出現(xiàn)低潮非自發(fā)性哈欠樣呼吸。研究發(fā)現(xiàn)低潮通氣1h以上可導(dǎo)致微小肺不張。（3）食管癌手術(shù)多采取側(cè)臥位，大量痰液流向?qū)?cè)肺，滯留后易產(chǎn)生肺不張。目前有研究[30]提出術(shù)中俯臥位有助于改善肺部狀況，但無統(tǒng)一結(jié)論。（4）術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)或術(shù)中液體輸入過多，會導(dǎo)致肺組織水腫，可加重了肺通氣、肺換氣障礙，增加PPC的風(fēng)險[31]。（5）咳嗽會使切口疼痛加重，限制了患者咳嗽排痰，支氣管內(nèi)分泌物、血凝塊不能有效排出，導(dǎo)致支氣管阻塞出現(xiàn)肺不張。（6）術(shù)后并發(fā)癥如吻合口瘺和胸腔積液可能限制肺擴(kuò)張，增加肺不張的可能性。（7）高濃度氧氣的吸入也會造成術(shù)后肺不張[32]。（8）術(shù)中氣管插管會導(dǎo)致隆突黏膜水腫和咳嗽反射減弱，這些都是術(shù)后肺不張的原因。（9）食管癌手術(shù)常做二野或三野淋巴結(jié)清掃，這些操作或多或少會損傷肺組織，最后可因肺組織水腫以及肺泡表面活性物質(zhì)減少，進(jìn)而出現(xiàn)肺不張。（10）有研究[33]指出：管癌術(shù)后肺不張與萎陷肺的缺血再灌注損傷有關(guān)，單肺通氣>3h可顯著增加肺不張的發(fā)生率。

2.2 高危因素

食管癌術(shù)后肺不張的危險因素研究常常與肺部感染合并分析，其高危因素[34,35]可包括：高齡患者、術(shù)前通氣功能不良、合并基礎(chǔ)疾病（尤其是CODP）、吸煙史、手術(shù)時間過長、手術(shù)方式、術(shù)后疼痛、術(shù)中全身麻醉插管、術(shù)后胸腔并發(fā)癥( 吻合口瘺、胸腔積液、胸胃擴(kuò)張) 免疫功能低下、粗暴操作、術(shù)后誤吸、咯痰不力。

3 食管癌術(shù)后呼吸衰竭

手術(shù)損傷及呼吸系統(tǒng)疾病與呼吸衰竭存在一定因果關(guān)系。呼吸衰竭已成為食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一和主要死亡原因之一。文獻(xiàn)報道食管癌術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率高達(dá)20%-30%[36]。

3.1 發(fā)病原因

呼吸衰竭是術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥?？偨Y(jié)其原因大概有以下幾方面:①高齡患者常合并肺部疾病術(shù)前肺功能差,加上患者害怕因咳嗽引起的術(shù)后切口疼痛，氣道內(nèi)分泌物排出困難，引起肺表面活性物質(zhì)失活，通氣-血流比失調(diào)，最后發(fā)展成呼吸衰竭[37]。除此之外，胸腔胃可對肺產(chǎn)生壓迫也是造成呼吸衰竭的主要誘因。②手術(shù)對肺的過度擠壓和牽拉迷走及肺叢神經(jīng)的損傷，以及根治性食管癌切除手術(shù)因術(shù)中淋巴結(jié)廣泛清掃造成淋巴回流管道受損，淋巴液積聚到肺間質(zhì)內(nèi)，肺順應(yīng)性減低及氣道阻力增加術(shù)中對側(cè)胸膜損傷。如果合并低蛋白血癥則在短期內(nèi)可能出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液導(dǎo)致呼吸功能衰竭。③由于食管癌手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，很容易誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），肺成為最先受累的器官。④長期大量的吸煙對呼吸系統(tǒng)的損害。⑤圍手術(shù)期液體輸入過多，可導(dǎo)致肺水腫，術(shù)后氧合能力下降、增加呼吸衰竭的風(fēng)險[12,38]。

3.2 高危因素

關(guān)于食管癌術(shù)后危險因素的研究包括：年齡、肺疾病史、肺功能損傷度、吸煙、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中液體輸入量、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、管狀胃等。通過大量的研究報告分析有很多因素都和術(shù)后呼吸衰竭有相關(guān)性，在眾多因素研究中可以看出，討論每個單因素時都有其他的因素的參與，所以術(shù)后呼吸衰竭不是某種單一因素獨(dú)立造成的而是多種危險因素相互作用的結(jié)果最后通過幾個共同機(jī)制引起呼吸衰竭。

3.3 預(yù)防及治療

3.3.1 術(shù)前措施

（1）做好口腔護(hù)理。口腔定植菌是引起手術(shù)后肺炎的主要細(xì)菌[10]。（2）優(yōu)化術(shù)前營養(yǎng)十分重要。晚期患者常常合并營養(yǎng)不良，是導(dǎo)致EC術(shù)后PC的重要因素。有關(guān)研究指出，合理的術(shù)前營養(yǎng)支持有助于改善患者的營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥[39,40]。（3）針行新輔助放化療患者，應(yīng)控制輻射劑量以降低PC。最近有研究發(fā)現(xiàn)[41]，雙肺平均肺劑量（mean lung dose，MLD）是 NACRT后EC患者術(shù)后 P C發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險因素，術(shù)后發(fā)生PC患者的MLD（平均10.66Gy）顯著高于未發(fā)生PC的患者（平均9.27Gy）。（4）術(shù)前戒煙被認(rèn)為是重要措施[42]。術(shù)前戒煙可提高血紅蛋白的攜氧能力，增加術(shù)中耐受能力。戒煙1個月以上可顯著減少PPC發(fā)生率。（5）積極治療術(shù)前合并癥以及功能鍛煉。術(shù)前給予吸氣肌鍛煉[43]（inspiratory muscle training，IMT）可提高呼吸肌的力量和耐力，增加肺容量，并指導(dǎo)患者咳嗽、排痰，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑、抗生素等藥物積極治療呼吸系統(tǒng)疾病，以增加患者心肺功能儲備。對于肝、腎功能不全者避免使用損害肝、腎功能的藥物。糖尿病患者術(shù)前控制空腹血糖在7 mmol/L可降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率[44]。

3.3.2 術(shù)中措施

（1）術(shù)后并發(fā)癥與手術(shù)密切相關(guān)，在選擇手術(shù)方式時，應(yīng)首先考慮微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)在淋巴結(jié)清掃與腫瘤切除方面與開放性手術(shù)無明顯差別[45]，同時也有術(shù)中出血量少以及減少手術(shù)損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。大量出血是PPC的重要原因[46]。因此，對于局部晚期食管癌患者，術(shù)前采用紫杉醇及奈達(dá)鉑化療是減少術(shù)中出血的有效措施[47]。（2）國外有很多研究[48]認(rèn)為，肺保護(hù)性通氣策略可有效預(yù)防術(shù)中通氣造成的肺損傷，從而減少PPC的發(fā)生率。（3）輸液量及速度應(yīng)正確掌握，防止補(bǔ)液過多過快。限制性的補(bǔ)液[12,49,50]可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)和降低PPC發(fā)病率。尤其要注意晶體液更容易導(dǎo)致血栓形成而羥乙基淀粉溶液更有利于維持微循環(huán)灌注和氧分壓[51,52]。

4 術(shù)后措施

（1）術(shù)后鎮(zhèn)痛：充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于患者更早、更好的進(jìn)行咳嗽咳痰。目前認(rèn)為硬膜外鎮(zhèn)痛比靜脈阿片鎮(zhèn)痛更有效[53]。（2）體位：半坐臥位、盡量早期下床活動。（3）指導(dǎo)呼吸、協(xié)助排痰：刺激咳嗽、拍背促進(jìn)排痰，平臥時加強(qiáng)腹式呼吸，麻醉清進(jìn)行深呼吸 10-20 次/2h。（4）霧化、吸痰：霧化濕化呼吸道，化痰，2-3 次/天，持續(xù)一周，對于痰多粘稠且咳痰無力者，可鼻導(dǎo)管吸痰，嚴(yán)重時行纖維支氣管鏡吸痰。高流量鼻插管和PEEP可促進(jìn)肺復(fù)張，明顯降低術(shù)后PC的發(fā)病率[54]。（5）營養(yǎng)支持：腸內(nèi)營養(yǎng)[55]相較于腸外營養(yǎng)可減少組織水腫，改善肺功能，預(yù)防降低PPC、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生[56]。（6）留置鼻胃管：食管術(shù)后胃腸功能減弱，胃儲留時可壓迫肺組織，引起呼吸功能改變。鼻胃減壓可減輕胃儲留，降低誤吸導(dǎo)致的肺部感染發(fā)生率。（7）抗生素聯(lián)合用藥預(yù)防肺部感染：術(shù)后肺部感染影響患者總體生存率，抗生素仍是控制肺部感染最有效的方法之一[57]。（8）重癥監(jiān)護(hù)。對于術(shù)前高?；颊?重度肺功能減退)術(shù)后直接轉(zhuǎn)入 ICU 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 3-5 天，機(jī)械通氣 2-3天，能安全渡過圍手術(shù)期的患者>90%[58]。出現(xiàn)呼吸頻率>30 次 /min，PaO2<8kPa，PaCO2>8kPa 的呼吸功能不全時立即采取處理措施：氣管內(nèi)插管或氣管切開吸痰，同時進(jìn)行機(jī)械輔助呼吸。不及時治療病情進(jìn)展可致多臟器損傷及呼吸功能衰竭。積極處理胸腔積液、吻合口瘺等，防止肺受壓迫影響通氣和換氣。

食管癌手術(shù)相對較復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)及其帶來的高病死率是每個胸科醫(yī)生所面臨的難題。通過對食管癌患者肺部并發(fā)癥的原因及防治方法進(jìn)行分析，相信在不久的將來，隨著食管癌術(shù)后PC發(fā)生率的降低，患者預(yù)后也將獲得顯著改善。