淺談強(qiáng)直性脊柱炎的臨床研究

烏云嘎，莫樂米

(呼倫貝爾市蒙醫(yī)醫(yī)院,內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021000)

0 引言

隨著人們的醫(yī)學(xué)知識(shí)普及度越來越高,這種曾經(jīng)被誤以為是罕見病、被“妖魔化”的可怕生的疾病“強(qiáng)直性脊柱炎”也越來越被大眾所知。其實(shí),這個(gè)疾病在我國的平均發(fā)病率也并不低,多見于青壯年,尤其特別是男性,它具有高于婦女的特點(diǎn),并且具有很明確的家庭和社會(huì)聚集傾向[1]。而且越是能夠早發(fā)現(xiàn)、早治療,越可以控制疾病發(fā)展,完全不必“談強(qiáng)色變”仿佛得了”不死的癌癥”那么害怕。而且越是能夠早發(fā)現(xiàn)、早治療,越可以控制疾病發(fā)展,完全不必“談強(qiáng)色變”仿佛得了“不死的癌癥”那么害怕。實(shí)際上,對(duì)于控制得當(dāng)?shù)囊话愦蟊娤M(fèi)人群而言,哪怕“強(qiáng)直”了,生活也并未因此深受其他客觀因素的影響困擾。強(qiáng)直性關(guān)節(jié)脊柱炎可能屬于一種中老年人類風(fēng)濕病的臨床影響作用范圍,它可能是多種血清氨酸陰性引起脊柱炎的關(guān)節(jié)病類型中的一種。其發(fā)病原因目前并非很明確,它可能是一種以慢性脊柱骨質(zhì)病變及其發(fā)作原因?yàn)橹鞯穆孕突蜻M(jìn)步型脊柱疾病。病變主要通過疼痛累及患者骶髂內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié),引起患者椎體內(nèi)側(cè)脊柱的強(qiáng)直和關(guān)節(jié)組織間的纖維化,造成病變患者對(duì)于彎腰、行走時(shí)的肢體活動(dòng)思維方式嚴(yán)重受限,并且病變患者還會(huì)有可能會(huì)出現(xiàn)各種不同嚴(yán)重度和程度的涉及眼、肺、肌肉、骨架的慢性病變,也可能會(huì)直接導(dǎo)致病變患者自身的自體免疫系統(tǒng)發(fā)生功能的紊亂,所以又被廣泛認(rèn)為病變是一種屬于自身的自體免疫功能系統(tǒng)性一種疾病[2]。該系列疾病的癥狀和表現(xiàn)方法多種多樣,極易導(dǎo)致誤診,若耽遲治療或藥物處理不妥,可能造成終身殘疾。強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種目前在臨床上已知的一種相對(duì)來說比較困難和全球性的治療問題。

1 強(qiáng)直性脊柱炎與HLA-B27

如今,強(qiáng)直性脊柱炎被認(rèn)為是世界上遺傳程度最高的一種復(fù)雜性脊柱炎,其特征是遺傳程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了90%。國際上通過多個(gè)全基因組進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析,在歐美人群中共計(jì)量地找到120余個(gè)容易感染的基因位點(diǎn),解釋程度可以高達(dá)30%左右。隨著現(xiàn)在我們對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的理解和認(rèn)識(shí)也變得越來越多,許多人都開始知道 hla -b27這個(gè)神奇的基因與強(qiáng)直性脊柱炎之間的關(guān)系密切[3]。目前臨床研究人員結(jié)果分析認(rèn)為,強(qiáng)直性單側(cè)脊柱炎的發(fā)病基因進(jìn)化遺傳和其病理特征與基因b27高度密切關(guān)聯(lián)相關(guān)。早在1973年,brewerton和hlschlosstein這兩名臨床教授便已經(jīng)確定了該病b27與各種強(qiáng)直性乙型脊柱炎之間的相互作用之間有著極強(qiáng)的相互關(guān)聯(lián)性,b27與各種強(qiáng)直性乙型脊柱炎之間的相互關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)是迄今為止已知其中hla與該病之間的相互關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)、也是較為典型的。然而, hla-b27并非都不是一種具有單一性的亞型抗原,它們只是屬于一組由多種抗原亞型組合而成的一種單一性亞型抗原。研究者的結(jié)果表明一個(gè)hla-b27基因本身可能具有復(fù)雜的多態(tài)性和基因分布上的區(qū)域性,即一個(gè)hla-b27基因本身可能具有多種基因亞型,且各個(gè)基因亞型在不同的分布地區(qū)、種族中也可能存在著較大的結(jié)構(gòu)差異[4]。許多臨床研究結(jié)果表明,強(qiáng)直性單側(cè)脊柱炎的男性患者中針對(duì)b27的檢查陽性率一般可以達(dá)到高達(dá)90%以上,而在正常生活人群中僅為4%~7%[5]。但它的b27只是為了來研究20%~40%的患患者群而這提供了一種潛在遺傳上的最低致病率。后來,國內(nèi)外的一些遺傳科學(xué)家們進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),除了a2b27基因以外,還有許多容易引起感染的遺傳基因也都是具有一定機(jī)會(huì)直接參與導(dǎo)致強(qiáng)直性單側(cè)脊柱炎的遺傳疾病,如位在基因特定位點(diǎn)上的rs4552569、rs17095830、rs13202464等[5]。hla這3個(gè)英文字母分別是關(guān)于一種人類中性白細(xì)胞抗原(humanleukocyteantigen)的一個(gè)英文學(xué)名首字母a的縮寫。hla主要的作用功能之一就是作為可以用來幫助移植患者在正常機(jī)體上準(zhǔn)確地充分識(shí)別”自我”或”非我”的主要成分,大家都已經(jīng)開始知道在準(zhǔn)備進(jìn)行各種器官移植手術(shù)或者移植前我們需要先分別做好兩種hla的正確配型,就是需要查看器官捐贈(zèng)者和其他器官移植接受者之間的兩種hla配型是否完全吻合。hla-b27抗原分子是一種用于對(duì)hla-b27基因進(jìn)行編碼的含有蛋白質(zhì)的小分子[6]。基因陽性是沒有什么基因可以發(fā)生改變的,因此,hla-b27是一個(gè)陽性的話,是沒有什么任何時(shí)候基因會(huì)隨著這些藥物作用進(jìn)行后的治療而逐漸由陽轉(zhuǎn)陰的;反之,如果原先hla-b27是一個(gè)陰性,也不太有可能突然之間地逐漸轉(zhuǎn)為一個(gè)陽性。強(qiáng)直性雙側(cè)脊柱炎(as)本病是第二類重度慢性關(guān)節(jié)炎癥急性關(guān)節(jié)損傷疾病,以引起脊柱及兩側(cè)髖關(guān)節(jié)韌帶兩側(cè)關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)劇烈炎癥疼痛為主要疾病臨床表現(xiàn)特征,引起脊柱骨髓關(guān)節(jié)損傷甚至強(qiáng)直。在目前為止我國每年hla-b27陽性率平均為2%-7%,而一些as疾病患者的每年hla-b27陽性率則平均可高達(dá)90%-95%。hla-b27陽性者中80%并不具有可能明確發(fā)生患有強(qiáng)直性單側(cè)脊柱炎,而患有強(qiáng)直性單側(cè)脊柱炎的男性患者中只有10%為陽性hla-b27陰性。故只有hla-b27陽性不一定就有可能直接發(fā)生典型強(qiáng)直性骨髓脊柱炎,hla-b27陰性也許并不一定就有可能直接發(fā)生典型強(qiáng)直性骨髓脊柱炎,更不一定可能準(zhǔn)確認(rèn)為只有hla-b27陽性即為典型強(qiáng)直性骨髓脊柱炎?？傊?hla-b27陽性與治療強(qiáng)直性單側(cè)脊柱炎的臨床作用密切十分相關(guān),但我們不應(yīng)將其劃上正確的作用等號(hào)。雖然基因hla-b27陽性不僅可能代表的是強(qiáng)直性繼發(fā)脊柱炎,但若是此患者的基因呈現(xiàn)陽性,并且很有可能還是出現(xiàn)了急性腰背疼痛、腳跟酸癢等臨床癥狀,還是急性繼發(fā)脊柱炎時(shí)就需要及時(shí)治療提高自我預(yù)防治療意識(shí),及早及時(shí)去正規(guī)專科醫(yī)院就診進(jìn)行明確的檢查診斷。

hla-b27除了與這些強(qiáng)直性這種脊柱炎強(qiáng)密切疾病相關(guān)以外,另有很多其他的各種脊柱炎急性疾病,例如銀疹鱗屑性疾病、潰瘍性腸道結(jié)腸炎、克羅恩病等都與其具有或多或少的密切疾病相關(guān)性,所以不僅僅我們自身需要特別注意意識(shí)到我們是不能會(huì)同時(shí)出現(xiàn)這些有關(guān)于強(qiáng)直性這種脊柱炎的嚴(yán)重急性發(fā)生,也就是需要特別注意到我們自身是否可能存在這些其他疾病的嚴(yán)重急性發(fā)生。

2 “重男輕女”的強(qiáng)直性脊柱炎

強(qiáng)直性雙側(cè)脊柱炎該病是一種嚴(yán)重“重男輕女”的慢性婦科疾病,從目前我國該病臨床實(shí)踐相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料中我們已經(jīng)可以清楚地明顯看出,該病近八成的病發(fā)患者均為15-40歲的成年男性以及青壯年，20-30歲為該病的病發(fā)高峰期。男女之間的發(fā)病比例4~7:1,男性殘疾患者中大約只有半數(shù)最終極有可能會(huì)在他們?nèi)粘Ｉ钪兄饾u出現(xiàn)雙側(cè)脊柱的強(qiáng)直、駝背或出現(xiàn)垂死式的強(qiáng)直背,5%-10%的女性患者最終極有可能會(huì)逐漸疾病發(fā)展演變成為嚴(yán)重的肢體殘疾,喪失了日常生活和獨(dú)立自理的生活能力。而對(duì)于現(xiàn)代女性來說強(qiáng)直性雙側(cè)脊柱炎多數(shù)被醫(yī)生認(rèn)為僅僅是一個(gè)輕型及良性的生理發(fā)育變化過程,她們?cè)诮酉聛淼囊惠呑觾?nèi)部往往都會(huì)逐漸出現(xiàn)背部腰痛或者是膝關(guān)節(jié)疼痛,僅有很少數(shù)量的患者甚至可能會(huì)進(jìn)一步嚴(yán)重發(fā)展至達(dá)到截肢致殘。據(jù)有關(guān)的研究人員報(bào)告數(shù)據(jù)表明,AS類型男性遺傳患者女兒遺傳一直到自己兒子的男性幾率約僅僅為12%,遺傳一直到兒子女兒的男性幾率約僅僅為5%。AS針對(duì)女性癲癇患者及其患者使用遺傳因素給成年兒子的男性發(fā)病率一般為20%,遺傳因子給成年兒童的男性發(fā)病率為15%[7]。

3 強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)

主要癥狀發(fā)生于腰部骶髂的軟關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊椎旁邊的軟組織和外周的軟關(guān)節(jié)中,除了骶髂關(guān)節(jié)接合處的部分外也可能有一些疾病可能患者會(huì)同時(shí)合并伴隨發(fā)生到涉及眼部、心血管等其他重要部位的慢性疾病,嚴(yán)重時(shí)甚至還有一些可能會(huì)同時(shí)發(fā)生急性脊柱骨突畸形和脊骨加強(qiáng)直。強(qiáng)直性下肢脊柱炎早期主要癥狀表現(xiàn)為伴有頸、背、腰、骶、肩等關(guān)節(jié)脊柱的痛苦,或者是位于下肢較大的脊柱關(guān)節(jié)、腳跟腳踝處的疼痛或者局部腫痛?？梢酝耆[藏起初發(fā)病,甚至導(dǎo)致患者不能及時(shí)確定具體患者起病時(shí)間日期。也有些癲癇患者本身可能因?yàn)槭羌毙园d癇發(fā)作而臨時(shí)起病,突然發(fā)作會(huì)全身出現(xiàn)局部關(guān)節(jié)上的腫痛,活動(dòng)時(shí)的范圍也沒有所謂的限制。

這種慢性疾病還常常具有一個(gè)突出的臨床表現(xiàn)和病理特點(diǎn),那就是夜間痛苦程度加重,晨起時(shí)這種癥狀就會(huì)變得更加明顯,休息后也不能很好地得到緩解這種癥狀,活動(dòng)后身體覺得輕松,癥狀逐漸變得減輕,醫(yī)學(xué)界將此病癥的統(tǒng)稱病因?yàn)椤俺拷┈F(xiàn)象”。

3.1 關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)

骶髂軟性關(guān)節(jié)炎：大部分腰炎患者最早的臨床表現(xiàn)癥狀是雙側(cè)骶髂軟性關(guān)節(jié)炎,可能會(huì)同時(shí)出現(xiàn)一種反復(fù)交替發(fā)作的癥狀腰酸背脹腰痛,腰骶部常常有僵硬感,間歇性或兩側(cè)交替反復(fù)發(fā)作時(shí)有時(shí)會(huì)分別出現(xiàn)一側(cè)腰酸背脹腰痛和兩側(cè)的腰臀部疼痛。腰椎組織病變:腰椎組織病變嚴(yán)重時(shí),多數(shù)腰椎病變可能表現(xiàn)為只有下肢腰背部和兩側(cè)腰肢體的活動(dòng)力嚴(yán)重受限。腰部的方向前屈,背伸,側(cè)彎以及腰部轉(zhuǎn)身等都完全是玩家可以自己控制的。肋椎胸部關(guān)節(jié)、胸骨胸鎖柄體肋椎關(guān)節(jié)、胸鎖柄體關(guān)節(jié)以及胸部肋骨與軟骨間隙等關(guān)節(jié)被嚴(yán)重?cái)D壓損傷時(shí),則肺部胸痛表現(xiàn)呈一種束縛繃帶狀態(tài)的胸痛,肺廓的持續(xù)擴(kuò)張擴(kuò)展程度明顯受限,吸氣同時(shí)咳幾口痰或者同時(shí)打幾個(gè)噴嚏時(shí)則其胸痛范圍會(huì)逐漸擴(kuò)大加重。周圍性髖關(guān)節(jié)炎性病變:患者髖關(guān)節(jié)兩側(cè)可能同時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)局部劇烈疼痛、活動(dòng)關(guān)節(jié)范圍極度受限、屈曲痙窄、或者軟骨性關(guān)節(jié)增強(qiáng),膝關(guān)節(jié)兩側(cè)可以同時(shí)看到其他屈曲關(guān)節(jié)痙窄癥或畸形。

3.2 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

全身反應(yīng):如疲憊、體重減輕、低燒較為常見。眼:急性前葡萄膜炎或虹膜睫狀體炎是強(qiáng)直性脊柱炎中最為普遍的一種關(guān)節(jié)外皮炎。心血管:患者在心臟內(nèi)受累時(shí)有可能沒有任何癥狀,包括上升主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不完善、傳導(dǎo)異常、心肌肥厚以及發(fā)生心包炎。其他:包括嚴(yán)重的肺損傷、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、IgA腎病和骨質(zhì)疏松。

4 強(qiáng)直性脊柱炎的治療

4.1 強(qiáng)直性脊柱炎的科學(xué)治療

(1)科學(xué)的功能鍛煉:炎癥活動(dòng)期應(yīng)以鍛煉操為主,穩(wěn)定期可以進(jìn)行游泳、乒乓球等鍛煉。(2)癥狀控制治療:加用合適的非甾體抗炎藥,必要時(shí)可以應(yīng)用激素和曲馬朵等藥物。(3)病情控制:應(yīng)該是治療的關(guān)鍵,目前藥物很多,主要根據(jù)患者的反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)條件進(jìn)行選擇。(4)輔助治療:注意患者的并發(fā)癥以選擇相應(yīng)的藥物。如補(bǔ)鈣、改善循環(huán)等[8]。

4.2 強(qiáng)直性脊柱炎常用治療藥物

(1)應(yīng)用非甾體甾類抗炎藥(NSAIDS):為了有效治療慢性關(guān)節(jié)痛及四肢晨僵而重新設(shè)計(jì)的某種一線臨床用藥,強(qiáng)直性單側(cè)脊柱炎初期患者對(duì)此種抗炎藥物的臨床反應(yīng)很好。經(jīng)驗(yàn)研究證明服用阿司匹林在該系列疾病治療中的長期治療作用效果并不是很好。胃腸道不完全耐受者,亦可考慮增加適量的外用胃黏膜再生防護(hù)治療劑,或可以改用一些選擇性的cox-2抑制治療劑。在選擇使用這種選擇性的cox-2抑制抑合劑時(shí)也需要特別注意可以預(yù)防急性心血管疾病。上述治療方法對(duì)于長期治療疼痛效果不好、存在用藥禁忌證或用藥耐受癥者,可以直接考慮使用口服含對(duì)乙酰苯丙氨基酚及其他阿片類藥物鎮(zhèn)痛藥。(2)對(duì)于能夠改善重型患者具體病情的兩種抗重型風(fēng)濕消炎藥(DMARDS):鹽酸柳氮磺吡啶通常被廣泛認(rèn)為指的是主要針對(duì)較輕型風(fēng)濕患者特別尤其是外周炎和關(guān)節(jié)組織損傷患者為主的重型患者。甲氨蝶呤、雷公藤氨酸總苷、來氨酸氟米特等均認(rèn)為適合于早期毒性as。對(duì)以上兩種傳統(tǒng)方式治療均未見效率的患者,可以選擇腫瘤壞死因子( tnf -α)拮抗劑進(jìn)行治療。(3)血糖-皮質(zhì)激素:眼急性葡萄膜炎、肌肉骨骼類疾病均可以在局部口服。而且小劑量的激素還能在治療NSAIDS不耐受者中被廣泛應(yīng)用。急性頑抗型疾病患者可在CT引導(dǎo)下進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)長效激素滴血注射,或短期內(nèi)使用更多劑量的激素,如潑尼松20~30mg/天,待DMARDS發(fā)揮作用后盡快降低劑量。(4)其他:近年來,沙利度胺(化學(xué)反應(yīng)暫時(shí)中止)和帕米膦酸鈉也被廣泛應(yīng)用于該疾病的防治。前者是基于其自身的免疫調(diào)控作用,而后者是基于其自身的骨質(zhì)防護(hù)作用。沙利度胺的初始劑量50mg/天,常用劑量為100~200mg/天。帕米膦酸鈉的用法:每月1次,前3個(gè)月每次30mg,后3個(gè)月每次60mg。患有疲勞、失眠、抑郁等精神情感疾病的患者均可以嘗試服用抗抑郁藥物進(jìn)行治療。

4.3 強(qiáng)直性脊柱炎的非藥物治療

(1)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病常識(shí)的教育是整個(gè)治療計(jì)劃的一部分,可以幫助患者主動(dòng)地參加到治療中來及與醫(yī)生進(jìn)行協(xié)調(diào)。而且長遠(yuǎn)規(guī)劃也應(yīng)該涵蓋患者對(duì)其社會(huì)性心理及其康復(fù)所具體的需求。(2)及時(shí)鼓勵(lì)和幫助勸導(dǎo)癲癇患者平日要謹(jǐn)慎而不間斷地積極做好各項(xiàng)體育運(yùn)動(dòng),以期能便于患者取得和維持保護(hù)骨髓脊柱旁肌關(guān)節(jié)的良好活動(dòng)位置,增強(qiáng)患者脊髓脊柱旁肌的活肉力和并能增加其心肺功能。(3)在身體站立運(yùn)動(dòng)過程中患者應(yīng)盡可能地繼續(xù)保持站立挺胸、收腹及兩只大腿手同時(shí)平視前方的三種身體站立姿勢(shì)。坐位還有也應(yīng)該特別注意不要保持頭部胸口的自然直立。宜長期臥床睡覺使用硬板床,多數(shù)可選擇坐或俯臥位,避免過度活動(dòng)促進(jìn)脊椎屈曲導(dǎo)致畸形。枕頭宜低低不易被任何人發(fā)現(xiàn)使用,若有人出現(xiàn)靠在肩膀上胸或靠在脖子上等頸椎嚴(yán)重部位受傷情況應(yīng)暫時(shí)停止使用。(4)減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動(dòng)。定期測(cè)量身高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個(gè)好措施。(5)對(duì)于關(guān)節(jié)或者是其他軟組織疼痛可以選用必要的物理和化學(xué)治療。(6)我們建議長期抽煙的患者應(yīng)該戒酒,因?yàn)殚L期抽酒會(huì)導(dǎo)致吸煙的原因是對(duì)患者機(jī)體和心理系統(tǒng)有損害以及預(yù)后不好的危險(xiǎn)性因素。

綜上所述,隨著對(duì)本病的診斷、治療的深入與進(jìn)展及其他生物制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用,強(qiáng)直性脊柱炎的治療預(yù)后比之前明顯有所改善,大多數(shù)患者只能繼續(xù)從事普遍的工作和科研,生活質(zhì)量明顯得到了提高。但強(qiáng)直性脊柱炎的其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,影響的因素也比較多,并且在當(dāng)前的臨床治療手段中采取的是早期規(guī)范化的治療和功能訓(xùn)練,這樣才能有效提高強(qiáng)直性患者的健康和生活質(zhì)量。盡管該藥的使用可以顯著緩解骨折感染,但對(duì)于維持良好的坐姿、防止骨折脊柱產(chǎn)生變形的效果仍然是非常有限的。我們必須借助于加強(qiáng)體育鍛煉,恰當(dāng)?shù)奈锢碜o(hù)理,規(guī)范自己的日常行動(dòng)。筆者堅(jiān)信,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的不斷進(jìn)步,如何有效地治愈強(qiáng)直性脊柱炎這一關(guān)鍵醫(yī)學(xué)問題終將在今天被攻破。