國(guó)內(nèi)外護(hù)士處方權(quán)臨床實(shí)踐培訓(xùn)現(xiàn)狀及啟示

王秀娟，韓世范，張 倩，朱瑞芳，王亞萍，曹 妍

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；3.山西醫(yī)學(xué)期刊社

長(zhǎng)期以來(lái)，處方權(quán)一直是只被醫(yī)生保留的權(quán)利，如今，由于人口老齡化和慢性疾病增加導(dǎo)致的醫(yī)療保健服務(wù)需求日益增長(zhǎng)、初級(jí)保健醫(yī)生相對(duì)短缺和醫(yī)療服務(wù)成本上升[1]等矛盾愈加突出，許多國(guó)家如澳大利亞、愛(ài)爾蘭、新西蘭、英國(guó)和美國(guó)開始通過(guò)授予護(hù)士處方權(quán)來(lái)緩解這一問(wèn)題。大量文獻(xiàn)研究證明，授予護(hù)士處方權(quán)有提高病人滿意度、降低醫(yī)療成本、讓病人得到更多的就診時(shí)間等[2‐5]諸多益處，授予護(hù)士處方權(quán)已成為全球化趨勢(shì)。目前，我國(guó)研究人員對(duì)于護(hù)士處方權(quán)已有一定研究，但護(hù)士處方權(quán)的臨床實(shí)踐方案、實(shí)踐監(jiān)督、實(shí)習(xí)課程相關(guān)研究等仍然較少，且由于不同國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制存在差異，探索適合我國(guó)國(guó)情的護(hù)士處方權(quán)臨床實(shí)踐培訓(xùn)體系十分必要。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外護(hù)士處方權(quán)臨床實(shí)踐培訓(xùn)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)護(hù)士處方權(quán)臨床實(shí)踐培訓(xùn)提供參考。

1 國(guó)外護(hù)士處方權(quán)實(shí)踐培訓(xùn)現(xiàn)狀

由于國(guó)情不同，各個(gè)國(guó)家護(hù)士處方權(quán)臨床實(shí)踐培訓(xùn)情況不盡相同，一些國(guó)家設(shè)有專門的實(shí)踐培訓(xùn)項(xiàng)目和從國(guó)家層面制定的實(shí)踐培訓(xùn)方案及標(biāo)準(zhǔn)，如美國(guó)、新西蘭、英國(guó)和愛(ài)爾蘭；另外一些國(guó)家則沒(méi)有明確的規(guī)定，如澳大利亞、加拿大。

1.1 護(hù)士處方權(quán)實(shí)踐培訓(xùn)概況 美國(guó)高級(jí)實(shí)踐注冊(cè)護(hù) 士（advanced registered nurse practitioners，ARNP）包括開業(yè)護(hù)士（certified nurse practitioner，CNP）、臨床護(hù)理專家（clinical nurse specialist，CNS）、注冊(cè)麻醉護(hù)士（certified registered nurse anesthetist，CRNA）和注冊(cè)助產(chǎn)士（certified nurse‐midwife，CNM）4 種，其中所有州的開業(yè)護(hù)士和注冊(cè)麻醉護(hù)士都擁有處方權(quán)，部分州的臨床護(hù)理專家和注冊(cè)助產(chǎn)士擁有處方權(quán)[6‐8]。Margaret Flinter 于2007 年在康涅狄格州社區(qū)衛(wèi)生中心創(chuàng)立了第一個(gè)開業(yè)護(hù)士“住院醫(yī)師”項(xiàng)目，為了與醫(yī)生區(qū)別，又叫作“獎(jiǎng)學(xué)金項(xiàng)目”（fellowship program），該項(xiàng)目以病人為中心，團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)，臨床護(hù)理為培訓(xùn)重點(diǎn)，建立高級(jí)實(shí)踐護(hù)士臨床培訓(xùn)模式[9]。澳大利亞護(hù)士在申請(qǐng)成為擁有處方權(quán)的開業(yè)護(hù)士之前，以開業(yè)護(hù)士候選人（nurse practitioner candidate，NPC）的身份進(jìn)行學(xué)習(xí)實(shí)踐。NPC 根據(jù)臨床實(shí)踐指南進(jìn)行學(xué)習(xí)，該指南由有關(guān)科室的醫(yī)生、藥劑師、護(hù)理部主任和相關(guān)?？漆t(yī)療顧問(wèn)共同制定“簽署”，NPC 能夠開出的所有藥物處方也必須提交護(hù)理委員會(huì)批準(zhǔn)，指南和藥物處方共同定義了他們的臨床實(shí)踐范圍。NPC 的臨床實(shí)習(xí)目標(biāo)從臨床實(shí)踐、護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)力和護(hù)理研究3 部分設(shè)置，處方能力包含于臨床目標(biāo)的設(shè)置中[10]。英國(guó)衛(wèi)生部在1999 年為一些社區(qū)專科護(hù)士[具有地區(qū)護(hù)士（district nurse）或健康訪問(wèn)人員（health visitor）資格的人]制定了國(guó)家培訓(xùn)方案，使他們能夠根據(jù)護(hù)士處方集(nurse prescribers' formulary,NPF)開具敷料、器具和數(shù)量有限的藥品。2002 年1 月，英國(guó)開始對(duì)護(hù)士進(jìn)行獨(dú)立護(hù)士處方資格培訓(xùn)，并于2002 年4 月完成[11]。新西蘭的第一個(gè)開業(yè)護(hù)士于2001 年底注冊(cè)。2012 年，新西蘭高等教育提供者、雇主、國(guó)家護(hù)理組織和衛(wèi)生部合作制定了基于奧克蘭大學(xué)提出的開業(yè)護(hù)士實(shí)習(xí)模式的開業(yè)護(hù)士示范培訓(xùn)方案[12]。加拿大的開業(yè)護(hù)士和注冊(cè)護(hù)士（registered nurse,RN）都擁有處方權(quán)，但沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)一的護(hù)士培訓(xùn)及實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，故國(guó)家、省和地區(qū)協(xié)作制定了共同的框架為實(shí)踐培訓(xùn)提供指導(dǎo)和方向，如加拿大注冊(cè)護(hù)士處方框架以項(xiàng)目支持、課程內(nèi)容、臨床實(shí)踐培訓(xùn)為要素來(lái)構(gòu)成注冊(cè)護(hù)士的處方框架并指導(dǎo)其培訓(xùn)和實(shí)踐[13]。

1.2 護(hù)士處方權(quán)實(shí)踐培訓(xùn)對(duì)象 大部分國(guó)家對(duì)于培訓(xùn)對(duì)象的學(xué)歷、職稱和臨床經(jīng)驗(yàn)都做出了要求，一些國(guó)家還要求護(hù)士處方權(quán)實(shí)踐培訓(xùn)對(duì)象擁有使用第二語(yǔ)言的能力，如美國(guó)開業(yè)護(hù)士“獎(jiǎng)學(xué)金項(xiàng)目”培訓(xùn)對(duì)象須是取得執(zhí)照的注冊(cè)護(hù)士或高級(jí)實(shí)踐注冊(cè)護(hù)士，具備使用第二語(yǔ)言的能力，申請(qǐng)人需要經(jīng)過(guò)正式申請(qǐng)程序，包括興趣陳述、推薦信、成績(jī)單和面試，成功的申請(qǐng)者需在不同的科室輪轉(zhuǎn)[9]；英國(guó)申請(qǐng)者須具有學(xué)士學(xué)位或同等學(xué)歷和3 年以上工作經(jīng)驗(yàn)，且得到雇主的支持[14]；加拿大申請(qǐng)者必須擁有護(hù)理本科或以上學(xué)歷，在最初注冊(cè)后的5 年內(nèi)有3 年相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)[13]；愛(ài)爾蘭申請(qǐng)者必須符合高等教育機(jī)構(gòu)和教育部規(guī)定的條件，包括注冊(cè)護(hù)士/助產(chǎn)士，申請(qǐng)者注冊(cè)后至少有3 年臨床工作經(jīng)驗(yàn)且過(guò)去5 年內(nèi)在其所在實(shí)踐領(lǐng)域至少擁有1 年的護(hù)士處方權(quán)提議，完成碩士相關(guān)課程，由申請(qǐng)者所在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)同意并支持該項(xiàng)目學(xué)習(xí)，申請(qǐng)者所在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有指定的醫(yī)生作為實(shí)踐導(dǎo)師[15]。

1.3 護(hù)士處方權(quán)實(shí)踐培訓(xùn)導(dǎo)師 符合資質(zhì)的醫(yī)生，尤其是全科醫(yī)生是護(hù)士處方權(quán)臨床實(shí)習(xí)導(dǎo)師的主要組成人員，同時(shí)，護(hù)理專家也是護(hù)士處方權(quán)臨床實(shí)習(xí)導(dǎo)師的組成人員，此外，一些國(guó)家還以團(tuán)隊(duì)合作的方式進(jìn)行實(shí)習(xí)指導(dǎo)，如美國(guó)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的團(tuán)隊(duì)成員包括醫(yī)生、研究員、醫(yī)療助理、護(hù)理導(dǎo)師、藥劑師[9]。澳大利亞對(duì)于導(dǎo)師的要求為至少有相關(guān)領(lǐng)域碩士學(xué)位的醫(yī)生或護(hù)理專家，具有該專業(yè)的最新知識(shí)，能夠提供臨床監(jiān)督和教學(xué)并對(duì)其表現(xiàn)提供批判性反饋[16]。英國(guó)臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)由一名指定醫(yī)生對(duì)其監(jiān)督、指導(dǎo)和評(píng)估，一般須為注冊(cè)醫(yī)生，在相關(guān)實(shí)踐領(lǐng)域具有3 年以上診斷、治療及處方經(jīng)驗(yàn)并負(fù)有醫(yī)療責(zé)任；在全科執(zhí)業(yè)，接受過(guò)職業(yè)培訓(xùn)，持有全科研究生培訓(xùn)聯(lián)合委員會(huì)（Joint Committee for Post‐Graduate Training in General Practice，JCPTGP）頒發(fā)的同等經(jīng)驗(yàn)證書；是英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）信托內(nèi)的專家注冊(cè)員、臨床助理或顧問(wèn)；得到雇傭機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生的支持，作為指定醫(yī)生，為學(xué)生提供機(jī)會(huì)以發(fā)展其處方能力；有教學(xué)和/或督導(dǎo)方面的經(jīng)驗(yàn)[17]。加拿大的實(shí)習(xí)導(dǎo)師須為具有碩士學(xué)位和至少4 年專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)的注冊(cè)臨床顧問(wèn)，且獲得由實(shí)習(xí)協(xié)調(diào)員批準(zhǔn)的同等省級(jí)或國(guó)家級(jí)專業(yè) 資格證書[18‐19]。

1.4 護(hù)士處方權(quán)臨床實(shí)踐內(nèi)容、實(shí)習(xí)形式及時(shí)長(zhǎng) 美國(guó)開業(yè)護(hù)士“獎(jiǎng)學(xué)金項(xiàng)目”時(shí)長(zhǎng)為6～13 個(gè)月，以全日制方式進(jìn)行臨床實(shí)踐培訓(xùn)，實(shí)踐學(xué)習(xí)形式包括每周講座、病例研討、面授課程、由開業(yè)護(hù)士建立自己的病人小組進(jìn)行會(huì)診、模擬學(xué)習(xí)等[20‐23]。澳大利亞的NPC 和實(shí)習(xí)導(dǎo)師每周舉行1 次會(huì)議，他們與導(dǎo)師一起工作，并介紹6 例病人的臨床病例，采用病人日志記錄對(duì)病人的評(píng)估、診斷、導(dǎo)師評(píng)估和護(hù)理計(jì)劃。護(hù)士處方實(shí)踐課程形式有床邊交互式學(xué)習(xí)、參與會(huì)診及查房等[16]。英國(guó)護(hù)士處方權(quán)培訓(xùn)需要護(hù)士在1 年內(nèi)完成至少38 d 的學(xué)習(xí)，其中包括26 d 的理論課程和12 d 的臨床實(shí)踐，需要掌握的內(nèi)容包括護(hù)士處方的法律法規(guī)、處方的哲學(xué)、處方的書寫及記錄、團(tuán)隊(duì)協(xié)作中開處方、臨床藥理學(xué)、病理生理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)、藥物治療方案的選擇和優(yōu)化、與護(hù)士處方有關(guān)的循證實(shí)踐和護(hù)士處方行為準(zhǔn)則等[24‐25]，臨床實(shí)習(xí)地點(diǎn)有急診科、社區(qū)醫(yī)院、健康中心、養(yǎng)老院等[26]。新西蘭開業(yè)護(hù)士示范培訓(xùn)方案需要學(xué)員進(jìn)行500 h 的監(jiān)督實(shí)踐，以學(xué)習(xí)開業(yè)護(hù)士所需的高級(jí)護(hù)理技能。實(shí)習(xí)課程包括完成經(jīng)臨床導(dǎo)師認(rèn)證的300 h 的臨床學(xué)習(xí),如學(xué)生首次申請(qǐng)開藥權(quán)，需提供處方導(dǎo)師，最好是全科醫(yī)生；完成一本臨床實(shí)踐日記；完成2 個(gè)深入、全面的案例研究[12]。加拿大阿爾伯塔省阿薩巴斯卡大學(xué)的注冊(cè)護(hù)士處方課程包括13 周的2個(gè)模塊學(xué)習(xí)，第一部分是在線自學(xué)護(hù)士處方課程，內(nèi)容與英國(guó)護(hù)士處方實(shí)習(xí)課程大致相似；第二部分是病人評(píng)估、會(huì)診、隨訪和轉(zhuǎn)診的實(shí)踐模塊，此外還有臨床決策和診斷技能、法律和倫理、專業(yè)責(zé)任及在跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)中工作等課程[13]，實(shí)習(xí)地點(diǎn)有醫(yī)院住院部、門診部、社區(qū)、成癮治療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生服務(wù)保健中心等[18‐19]。愛(ài)爾蘭護(hù)士處方權(quán)培訓(xùn)由28 d 的全日制理論課程(護(hù)士和助產(chǎn)士處方的專業(yè)責(zé)任、道德和法律，處方的臨床實(shí)踐及溝通，自我指導(dǎo)學(xué)習(xí))和12 d 的臨床實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)組成[27‐28]。

1.5 考核（監(jiān)督）方式 關(guān)于護(hù)士處方權(quán)的臨床實(shí)習(xí)考核方式既有客觀性較強(qiáng)的書面作業(yè)、測(cè)試、量表評(píng)分，也有基于導(dǎo)師角度的主觀性評(píng)價(jià)。美國(guó)開業(yè)護(hù)士“獎(jiǎng)學(xué)金項(xiàng)目”對(duì)于開業(yè)護(hù)士處方能力的評(píng)估形式有參與者每周提供1 份反思日志、參與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)、進(jìn)行項(xiàng)目研究、病例審查、案例分析、處方書寫、模擬和小測(cè)試等[18]。澳大利亞使用澳大利亞護(hù)理和助產(chǎn)委員會(huì)批準(zhǔn)的開業(yè)護(hù)士國(guó)家能力標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估表和改編Bondy 量表（評(píng)價(jià)臨床實(shí)習(xí)能力）幫助導(dǎo)師記錄NPC 績(jī)效水平；NPC、導(dǎo)師和學(xué)校每學(xué)期開2 次會(huì)，評(píng)估NPC 目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況，以便隨時(shí)對(duì)NPC 的實(shí)踐培訓(xùn)方案做出改進(jìn)和調(diào)整[10]。英國(guó)實(shí)踐培訓(xùn)方案中，學(xué)生必須向?qū)W校提交1 份作品集，以證明和展示所從事的活動(dòng)以及規(guī)定能力的完成情況，如有必要，臨床實(shí)踐期可以延長(zhǎng)為12 d 以上，通過(guò)理論筆試和情景模擬對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核；臨床監(jiān)督學(xué)習(xí)以多種不同方式進(jìn)行，護(hù)士或助產(chǎn)士留出專門的時(shí)間和機(jī)會(huì)，觀察醫(yī)生如何與病人或他們的護(hù)理人員進(jìn)行“會(huì)診/面談”，并制定后續(xù)管理計(jì)劃；使用隨機(jī)案例分析方法進(jìn)行深入討論和分析，以便進(jìn)一步檢查對(duì)病人的護(hù)理和護(hù)士處方行為；通過(guò)使用學(xué)生的專業(yè)檔案或?qū)W習(xí)日志，鼓勵(lì)批判性思維；利用線上虛擬病人教學(xué)鍛煉護(hù)士評(píng)估、決策和撰寫處方的技能[17]。為了適應(yīng)不斷更新的藥物治療學(xué)、藥理學(xué)知識(shí)及新藥上市等情形，臨床實(shí)踐還特別強(qiáng)調(diào)護(hù)士的持續(xù)專業(yè)發(fā)展能力（continuing professional development，CPD）,如學(xué)習(xí)如何安全開藥、有效開藥、改進(jìn)開藥實(shí)踐及在特定情境下開藥等[29]。新西蘭的臨床導(dǎo)師要與學(xué)術(shù)導(dǎo)師合作完成針對(duì)開業(yè)護(hù)士實(shí)踐能力的總結(jié)性評(píng)估[12]，監(jiān)督者需要在評(píng)估和管理病例方面提供教學(xué)和臨床監(jiān)督，定期與學(xué)生會(huì)面，討論進(jìn)度并完成反饋表格[30]。加拿大的護(hù)士處方權(quán)臨床實(shí)習(xí)采用個(gè)人監(jiān)督和小組監(jiān)督相結(jié)合的方式，包括現(xiàn)場(chǎng)直接監(jiān)督、錄像。實(shí)習(xí)導(dǎo)師的職責(zé)是帶領(lǐng)學(xué)生熟悉實(shí)踐環(huán)境及規(guī)章制度，每星期與學(xué)生會(huì)面，以監(jiān)察學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)度，監(jiān)控學(xué)生的處方實(shí)踐和活動(dòng)日志，以理論和實(shí)踐能力評(píng)估相結(jié)合的方式對(duì)學(xué)生進(jìn)行總結(jié)性評(píng)價(jià)，理論知識(shí)評(píng)估采用多項(xiàng)選擇考試和基于案例的筆試，處方能力評(píng)估采用6 個(gè)模擬病人的場(chǎng)景，由醫(yī)生和開業(yè)護(hù)士小組進(jìn)行評(píng)分，采用專用臨床技能評(píng)估表對(duì)藥理學(xué)能力進(jìn)行評(píng)估[18‐19]。愛(ài)爾蘭的實(shí)習(xí)考核方法則包括書面作業(yè)、案例研究報(bào)告和OSCE 考試[31‐32]。

總體來(lái)看，國(guó)外護(hù)士處方權(quán)實(shí)踐培訓(xùn)或以特定的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目為依托，將護(hù)士處方權(quán)實(shí)習(xí)及考核貫穿其中，體現(xiàn)培訓(xùn)的整體性與專業(yè)性；或從國(guó)家層面制定統(tǒng)一的護(hù)士處方權(quán)培訓(xùn)方案和標(biāo)準(zhǔn)，并由地方機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整制定，具有靈活性與獨(dú)特性；其突出培訓(xùn)對(duì)象的臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床導(dǎo)師的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，考核方式也通過(guò)線上線下、理論與實(shí)踐、客觀與主觀、個(gè)人與小組合作監(jiān)督等不同維度進(jìn)行，體現(xiàn)了評(píng)價(jià)的嚴(yán)格性、全面性和綜合性。

2 我國(guó)護(hù)士處方權(quán)實(shí)踐培訓(xùn)現(xiàn)狀

目前，我國(guó)臨床護(hù)士在法律層面尚無(wú)處方權(quán)，護(hù)士如何在臨床進(jìn)行處方權(quán)實(shí)踐及試點(diǎn)研究的探討相對(duì)缺乏。廣東省開設(shè)了中醫(yī)護(hù)理門診并對(duì)護(hù)士進(jìn)行非藥物處方權(quán)的實(shí)踐探索，將實(shí)習(xí)培訓(xùn)分為500 學(xué)時(shí)的理論學(xué)習(xí)和500 學(xué)時(shí)的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)，理論課程由核心課程、高級(jí)護(hù)理實(shí)踐課程、?？普n程3 部分組成，臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)形式包括跟隨導(dǎo)師出診學(xué)習(xí)、個(gè)案積累和案例分析等，申請(qǐng)考核者需在6 個(gè)月內(nèi)積累50 例病例，跟蹤10 例完整案例，完成5 份診療護(hù)理個(gè)案報(bào)告。從理論、操作等方面進(jìn)行考核，考核合格可獲得相應(yīng)的中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)資質(zhì)合格證書[33]。2017 年安徽省給予經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)和考核后合格的高年資護(hù)士有限的非藥物處方權(quán)并將其下沉至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展試點(diǎn)工作[34‐35]。

3 我國(guó)護(hù)士處方權(quán)實(shí)踐培訓(xùn)存在的問(wèn)題

我國(guó)護(hù)士處方權(quán)的發(fā)展處于起步階段，護(hù)士處方權(quán)的實(shí)踐推行缺乏成熟的實(shí)施條件，如培訓(xùn)基地、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、方案以及相關(guān)臨床專業(yè)人才儲(chǔ)備，部分研究者雖已進(jìn)行了臨床培訓(xùn)相關(guān)研究，但尚未形成系統(tǒng)、全面、成熟的實(shí)踐培訓(xùn)體系[36‐38]。

4 啟示

我國(guó)護(hù)士處方權(quán)實(shí)踐培訓(xùn)相關(guān)研究較少，研究者可在構(gòu)建護(hù)士處方權(quán)實(shí)踐培訓(xùn)體系過(guò)程中借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，開展跨專業(yè)合作，如護(hù)理學(xué)與藥學(xué)、臨床專業(yè)的合作等，建立護(hù)士處方權(quán)規(guī)范化臨床實(shí)訓(xùn)基地，整合調(diào)動(dòng)各相關(guān)領(lǐng)域?qū)I(yè)人才，根據(jù)我國(guó)臨床護(hù)理人員的教育背景和實(shí)際情況制定科學(xué)合理的培訓(xùn)方案，完善考核標(biāo)準(zhǔn)和流程，形成既達(dá)到培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)又能充分利用教育及醫(yī)療資源的本土化護(hù)士處方權(quán)臨床實(shí)踐培訓(xùn)體系，提升我國(guó)護(hù)理事業(yè)專業(yè)化、國(guó)際化水平。