巨大乳腺腫物患者伴潰瘍及惡臭行擴(kuò)大切除術(shù)后的護(hù)理

黃玉婷，黃婉維，鄺敏歡

（中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東 廣州 510000）

0 引言

巨大乳腺腫物常侵犯皮膚、血管及淋巴管，由于其壞死組織易受各種雜菌及微生物的侵襲，腫瘤破潰后常常會(huì)發(fā)出惡臭氣味，對(duì)患者的形象和社交帶來嚴(yán)重的影響，同時(shí)因常規(guī)治療療效差和長期潰瘍的不愈合, 給治療和護(hù)理帶來一定的困難, 也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。我區(qū)對(duì)2018-2020年20例巨大乳腺腫物伴潰瘍及惡臭的患者行擴(kuò)大切除術(shù)后均采用斜坡臥位、皮瓣觀察、進(jìn)行早期徒手淋巴引流和體位引流等方法，使患者術(shù)后皮瓣壞死和患肢淋巴水腫的發(fā)生率顯著降低，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料

2018年至2020年20例巨大乳腺腫物伴潰瘍惡臭的患者，年齡30-69歲，平均49歲，為同一主診教授組，均采用橫切口行乳腺腫物擴(kuò)大切除術(shù)+減張縫合術(shù)+腋窩淋巴清掃術(shù)，術(shù)后病理示：14例患者為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌、4例患者為纖維上皮性肉瘤、2例患者為間葉組織性肉瘤。20例患者術(shù)后均采用斜坡臥位、胸帶加壓包扎、留置胸壁和腋下引流管、皮瓣觀察、早期徒手淋巴引流、體位引流、患肢功能鍛煉的護(hù)理方法。其中術(shù)后有15例患者接受化療加內(nèi)分泌治療、3例接受內(nèi)分泌治療，2例因經(jīng)濟(jì)原因和擔(dān)心預(yù)后放棄后續(xù)治。20例患者術(shù)后均康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 完善術(shù)前檢查、糾正營養(yǎng)不良

根據(jù)患者病情制定個(gè)體化的術(shù)前檢查，責(zé)任護(hù)士協(xié)助其完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，及時(shí)追蹤各項(xiàng)檢查結(jié)果，出現(xiàn)異常結(jié)果立即上報(bào)醫(yī)生。因腫瘤巨大，加速機(jī)體營養(yǎng)代謝，大多數(shù)患者存在體重下降、電解質(zhì)紊亂等情況，術(shù)前應(yīng)積極糾正患者的營養(yǎng)狀況，做好飲食宣教，避免進(jìn)食富含激素和刺激性的食物。必要時(shí)行靜脈營養(yǎng)支持，以更好的狀態(tài)迎接手術(shù)。

2.1.2 腫物區(qū)域潰瘍、惡臭的觀察與護(hù)理

本組患者均為巨大乳腺腫物伴潰瘍、惡臭，同時(shí)有大量分泌物滲出，其中有8例患者出現(xiàn)感染癥狀，若護(hù)理不當(dāng)極易發(fā)生血行感染和腫瘤破潰出血而引發(fā)的出血性休克，從而威脅生命。對(duì)此，采取以下的護(hù)理措施：①潰瘍的護(hù)理。按照癌癥傷口的護(hù)理原則進(jìn)行傷口處理: 保護(hù)傷口周圍皮膚，減輕患者疼痛，預(yù)防、控制出血，減少異味的產(chǎn)生[3]。申請(qǐng)?jiān)炜跁?huì)診，每班觀察傷口敷料是否干潔，如有及時(shí)加強(qiáng)換藥，用生理鹽水沖洗后，局部潰瘍處貼潰瘍貼德濕舒或舒康搏，可促進(jìn)傷口愈合和減輕疼痛，外用大棉墊包裹以促進(jìn)滲血滲液的吸收，保持傷口敷料干潔。②惡臭的護(hù)理。每日4次監(jiān)測體溫，遵醫(yī)囑使用抗生素，根據(jù)患者的病情狀況盡快擇期手術(shù)。落實(shí)控感工作，安排患者入單人間，做好患者的個(gè)人衛(wèi)生及病房的清潔消毒工作,病房每日開窗通風(fēng)，紫外線消毒三次，指導(dǎo)患者及家屬做好手衛(wèi)生工作，減少院內(nèi)感染發(fā)生。保持病房適宜的溫濕度。③預(yù)防出血。因腫物巨大、周圍皮膚菲薄、腫物質(zhì)地脆，觸之易出血，因此日常的護(hù)理操作應(yīng)集中和輕柔，避免摩擦及壓迫致腫物出血，及時(shí)建立有效的靜脈通道。術(shù)前應(yīng)做好交叉配血，同時(shí)做好急救措施和應(yīng)急手術(shù)的準(zhǔn)備，夜間多巡視查房，以免意外發(fā)生。給予患者寬松柔軟棉制病號(hào)服并協(xié)助其佩帶三角吊帶輕托乳腺腫物。臥床時(shí)取健側(cè)臥位，防止腫物壓迫而出血。經(jīng)過患者的積極配合和護(hù)理人員的精心護(hù)理，20例患者術(shù)前均未發(fā)生腫瘤破潰出血，且8例術(shù)前有感染癥狀的患者也得到控制。

2.1.3 心理疏導(dǎo)

乳腺癌患者因自身形象及病情狀況的改變承受著巨大的心理壓力。本組患者因乳腺腫物巨大伴潰瘍及惡臭，使人避而遠(yuǎn)之，加上對(duì)乳腺癌的知識(shí)缺乏，會(huì)加重患者的恐懼和焦慮。為減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高依從性，我區(qū)采取了以下護(hù)理措施：①安排患者入住單人病房，減少因自身異味而引起的尷尬，維護(hù)患者的自尊。②安排特定的責(zé)任護(hù)士，促進(jìn)良好的護(hù)患關(guān)系，與患者及家屬建立信任合作關(guān)系，有利于提高患者的依從性和預(yù)后。③醫(yī)護(hù)間耐心地向患者和家屬講述治療的重要性，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和治療對(duì)策，建議和鼓勵(lì)患者召開家庭會(huì)議，共同商討對(duì)策和安排輪值人員，與患者共渡難關(guān)。④術(shù)前給予患者乳腺癌健康宣教宣傳小冊(cè)子，術(shù)后安排患者參加科室定期舉行的工作坊，讓其了解乳腺癌的發(fā)生、治療過程及預(yù)后。⑤申請(qǐng)心理專科會(huì)診，對(duì)患者進(jìn)行心理舒緩療法。⑥乳房的缺失不僅會(huì)給患者帶來形象上紊亂，還會(huì)使患者承受各方面的壓力。佩戴義乳是現(xiàn)階段乳房缺失患者較為理想選擇。術(shù)前給予患者義乳宣傳小冊(cè)子，幫助患者了解義乳的作用，協(xié)助患者挑選適合的義乳，有利于術(shù)后有效地解決自我形象紊亂的問題，減少自卑感。⑦幫助患者得到家屬和社會(huì)各界人士的支持和鼓勵(lì)，減輕其心理和經(jīng)濟(jì)上的壓力。本組有16例患者依從性較好，能積極配合治療，4例患者由于家庭原和自身原因，經(jīng)過醫(yī)護(hù)多方面的了解和耐心地勸導(dǎo)，最終同意手術(shù)，其中2例患者術(shù)后放棄后續(xù)治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理

術(shù)后常規(guī)給予低流量吸氧及床邊心電監(jiān)護(hù)24h，術(shù)后三天內(nèi)給予間斷低流量吸氧，促進(jìn)皮瓣的存活，防止皮瓣壞死。指導(dǎo)患者進(jìn)食高營養(yǎng)、高蛋白、高纖維的食物，清淡飲食，避免術(shù)后便秘因用力排便而引起傷口愈合不良。必要時(shí)使用通便藥物，術(shù)后遵醫(yī)囑予抗炎治療三天。

2.2.2 術(shù)后體位

術(shù)后給予舒適護(hù)理，合理舒適的體位可保證皮瓣良好的血供、促進(jìn)生長，減少皮瓣壞死的發(fā)生幾率。術(shù)后8h內(nèi)均采用0-15°斜坡臥位，8h后采用15-30°斜坡臥位，第二天可指導(dǎo)緩和下床活動(dòng)，術(shù)后要求其保持15-30°斜坡臥位2周，可促進(jìn)患者的傷口愈合和減輕傷口疼痛，應(yīng)避免患側(cè)臥位，保持肩關(guān)節(jié)放松、制動(dòng)、內(nèi)收抬高2周?；贾Ц?，利于血液和淋巴液的回流，利于毛細(xì)血管的建立、皮瓣與組織的粘連愈合，保證良好的血運(yùn)，減少術(shù)后患肢水腫的發(fā)生。可向患者介紹下床活動(dòng)時(shí)使用醫(yī)用固定帶或圍巾對(duì)肩肘進(jìn)行約束和支托，減少因活動(dòng)時(shí)患肢的不自主張開，避免患肢上舉、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等而引起傷口的張力增大，避免皮下積液和皮瓣壞死的發(fā)生。

2.2.3 皮瓣的觀察與護(hù)理

張曉璐等[4]研究，乳腺癌常見的并發(fā)癥為皮下積液和皮瓣壞死，其發(fā)生率為49.1%，此并發(fā)癥不僅會(huì)給患者帶來痛苦及增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更延誤乳腺癌后續(xù)治療計(jì)劃的實(shí)施及治療效果。因此術(shù)后重點(diǎn)做好對(duì)皮瓣的觀察與護(hù)理。要求術(shù)后第一天每小時(shí)觀察并記錄皮瓣的顏色、溫度和毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)。術(shù)后第二天起每班觀察。正常皮瓣顏色呈淡紅或微紅色，溫度為37~38℃，毛細(xì)血管充盈時(shí)間為2-3s。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后應(yīng)用胸帶加壓包扎一周，胸壁處用大棉墊平鋪，腋窩處用棉墊卷壓，可有效減少胸帶對(duì)傷口的壓迫和磨擦，從而導(dǎo)致皮瓣壞死。胸帶應(yīng)松緊適宜。保持病房適宜的溫濕度，病房禁煙，尼古丁可致血管收縮，影響皮瓣存活[5]。

2.2.4 保持各引流管的通暢，做好出血的護(hù)理

有效引流是保證傷口順利愈合和皮瓣存活的關(guān)鍵，本組患者術(shù)后留置胸壁和腋下引流管引流，在選材上選用橡膠引流管、質(zhì)軟、管腔口徑寬、不易堵塞、引流效果好價(jià)格便宜、對(duì)患者刺激性小可減少疼痛的發(fā)生。術(shù)后按照一級(jí)護(hù)理查房觀察引流情況，避免折疊、堵塞、或脫管的發(fā)生，每隔2h觀察一次負(fù)壓的情況，保證引流的有效性，避免發(fā)生積液和促進(jìn)皮瓣生長。因腫瘤清掃范圍面積大，術(shù)后引起出血的幾率較高，術(shù)后第一天應(yīng)每小時(shí)觀察傷口和引流情況，如發(fā)現(xiàn)引流液鮮紅、質(zhì)稠、有觸摸傷口有波動(dòng)感，量超過100mL/h則提示有活動(dòng)性出血，立即報(bào)告醫(yī)生處理，立即建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，同時(shí)指導(dǎo)患者勿進(jìn)食活血化瘀的食物，術(shù)后兩周內(nèi)避免患肢外展的主動(dòng)活動(dòng)。本組20例患者術(shù)后均沒有出血的現(xiàn)象發(fā)生。

2.2.5 患肢功能鍛煉指導(dǎo)及徒手淋巴引流的早期干預(yù)

2.2.5.1 階段性患肢功能鍛煉

術(shù)后前三天由管床護(hù)士向患者介紹患肢康復(fù)鍛煉的方法及意義。護(hù)長和組長定期對(duì)此進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)，確保實(shí)行有效宣教?；贾δ苠憻挿譃槿齻€(gè)階段：第一階段：術(shù)后至拔引流管前：患側(cè)保持上肢內(nèi)收、肩關(guān)節(jié)放松、制動(dòng)，做向心性撫摸，動(dòng)作適中、緩慢、均勻，不宜快速，粗暴的手法；第二階段：拔引流管后到拆線前?；紓?cè)上肢依然內(nèi)收、放松，用健側(cè)上肢托起患側(cè)上肢肘部，可進(jìn)行手、腕、肘部的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：如伸指、握拳、屈腕、旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)、上下屈肘活動(dòng)、摸耳朵、摸頭發(fā)，每天3次，每次15min；第三階段：拆線后到術(shù)后三個(gè)月：患肢做爬墻抬高手臂的動(dòng)作（每天抬高1cm），也可做梳頭、洗臉、刷牙、進(jìn)食的動(dòng)作；搓澡運(yùn)動(dòng)、肩部轉(zhuǎn)動(dòng)法：上肢旋轉(zhuǎn)、后伸、繩子練習(xí)、扣乳罩、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、簡單體操等運(yùn)動(dòng)，所有運(yùn)動(dòng)需放松進(jìn)行，痛則過度，應(yīng)停止休息，逐步改進(jìn)。

2.2.5.2 早期徒手淋巴引流

淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。腋窩淋巴結(jié)清除的范圍越大，淋巴水腫發(fā)生率越高，淋巴水腫發(fā)生率為6%~30%，術(shù)后3年以內(nèi)的發(fā)生率為77%，之后則以每年以1%逐步遞增[6]。上肢淋巴水腫是一種慢性、無法自愈的疾病，會(huì)嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量，因此預(yù)防和控制淋巴水腫的發(fā)生是勢在必行的，術(shù)后早期進(jìn)行徒手淋巴引流可有效性地預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生[7-8]。具體方法為：①開通淋巴通路：先對(duì)患肢及肩頸沿著淋巴通路的方向做一個(gè)向心的撫觸，以達(dá)到放松肢體開通淋巴通路的作用；②進(jìn)行簡易的徒手淋巴引流：在患肢上定點(diǎn)，分別是從上臂1/2、肘關(guān)節(jié)、前臂1/2、手腕、手指定為五個(gè)點(diǎn)，運(yùn)用旋轉(zhuǎn)法、勺形法、送法、定圈法對(duì)患肢作一個(gè)向心性的按摩，按摩的順序?yàn)閺慕亩说竭^心端，注意每次應(yīng)將積聚在患肢內(nèi)的淋巴液推送至同側(cè)或?qū)?cè)的鎖骨下或肩頸后的正常淋巴通路中去，以達(dá)到來有效的引流，每天三次，每次20 min。

2.2.5.3 堅(jiān)持體位淋巴引流

在孫雨朦[9]的研究中，有效抬高患側(cè)上肢是預(yù)防淋巴水腫的重要措施之一。術(shù)后安返病房即開始進(jìn)行體位淋巴引流，為每位患者準(zhǔn)備一個(gè)35cm×60cm的小枕，指對(duì)其在臥床休息期間,尤其是夜間休息時(shí)對(duì)患肢進(jìn)行有效內(nèi)收抬高，要求肘關(guān)節(jié)高于肩膀，手腕高于肘關(guān)節(jié)，把整個(gè)患肢肩膀到手指都?jí)|高，應(yīng)高于心臟10cm的水平，利于積聚肢體內(nèi)的淋巴液有效的回流，有效減輕患肢腫脹，減輕患肢酸痛感。運(yùn)用測量臂圍和笑臉疼痛評(píng)分法評(píng)估術(shù)后水腫情況，20例患者均訴患肢腫脹和酸痛感有所減輕，舒適度增加。

2.2.5.4 終身呵護(hù)患肢

向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)呵護(hù)患肢的重要性，向患者講述淋巴水腫的預(yù)防勝于治療，建議不要在患肢上進(jìn)行靜脈輸液、針灸、不能提重物、不能使用暴力等，給予患者早期、有效的個(gè)性化的預(yù)防淋巴水腫的指導(dǎo)。對(duì)其進(jìn)行有效的回訪和追蹤。

3 討論

巨大乳腺腫物伴潰瘍、惡臭常因護(hù)理不當(dāng)容易并發(fā)感染、大出血，因此術(shù)前對(duì)腫物的觀察和手術(shù)區(qū)域皮膚的護(hù)理是非常重要的，術(shù)后采用斜坡臥位可有效減少切口張力，減少皮下積液、皮瓣壞死的發(fā)生，術(shù)后對(duì)患肢進(jìn)行早期徒手淋巴引流和體位引流護(hù)理可有效減少淋巴水腫的發(fā)生，減輕患者的疼痛和不適感，其預(yù)防遠(yuǎn)勝于治療。同時(shí)健康宣教是經(jīng)濟(jì)、有效的改變患者行為促進(jìn)康復(fù)的有效措施，因此術(shù)后早期、有效的對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的預(yù)防淋巴水腫的指導(dǎo)是非常用必要的，通過住院期間的反復(fù)宣教讓患者在出院后仍能牢記根據(jù)美國淋巴網(wǎng)站提出的18條預(yù)防上肢淋巴水腫指南[10]和各項(xiàng)有效的措施，讓淋巴水腫的發(fā)生率降到最低。但針對(duì)我國目前的狀況對(duì)于出院后患者的延續(xù)護(hù)理仍有待加強(qiáng)和發(fā)展，希望日后能在這方面加大力度，及時(shí)追蹤患者術(shù)后的患肢情況，為廣大患者提供更全面、系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)。