基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》營衛(wèi)理論從“瘀血”論治不寐

袁源 羅斌

失眠是臨床常見病、多發(fā)病，多見于中老年人，屬于中醫(yī)“不寐”范疇?！安幻隆币辉~首見于《難經(jīng)·四十六難》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》并無此名，而稱其為“目不瞑”“不得臥”“夜不暝”“臥不安”等?，F(xiàn)代中醫(yī)治療不寐多從肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛等證型論治。然而中老年人不寐持續(xù)日久，中醫(yī)從以上證型論治往往收效甚微。清代王清任明確指出瘀血可導(dǎo)致不寐，運(yùn)用活血化瘀法治療不寐，所創(chuàng)血府逐瘀湯治療不寐久證、痼疾常獲奇效。王清任瘀血治療不寐理論可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》以營衛(wèi)理論論述睡眠與不寐的發(fā)生機(jī)制，且雖無“瘀血”一詞，但其“血凝泣”“留血”“惡血”“血脈凝泣”“脈不通”等詞語，均包含“瘀血”的含義?，F(xiàn)從《黃帝內(nèi)經(jīng)》營衛(wèi)理論及“瘀血”“不寐”相關(guān)原文出發(fā)，以“瘀血”論治不寐，闡述“瘀血”導(dǎo)致不寐之病機(jī)、治法。

1 營衛(wèi)調(diào)和是睡眠的生理基礎(chǔ)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為睡眠的產(chǎn)生、維持與營衛(wèi)氣血運(yùn)行密切相關(guān)，營衛(wèi)調(diào)和是睡眠的生理基礎(chǔ)?！鹅`樞·口問》[1]247曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！彼吆陀X醒的產(chǎn)生取決于陽氣和陰氣的盛衰，陽衰陰盛則入睡，陽盛陰衰則覺醒。而《靈樞·大惑論》[1]541則進(jìn)一步闡述了陽氣和陰氣的具體內(nèi)涵，言：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤?！毙l(wèi)氣白晝時(shí)行于陽分，夜晚行于陰分，夜晚進(jìn)入陰分則陽氣盡，因而睡眠，清晨時(shí)進(jìn)入陽分則陰氣盡，因而覺醒?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》[1]176云：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休……陰陽相貫，如環(huán)無端……平旦陰盡而陽受氣矣?！杖腙柋M而陰受氣矣。夜半而大會(huì)，萬民皆臥，命曰合陰?！睜I氣行于脈中，衛(wèi)氣行于脈外，營衛(wèi)二氣交會(huì)相貫，運(yùn)行不休，而營氣和衛(wèi)氣在夜半子時(shí)正常交會(huì)就會(huì)產(chǎn)生正常的睡眠。睡眠的產(chǎn)生和維持除了營衛(wèi)調(diào)和之外，還需要?dú)庋涫ⅰ⒚}道通暢等條件，正如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》[1]177所言：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜暝?！睔庋涫t營衛(wèi)運(yùn)行有力，脈道通暢則營衛(wèi)暢行無阻，氣血、脈道二者互相影響、協(xié)同作用，保證營衛(wèi)正常運(yùn)行，則人白天精神煥發(fā)，夜晚安然酣眠。此外，陰蹺脈和陽蹺脈也參與睡眠、覺醒?！鹅`樞·寒熱病》[1]196曰：“足太陽有通項(xiàng)入于腦者……入腦乃別陰蹺、陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！薄鹅`樞·脈度》[1]174亦云：“蹺脈者……氣并相還，則為濡目，氣不榮則目不合?！标庈E脈和陽蹺脈主司眼瞼開合，陰蹺脈和陽蹺脈氣血充足，正常交會(huì)，則眼瞼可開合如常，作為營衛(wèi)調(diào)和之輔助而確保睡眠正常產(chǎn)生和維持。

2 瘀血所致營衛(wèi)失和是不寐的病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為不寐的總體病機(jī)為營衛(wèi)失和，具體表現(xiàn)在衛(wèi)氣由陽入陰的通路被阻，陽不入陰，則目不暝，如《靈樞·大惑論》[1]541言：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！备鶕?jù)內(nèi)經(jīng)相關(guān)原文可知瘀血阻絡(luò)則是導(dǎo)致營衛(wèi)失和，人不得臥的重要病機(jī)，以下分別論之。

2.1 氣虛血瘀，營衛(wèi)滯澀

中焦脾胃運(yùn)化水谷精微而生營衛(wèi)之氣。正如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》[1]176所言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)?！币虼藸I衛(wèi)之氣的盛衰與脾胃運(yùn)化功能密切相關(guān)。若脾胃運(yùn)化功能不足，營衛(wèi)氣血來源匱乏，則營衛(wèi)之氣虛衰。氣為推動(dòng)血液運(yùn)行的動(dòng)力，氣虛則鼓動(dòng)血液運(yùn)行之力不足，血停而為瘀?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》[1]177言：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相摶，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不暝?！崩夏耆似⑽高\(yùn)化功能衰退，氣血生化不足，故血行無力，脈道艱澀，衛(wèi)氣內(nèi)伐而不寐?！皻獾罎奔从叙鲅獌?nèi)停之意，如《靈樞·經(jīng)脈》[1]124所云：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流?！币虼藲馓摕o力推動(dòng)血行而生瘀血，瘀血阻滯氣機(jī)，營衛(wèi)滯澀而失和，發(fā)為不寐。

2.2 氣滯血瘀，營衛(wèi)阻滯

人體氣機(jī)為肝所主，若氣之升降出入異常，責(zé)之于肝失疏泄，而《素問·靈蘭秘典論篇》[2]92曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！闭f明人的精神情志活動(dòng)也為肝臟調(diào)節(jié)?！端貑枴げ∧苷撈穂2]417云：“帝曰：人有臥而有所不安者何也？岐伯曰：藏有所傷，及精有所之寄則安，故人不能懸其病也。”《針灸甲乙經(jīng)》[3]“精有所之寄則安”作“情有所倚，則臥不安”。根據(jù)上下文，作“情有所倚，則臥不安”較合適。情志有所偏倚，可理解為情緒失常導(dǎo)致難以入睡，《靈樞·百病始生》[1]439則說：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散?！鼻榫w失?？蓪?dǎo)致氣機(jī)逆亂，進(jìn)而促使瘀血形成。究其根本，為情緒失常致使肝氣郁結(jié)，失于疏泄，氣機(jī)郁滯，氣不行則血瘀，最終阻滯脈道，營衛(wèi)阻滯，導(dǎo)致不寐。

2.3 瘀熱擾神，營衛(wèi)留止

《素問·靈蘭秘典論篇》[2]92言：“心者，君主之官也，神明出焉?！毙闹髟滓磺兴季S、意識、情志活動(dòng)，若心神被擾，神不守舍亦可導(dǎo)致不寐，如《靈樞·脹論》[1]278云：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安。”“心脹”從何而來？《靈樞·脹論》[1]280答曰：“厥氣在下，營衛(wèi)留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹也?！币虼恕靶拿洝笨衫斫鉃樾皻鈨?nèi)擾，正邪相爭，痹阻經(jīng)脈，營衛(wèi)留止不行，導(dǎo)致臥不安。《靈樞·癰疽》[1]555道：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱?！睜I衛(wèi)稽留、氣機(jī)郁滯導(dǎo)致瘀血形成，瘀血阻滯衛(wèi)氣，衛(wèi)氣屬陽，郁而合瘀化熱，瘀熱內(nèi)擾心神，神不內(nèi)守，為此類不寐形成的根本病機(jī)。

2.4 寒凝血瘀，營衛(wèi)不行

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》[2]531曰：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之?！毖合矞囟鴲汉?，其正常運(yùn)行需要溫暖的環(huán)境，而衛(wèi)氣具有溫分肉的溫煦作用，因而血液的正常運(yùn)行離不開衛(wèi)氣的溫煦作用。若寒邪直中經(jīng)脈，或脾腎陽氣虛衰而寒自內(nèi)生，衛(wèi)氣溫煦不足，經(jīng)脈受寒則攣縮拘急，血液受寒則凝滯不前，終致瘀血，如《素問·經(jīng)絡(luò)論篇》[2]472所言：“寒多則凝泣，凝泣則青黑?！薄鹅`樞·癰疽》[1]545亦云：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈穂2]28則道：“因于寒，欲如運(yùn)樞，起居如驚，神氣乃浮。”可知寒氣凝滯經(jīng)脈之中，瘀血形成而阻塞脈道，衛(wèi)氣不得入于陰，浮越于外，表現(xiàn)為人起居如有所驚，精神渙散，難以收斂，形成不寐。

2.5 痰瘀互結(jié)，營衛(wèi)遲滯

痰為水飲津液凝聚不化而成，瘀為血液停滯不行而成，二者可相互化生?！鹅`樞·百病始生》[1]439云：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液濇滲，著而不去，而積皆成矣?！别鲅w內(nèi)，津液輸布失常，凝而為痰?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》[1]487則言：“津液內(nèi)溢，乃下留于睪，血道不通?！苯蛞狠敳籍惓?，化為痰飲，也可使脈道不利，形成瘀血?！鹅`樞·賊風(fēng)》[1]389亦曰：“此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去，若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去?！蓖飧袧駳獠换?，也可導(dǎo)致痰濕阻滯經(jīng)脈，形成留止之瘀血。痰飲與瘀血二者互相化生，常膠結(jié)于經(jīng)脈之中，阻滯營衛(wèi)正常運(yùn)行，也可導(dǎo)致不寐發(fā)生，如《素問·水熱穴論篇》[2]515-516所道：“故水病下為胕腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病……分為相輸俱受者，水氣之所留也。”水飲阻滯上下氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致人不得臥，而水飲長期阻滯常伴隨瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，成為不寐之病機(jī)。

3 瘀血致不寐之治法

對于營衛(wèi)失和引起的不寐，當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)和陰陽、通利脈道，如《靈樞·邪客》[1]453云：“黃帝曰：善。治之奈何？伯高曰：補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道而去其邪。飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至?！贝藶轲鲅獙?dǎo)致不寐的治療總則，針對不同原因?qū)е碌酿鲅浠钛龇椒ǜ饔袀?cè)重，且須輔以安養(yǎng)神魂之法，具體如下。

3.1 益氣活血，通絡(luò)安神

氣虛血瘀，營衛(wèi)滯澀所致不寐臨床癥狀特點(diǎn)為入睡困難與氣虛血瘀癥狀并見，如神疲乏力、少氣懶言、頭目昏沉、心悸胸悶、肢體麻木，舌質(zhì)淡黯，苔薄白，脈沉細(xì)澀；故治療以益氣活血、通絡(luò)安神為法，常用補(bǔ)陽還五湯加減，輔以首烏藤、酸棗仁等養(yǎng)心安神之藥。

3.2 行氣活血，解郁安神

氣滯血瘀，營衛(wèi)阻滯所致不寐患者除入睡困難，多夢易醒外，常伴肝氣郁結(jié)和血瘀表現(xiàn)，如胸脅脹滿、刺痛、易憂易怒、噯氣嘆息、口苦便秘，舌質(zhì)黯紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀；治療當(dāng)以行氣活血、解郁安神為法，臨床常用柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減，輔以玫瑰花、合歡皮等解郁安神之品。若口渴欲飲、面紅目赤，為肝郁化火，加龍膽草、黃芩清肝瀉火。

3.3 清熱化瘀，寧心安神

瘀熱擾神，營衛(wèi)留止所致不寐患者入睡困難、眠淺多夢，常伴瘀熱癥狀，如胸悶心煩、午后或夜晚發(fā)熱、盜汗乏力、口干咽燥，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈澀；治療當(dāng)以清熱化瘀、寧心安神為法，常用血府逐瘀湯加減，輔以牡丹皮、酒大黃等清熱逐瘀之藥。

3.4 溫陽散寒，活血通脈

寒凝血瘀，營衛(wèi)不行所致不寐患者根據(jù)寒邪來源不同，分為寒客血瘀和陽虛血瘀兩類，寒客血瘀患者除入睡困難癥狀外，尚可見喜溫畏寒、肢體不溫、欲裹衣被、大便稀溏，舌質(zhì)黯淡或有瘀點(diǎn)，苔白，脈遲澀；治療以溫陽散寒、活血通脈為法，常用當(dāng)歸四逆湯加減，輔以肉桂、淫羊藿等溫陽散寒之藥[4]。陽虛血瘀患者則表現(xiàn)為失眠多夢，胸悶心悸，驚惕不安，氣短自汗，形寒肢冷，舌淡黯，苔白，脈沉遲無力；治療應(yīng)在溫陽散寒、活血通脈基礎(chǔ)上輔以潛陽安神之品，常用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯加減，輔以當(dāng)歸、川芎等活血化瘀之藥。

3.5 祛痰化濕，活血化瘀

痰瘀互結(jié)，營衛(wèi)遲滯所致不寐患者除難以入睡等失眠癥狀外，常有頭暈昏蒙、胸脘痞悶、惡心欲嘔、納呆痰多、大便干或大便黏膩不爽，舌質(zhì)黯淡或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔白膩，脈弦滑；治療當(dāng)痰瘀兼顧，祛痰化濕、活血化瘀，常用黃連溫膽湯合血府逐瘀湯加減，輔以石菖蒲、郁金化痰、活血[5-6]。

4 臨床驗(yàn)案舉例

患者，女性，62歲，2018年1月26日初診。入睡困難2年?；颊咂剿厮紤]繁雜，急躁易怒，2年前情緒激動(dòng)后出現(xiàn)入睡困難，未予重視及治療；2年來，入睡困難頻繁發(fā)作，影響日常生活，為求進(jìn)一步診治，來北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院門診就診。刻下癥見：入睡困難，五心煩熱，自汗出，周身不適，胃納可，小便可，大便時(shí)干時(shí)稀。舌質(zhì)黯紅而有瘀點(diǎn)，苔白，脈沉弦澀。西醫(yī)診斷：失眠癥，中醫(yī)診斷：不寐，辨證為肝郁化火、瘀血阻絡(luò)；治療以疏肝解郁、行氣活血、清熱安神為法，擬柴胡疏肝散加減，具體處方：醋柴胡15 g、生黃芪10 g、川芎10 g、沒藥10 g、郁金6 g、清半夏9 g、酒黃芩10 g、葛根10 g、龍膽草6 g、夏枯草6 g、刺五加15 g、玫瑰花10 g、玳玳花10 g、合歡皮10 g、酸棗仁30 g、首烏藤30 g。共7劑，日1劑，水煎服。

2018年2月2日復(fù)診，入睡困難好轉(zhuǎn)，五心煩熱、自汗減輕，仍憂思多慮、易怒，依原方治療2周，隨訪患者示睡眠基本正常，無其他不適。

按 患者失眠多年，平素思慮繁雜導(dǎo)致氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)，故急躁易怒，周身不適，氣郁化火，蒸迫陰津，故五心煩熱，自汗出，肝氣乘脾，脾失運(yùn)化，故大便時(shí)干時(shí)稀，舌質(zhì)黯紅而有瘀點(diǎn)、脈沉弦澀為肝郁化火，瘀血阻絡(luò)之象。肝郁氣滯，瘀血阻絡(luò)，營衛(wèi)遲滯，衛(wèi)不入陰，加之郁火擾神，心神不安，故而不寐。本案以疏肝解郁、行氣活血、清熱安神為法，以醋柴胡疏肝行氣，輔以生黃芪益氣固表，氣行則血行，血行則瘀化，配合川芎、沒藥、郁金活血化瘀則療效更佳；黃芩、龍膽清熱瀉火以助心神斂藏，氣機(jī)出入有道，葛根清熱而氣升，清半夏散結(jié)而氣降，則氣機(jī)升降有序，并以刺五加益氣安神，合歡皮、玳玳花、玫瑰花解郁安神，酸棗仁、首烏藤養(yǎng)心安神，如此則熱去神安，營衛(wèi)升降出入如常而獲效。

5 小結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》以營衛(wèi)論睡眠與不寐，提出治療不寐方“半夏秫米湯”，至今仍然指導(dǎo)中醫(yī)治療不寐。內(nèi)經(jīng)雖無“瘀血”之名，但其相關(guān)理論奠定后世瘀血理論的基礎(chǔ)，并提出活血化瘀方“四烏賊骨一藘?nèi)阃琛?。后世王清任繼承并發(fā)展了內(nèi)經(jīng)瘀血理論，指出“夜睡夢多，是血瘀”及“夜不安者，將臥則起，未坐穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀”，明確將瘀血與不寐相聯(lián)系，所創(chuàng)血府逐瘀湯治療頑固性失眠甚效?，F(xiàn)代中醫(yī)名家進(jìn)一步發(fā)展瘀血導(dǎo)致不寐理論，田金洲教授[7]認(rèn)為，“瘀”致不寐，為瘀血上阻腦絡(luò)，頭面不得氣血榮養(yǎng)，或阻礙氣機(jī)升降，變生痰、火，相互為患，導(dǎo)致心神失養(yǎng)而不寐，所創(chuàng)清心棗仁安神湯治療不寐收效甚佳。王琦教授則運(yùn)用辨體—辨病—辨證模式，活用血府逐瘀湯治療瘀血體質(zhì)患者之不寐，頻獲奇效[8]。唐啟盛教授則指出不寐病位本于心，心神失養(yǎng)或心神被擾導(dǎo)致神志不安[9]，或肝魂不守亦可成為不寐病機(jī)，強(qiáng)調(diào)從神魂出發(fā)治療不寐[10]；心主血脈，肝主藏血，瘀血阻脈或瘀熱內(nèi)擾均可導(dǎo)致營衛(wèi)氣機(jī)出入失常，神魂不安[11]。因此凡用清肝瀉火、清熱化痰、交通心腎、補(bǔ)益心脾等傳統(tǒng)方法治療不寐療效不顯者，可轉(zhuǎn)變思路，從瘀血論治。人體作為一個(gè)復(fù)雜整體，不寐發(fā)生過程中的臟腑虛實(shí)、瘀熱痰濕、神魂百骸并非孤立的局部因素，而是以氣機(jī)運(yùn)動(dòng)為紐帶形成有律可循的整體網(wǎng)絡(luò)，只有將體質(zhì)、臟腑、神魂、氣機(jī)有機(jī)結(jié)合，在辨別體質(zhì)基礎(chǔ)上，通過活血化瘀方法調(diào)理臟腑、治節(jié)氣血、安撫神魂，從而暢達(dá)營衛(wèi)氣機(jī)，才能提升治療不寐的臨床療效，改善不寐患者睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，也可為中醫(yī)藥治療不寐開拓更寬廣的臨床思路。