從病證結合到證癥結合，探討突出療效優(yōu)勢環(huán)節(jié)的診療模式

陳衛(wèi)衡 趙巖

中醫(yī)重視宏觀和整體，西醫(yī)強調微觀和局部，結合了兩者優(yōu)勢的“病證結合”診療模式被譽為是中西醫(yī)結合最佳診療模式[1]，它既體現了中醫(yī)辨證論治的特色，又結合了西醫(yī)辨病診療的優(yōu)勢，實現了中、西醫(yī)的優(yōu)勢互補，其診療模式與研究思想體現了疾病共性規(guī)律與患者個性特征的有機結合，為中醫(yī)藥的科學研究提供了可能[2]。

1 病證結合的優(yōu)勢與局限

在病證結合模式下，無論是心血管疾病還是風濕、內分泌等系統(tǒng)的疾病，均取得了極大的成績[3-5]，但是西醫(yī)指南卻鮮見收錄中醫(yī)的方案，中西醫(yī)結合的診療方案也基本是在中醫(yī)系統(tǒng)中使用。究其原因，多數文獻研究中提到中醫(yī)藥療效時均描述為緩解癥狀，改善生活質量，且具有多靶點、多途徑的作用，而針對中醫(yī)藥特色、優(yōu)勢定位和治療特點等問題多數沒有一個清晰而明確的答案，或者沒有以一種大家所能理解或接受的形式體現出來。中醫(yī)藥防治高血壓在改善高血壓相關癥狀、提高患者生活質量、保護高血壓靶器官等方面做出了重要貢獻[6]。然而，無論是《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[7]還是最新的《中國老年高血壓管理指南2019》[8]，兩個指南共三百多位制定專家中沒有任何一位中醫(yī)專家參與，其內容也只字未提中醫(yī)或中藥，很值得中醫(yī)人反思。

中藥治療高血壓的系統(tǒng)評價結果[6]顯示，干預措施多采用中藥聯合西藥常規(guī)治療，而指標則采用總有效率與各種降壓幅度，這種全病程中西聯合用藥、療效指標卻沒有明確針對性的研究方法，顯然沒有把中醫(yī)藥的定位和療效特點表達清楚，讀者無法重復其治療方案或方法，也會被認為中藥僅為輔助用藥，當然也不可能在西醫(yī)同行中得到認同。

如何將提高中醫(yī)藥治療效果的思路、方案與結果以一種更加科學嚴謹的表達形式呈現，而且西醫(yī)還能夠看懂會用，是擺在中醫(yī)人面前亟待解決的問題。在病證結合的基礎上，針對中醫(yī)藥有特色與優(yōu)勢的某一環(huán)節(jié)，采用“證癥結合”的辨證思路，抓住某一治療手段或方法是針對主癥還是次癥、何時可以單用、何時需要聯用、療效的表達形式應該采用哪些結局指標等關鍵問題，把干預的具體方案和療效特點通過循證醫(yī)學研究的方法突出地表達和呈現，才能使中醫(yī)治療的效果具有可行性和重復性，才能為大家所接受，為大家所使用。

2 證癥結合診療思路的提出

2.1 “證癥結合”的思路

“證”是病因、病性、病位、病機及病勢等所有病理現象的高度概括，是主要矛盾，“癥”是病人能主觀感覺到的癥狀，是解決矛盾的主要抓手。一組有內在聯系的癥狀和體征組成了一個證，因此癥是點，證是面，疾病過程的變化完整地體現于證與癥之間。

患者就診往往為了緩解自身痛苦癥狀而來，但由于慢性復雜性疾病的難愈等發(fā)病特點，證、癥之間并不都存在必然對應的聯系，動態(tài)離合才是病情變化的常態(tài)與規(guī)律。因此，需在“辨證”后再“辨癥”，體現“證癥結合”的診療思路，才能從疾病的關鍵環(huán)節(jié)入手，突出中醫(yī)藥在某一疾病中的優(yōu)勢定位及療效特點，并通過適當的結局指標加以闡明。

2.2 證癥結合的淵源

《黃帝內經》中“司外揣內” “見微知著”的理論最早體現了“辨癥”的理念與思路[9]，張仲景的《傷寒論》更是為辨證與辨癥相結合的臨證思維做出了示范，其所確立的“辨證論治”治療原則，多數都是針對癥狀的“辨癥論治”[10]，如《傷寒論》第101條“但見一證便是，不必悉具”中“證”實指癥狀，強調了辨癥的重要性；第14條“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之”，即是從太陽病此刻的關鍵環(huán)節(jié)入手，治療“項背強幾幾，反汗出惡風”的主癥而獲效。此可理解為最早的“證癥結合”臨床診療模式。

2.3 證癥結合的意義

中國特色衛(wèi)生健康發(fā)展模式離不開中醫(yī)藥，中醫(yī)藥“在治未病中的主導作用、在重大疾病治療中的協同作用、在疾病康復中的核心作用”已在《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016～2030年)》中提出。長期以來，我們也強調中醫(yī)藥在疾病的治療中可以全療程、全方位發(fā)揮作用，中醫(yī)西醫(yī)各有所長，各有側重，優(yōu)勢互補，協同取效，中西結合是最佳模式。

然而，定位不清、療效特點沒有體現度卻一直困擾著廣大中醫(yī)藥工作者，也是經常被詬病和抨擊的重要原因。證癥結合的意義在于遣方用藥時針對的癥狀和體征是明確的，是針對主癥還是次癥，抑或針對副作用，或是提高具體哪些指標的生活質量，均可在證癥結合的框架下一目了然，其目的在于明確環(huán)節(jié)、清楚定位、揭示特點。同為氣滯血瘀證的膝骨關節(jié)炎，急性發(fā)作期以疼痛為主癥，治療當以活血止痛，而緩解期以功能受限為主癥，則應重在活血通絡。這種將復雜的中醫(yī)證型通過直觀的典型癥狀表現出來，讓沒有系統(tǒng)掌握中醫(yī)基礎知識的西醫(yī)大夫和患者能夠理解和使用中醫(yī)藥，使辨證論治的過程更加簡化，對于指導疾病治療，盡快實現中西臨床接軌將具有重要的意義。

3 證癥結合的臨床實踐

3.1 證癥結合診療思路下的臨床分期

多數中醫(yī)診療指南或共識，基本的表達形式就是一個病下分若干證型，然后各證型根據證候給出治法治則和代表方，其表達形式與教科書并沒有區(qū)別。這種以病為綱、以證為目的，病證結合模型有利于目前中醫(yī)藥的科學研究，但是由于疾病的復雜、多變以及兼證、副作用等問題，臨床診療缺乏實際可操作性[11]。同為中醫(yī)優(yōu)勢病種的高血壓和糖尿病，同是國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標準化專題項目，同樣發(fā)布近十年，且發(fā)表在同一本雜志上，《高血壓中醫(yī)診療指南》被引僅六十多次[12]，《糖尿病中醫(yī)防治指南》被引達二百多次[13]。究其原因，前者的治療環(huán)節(jié)僅按教科書形式列了辨證論治七個中醫(yī)證型的治則治法代表方，實難指導臨床實踐；而后者則將其分為糖尿病期、并發(fā)癥期及兼夾證三個階段，通過臨床分期，抓核心病機及癥狀體征，具有很強實踐性與可操作性，對提高臨床療效具有重要意義。

3.2 證癥結合指導下的臨床實踐

中醫(yī)藥在改善腫瘤患者癥狀、提高腫瘤患者生活質量等方面的優(yōu)勢較為明顯，因此在明確診斷和現代醫(yī)學規(guī)范治療后，重視疾病、癥狀與患者證候的有機結合，不但能夠改善患者癥狀、證候，也可以有效的控制腫瘤的復發(fā)與轉移[14]。

膝骨關節(jié)炎是常見的骨關節(jié)疾病，也是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種[15]，但同樣存在證型證候繁多、臨床定位不清、干預時機不確定、療效特點不突出、綜合醫(yī)院不會用、治療方法不被接受等瓶頸。基于從病證結合到證癥結合、突出中醫(yī)療效優(yōu)勢環(huán)節(jié)診療模式的指導思想，《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(2015年版)》提出根據證型與主癥的“證癥結合”臨床分期方法[16]，按主癥次癥的思路分為發(fā)作期與緩解期，前者主癥為關節(jié)重度疼痛伴功能受限，后者主癥則為下肢酸軟伴輕度疼痛。此間雖然證型繁多，但歸納分析諸證發(fā)現，發(fā)作期的核心病機可概括為正氣不足、外邪(寒、熱、瘀、濕)乘虛入內、痹阻氣血脈絡的標實證；而緩解期的核心病機則概括為肝腎不足、致經脈筋骨失養(yǎng)的本虛證，并根據核心病機推薦了“急則治其標，緩則治其本”的“證癥結合”辨證原則進行遣方用藥，強調發(fā)作期以改善癥狀為目的，緩解期以延緩病情發(fā)展為目的。

共識發(fā)布五年來，引用率二百多次，位列骨傷科疾病共識或指南首位，在所有中醫(yī)類的指南或共識中排名第七，且約四分之一由西醫(yī)單位和西醫(yī)雜志引用。已有若干作者采用共識所提出的發(fā)作期和緩解期進行臨床研究和總結，李平等[17]采用真武湯聯合手法治療膝骨關節(jié)炎發(fā)作期寒濕痹阻證，在采用國際通用的WOMAC評分法同時，重點評價了疼痛的緩解程度，使中醫(yī)藥對主癥的作用有了較突出的體現；王海[18]采用中藥熏洗與針刺治療膝骨性關節(jié)炎急性發(fā)作，同樣將主癥關節(jié)疼痛作為主要療效指標；徐麗[19]采用艾灸聯合基礎療法治療緩解期膝骨關節(jié)炎，則強調關節(jié)僵硬與功能評分的改善程度。證癥結合的診療模式正在有效地指導臨床實踐。

4 展望

隨著時代的進步以及現代醫(yī)學的發(fā)展，中醫(yī)藥面臨的機遇與挑戰(zhàn)并存，復雜的病因病機、辨證論治體系仍難以與現代醫(yī)學進行有效交流。病證結合體現了中西并重的基本原則，在此原則上的證癥結合是在中西結合優(yōu)勢病種中突出療效優(yōu)勢環(huán)節(jié)的一種可具操作性與實施性的雙優(yōu)診療模式。通過明確的臨床定位與合理的療效呈現，讓中醫(yī)藥在突出中醫(yī)特色的同時能為更多的醫(yī)務工作者所接受和運用。