先論病后辨證分析厚樸七物湯之臨床運用

梁煒琦 姜元安

《金匱要略》厚樸七物湯一般被認(rèn)為是兩解表里之方，如尤氏《金匱要略心典》云：“腹?jié)M，里有實也。發(fā)熱脈浮數(shù)，表有邪也。而飲食如故，則當(dāng)乘其胃氣未病而攻之。枳、樸、大黃，所以攻里。桂枝、生姜，所以攻表。甘草、大棗，則以其內(nèi)外并攻。故以之安臟氣，抑以和藥氣也?！盵1]如果從簡單的以方測證之方法來看，這似乎言之有理。但是，研讀仲景之書，不能用以方測證這樣簡單的方法，更何況厚樸七物湯亦非簡單地由小承氣湯與桂枝去芍藥湯相合而成。本文希望回歸仲景“見病知源”之旨，先論病后辨證來探討如何認(rèn)識厚樸七物湯之臨床運用特點。

1 先論病后辨證乃仲景辨證論治不二法門

仲景著《傷寒雜病論》，其《序》中曾言：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。若能尋余所集，思過半矣?！敝倬爸鴷⒄摚溆眯娜谟凇耙姴≈础彼淖?。疾病是在一定致病因素(外因或內(nèi)因)的作用下，人體臟腑經(jīng)絡(luò)功能失常而表現(xiàn)為具有一定臨床特點及其自身發(fā)生、發(fā)展與變化規(guī)律之整體陰陽失衡的反映過程，是一個動態(tài)的、復(fù)雜的、有規(guī)律的過程。在疾病過程中所出現(xiàn)的各種證候則是在疾病動態(tài)過程中某一特定時期具有特征性病機(jī)變化之人體整體反映狀態(tài)[2]。只有從疾病動態(tài)過程通過所呈現(xiàn)出來的證候來認(rèn)識該病完整的發(fā)生、發(fā)展、變化過程，才能抓住治療疾病之關(guān)鍵，臨床治療才能“思過半矣”。當(dāng)年任應(yīng)秋先生提出中醫(yī)的臨床特色在于辨證論治時，已經(jīng)明確地指出“《傷寒論》《金匱要略》二書，都以‘辨某某病脈證并治’標(biāo)題討論各種病證?！孀C論治’一詞 ，便由此而來”[3]。因此，運用四診，辨病為先，辨證在后，在辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)而辨證論治是《傷寒雜病論》對中醫(yī)臨床的一大貢獻(xiàn)[4]。研讀《金匱要略》亦當(dāng)以疾病為中心來理解仲景辨證論治之心法，正如金壽山先生曾指出：“《金匱》各篇，先講辨病，后講辨證，故各篇標(biāo)題為‘辨某某病脈證治’”[5]。

就辨證論治而言，辨證之目的在于通過對證候的分析以達(dá)到對疾病本質(zhì)的認(rèn)識，從而為準(zhǔn)確有效的治療提供確切的依據(jù)[6]，病、證、方、藥環(huán)環(huán)相扣，缺一不可。通過《金匱要略》所展示的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證方法能認(rèn)識各類疾病在其發(fā)生、發(fā)展過程中的寒熱虛實、正邪進(jìn)退的變化狀態(tài)。因此，要想清楚地認(rèn)識臨床如何運用厚樸七物湯治療腹?jié)M病證，只有從仲景所論腹?jié)M病的發(fā)展過程中加以分析，才有可能更好地把握其臨床運用。

2 從腹?jié)M病論厚樸七物湯之臨床運用

2.1 《金匱要略》以虛實論腹?jié)M之病

腹?jié)M，可以只是腹部有脹滿感的證候，或可兼腹部脹急之象，在不少外感內(nèi)傷疾病過程中皆可出現(xiàn)?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病》所論之“腹?jié)M病”，則是以腹?jié)M為主要證候的一類疾病，仲景因其屬于腹部病變而將之與“寒疝病”與“宿食病”并列于一篇之中。

在《腹?jié)M寒疝宿食病》中，仲景先以“趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M”指出“腹?jié)M病”由于“虛寒從下上也”為其基本病機(jī)，并確定了“當(dāng)以溫藥服之”的治療原則?？v觀全篇所論“腹?jié)M病”之不同證治，不難發(fā)現(xiàn)仲景先論腹?jié)M病因于脾陽不足而生虛寒，令胃腸氣機(jī)不暢，致使本應(yīng)下行之化物或糟粕停滯，腑氣之通行受阻，以致腹?jié)M。若因氣機(jī)不能下達(dá)，則虛寒可以從下而上，進(jìn)而導(dǎo)致便難及兩胠疼痛。由此可見，腹?jié)M病可以發(fā)生由虛而實的轉(zhuǎn)變，因此，在認(rèn)識腹?jié)M病的發(fā)展、變化過程時，始終要辨明其虛實，即所謂“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實”。在辨虛實之基礎(chǔ)上，再定其寒熱之性，就能全面把握腹?jié)M病的整個發(fā)生、發(fā)展與變化過程。若為虛寒，當(dāng)以溫藥。若為實熱，則可下之。

以此而論，篇中用治腹?jié)M病諸方如厚樸七物湯、附子粳米湯、厚樸三物湯、大柴胡湯、大承氣湯、大建中湯、大黃附子湯及赤丸等八方，盡顯仲景示人如何針對腹?jié)M病發(fā)展過程中寒熱虛實各方面的證治。

2.2 厚樸七物湯所治病證特點

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》云：“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之?！比绻J(rèn)為本方所治屬于表里相兼之證，則腹?jié)M為里，而發(fā)熱脈浮數(shù)為表。但是，從專門論述外感熱病之《傷寒論》中，仲景已經(jīng)非常清楚地表明了有表里證而里證屬實時，必定是先表后里之治，而非表里同治。因此，對于厚樸七物湯治療腹?jié)M病時為何會出現(xiàn)發(fā)熱而脈浮數(shù)，就應(yīng)該從其疾病過程來分析，而非簡單以表里來判斷。

首先，原文明確厚樸七物湯所治是“病腹?jié)M”，所以必須從“腹?jié)M”病來分析本條所述的其它脈證。其中，“發(fā)熱十日”所強(qiáng)調(diào)的是病者發(fā)熱已經(jīng)十日，可知此非疾病之初。如果疾病之初有發(fā)熱而屬于表證者，仲景必言惡寒。此言“發(fā)熱十日”亦未見惡寒之證，可知此發(fā)熱不屬于表證。既然發(fā)熱不屬于表證，則其后所言“脈浮而數(shù)”當(dāng)不能簡單作表脈來看?！懊}浮而數(shù)”并非表證獨有的脈象，里證或?qū)嵶C亦可有之。如《辨脈法》云：“其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實，名曰陽結(jié)也，期十七日當(dāng)劇?！庇衷疲骸爸T脈浮數(shù)，當(dāng)發(fā)熱，而灑淅惡寒，若有痛處，飲食如常者，畜積有膿也?！?/p>

仲景在“發(fā)熱十日”之后再言“脈浮而數(shù)”，從“腹?jié)M病”來看，由于其基本病機(jī)為“虛寒從下上也”，“脈浮而數(shù)”可以理解為在腹?jié)M病過程中如果見到持續(xù)發(fā)熱，乃陽氣奮起而欲袪除寒邪之表現(xiàn)。《腹?jié)M寒疝宿食病》中曾指出“夫中寒家，喜欠，其人清涕出，發(fā)熱色和者，善嚏”，此指常中寒的病者，如果出現(xiàn)發(fā)熱，而氣色是正常者，是由于陽氣得以奮起，欲袪寒外出，正邪相爭所致?！鹅`樞·口問》指出“陽氣和利，滿于心，出于鼻，故為嚏”，故知病者善“嚏”，正是陽氣和利應(yīng)有的反映。如果虛寒之人陽氣不能“和利”，則會如后文所言“中寒，其人下利，以里虛也，欲嚏不能，此人肚中寒”。由此可知，在以“虛寒從下上也”為基本病機(jī)之腹?jié)M病過程中，如果出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不去而脈浮數(shù)者，要考慮是否屬于陽氣奮起而欲袪除寒邪之表現(xiàn)。

當(dāng)然，腹?jié)M病出現(xiàn)發(fā)熱不去是否就是陽氣奮起與寒邪相爭的反映，還應(yīng)從病者之飲食狀態(tài)作進(jìn)一步的分析。“飲食如故”，可知病者胃氣尚能消谷?！帮嬍橙绻省辈⒎侵覆≌唢嬍痴?，而是指其飲食如往常一樣?！肮省庇幸郧啊⑼Ｖx，非指正常，譬如在同一篇中亦有“腹?jié)M時減，復(fù)如故”，“如故”一詞，即指其腹?jié)M雖有時減輕，但其后則會如之前一樣。病者飲食如以前一樣，可為正常，亦可為不佳。病腹?jié)M之人，按常理推測其飲食應(yīng)為不佳，但并未嚴(yán)重到不能食或飲食不下的情況。為什么要特別強(qiáng)調(diào)“飲食如故”？一方面，如果由虛寒所致的腹?jié)M病而又見不能食，可以反映陽虛寒盛，則決不可用枳、樸等破散之品；另一方面，在有持續(xù)發(fā)熱且脈浮數(shù)之情況下，其腹?jié)M之病如果轉(zhuǎn)變?yōu)楦性锝Y(jié)而不能食，則姜、桂等辛溫之品亦必不能用。在腹?jié)M病過程中，“飲食如故”這一特別狀態(tài)對于決定是否用厚樸七物湯，其辨證意義是顯而易見的。

通過以上對厚樸七物湯所治脈證之分析，可以得出這樣的認(rèn)識，《金匱要略》厚樸七物湯所治之腹?jié)M是由脾胃虛寒而令胃腸氣機(jī)不能下行所致。在其疾病過程中，病者之陽氣尚未甚虛，而能奮起與寒邪抗?fàn)帲?dāng)此之時，可以用厚樸七物湯在溫補(bǔ)陽氣之基礎(chǔ)上，通利胃腸之氣。從醫(yī)家所治的一些臨床實際病例來看[7-8]，厚樸七物湯所治亦正在于脾胃虛寒而胃腸氣機(jī)壅滯所致之腹?jié)M。

2.3 厚樸七物湯治療意義

厚樸七物湯由厚樸半斤、甘草、大黃各三兩、大棗十枚、枳實五枚、桂枝二兩及生姜五兩組成。方中重用厚樸之理氣，配枳實以下行，借大黃蕩滌之功而通利腑氣；桂枝之辛溫，配甘草之甘，使辛甘合化為陽以補(bǔ)陽氣之虛；重用生姜，不僅溫中散寒，且又能借其降逆之力而阻寒氣之上行；大棗合甘草補(bǔ)中益氣，可以為扶虛之本。本方具溫陽補(bǔ)虛、散寒降逆、通利腑氣之功，因所治以腹?jié)M為主，故重用厚樸，并以此命方，特彰顯其辛溫降氣之功。

有醫(yī)家認(rèn)為本方是小承氣湯及桂枝去芍藥湯的合方以兩解表里，如徐忠可曰：“此有表復(fù)有里，但里挾燥邪，故小承氣湯為主，而合桂、甘、姜、棗以和其表?！盵9]如果將本方諸藥所用之劑量與小承氣湯及桂枝去芍藥湯作一簡單的比較，就可以發(fā)現(xiàn)本方并非由小承氣湯及桂枝去芍藥湯相合而成。厚樸七物湯中厚樸之量比小承氣湯多四倍，枳實亦較之多二枚。而比較桂枝去芍藥湯，則厚樸七物湯中桂枝之量較后者少一兩，炙甘草多一兩，生姜多二兩，大棗少二枚。更何況即使是《傷寒論》中之桂枝去芍藥湯，其所治亦非解表之法。

當(dāng)然，在《腹?jié)M寒疝宿食病篇》中，還有厚樸三物湯亦用來治療腹?jié)M之病。原文云：“痛而閉者，厚樸三物湯主之。”雖然方中所用厚樸、枳實之量與厚樸七物湯同，但大黃之量則增至四兩。厚樸七物湯方后注明確指出“下利去大黃”，而厚樸三物湯方后注有“以利為度”。將此二者之運用作一比較，仲景用厚樸七物湯顯然是不欲其攻下，而用厚樸三物湯則以攻下胃腸積滯及瀉熱為主。

再細(xì)析厚樸七物湯方后所列諸加減之法，除 “下利去大黃”之外，還有“嘔者，加半夏五合。寒多者，加生姜至半斤”，“嘔者”與“寒多”均反映了厚樸七物湯所治是由脾胃虛寒而令胃腸氣機(jī)不能下行所致之腹?jié)M病。方中雖有枳、樸、大黃等看似攻下之品，但只是在溫陽補(bǔ)虛，散寒降逆之同時，取其通利腑氣之用。

如果從疾病發(fā)展變化之過程來認(rèn)識仲景論治腹?jié)M病，由厚樸七物湯所治脾胃虛寒為基本病機(jī)之腹?jié)M病，向寒熱虛實各方面發(fā)展。厚樸七物湯為篇中治腹?jié)M第一方，若陽虛更重，出現(xiàn)寒氣上逆，可用附子粳米湯溫陽散寒以補(bǔ)中；若腑氣壅閉，已成里結(jié)熱實者，則可用厚樸三物湯、大柴胡湯或大承氣湯；如陽虛中寒更盛，則可用大建中湯溫中散寒；如變成寒實內(nèi)結(jié)，則可用大黃附子湯；若寒氣上逆不止，則用赤丸。如此組方盡顯仲景對腹?jié)M病發(fā)展過程中寒熱虛實各方面之辨證論治。

3 小結(jié)

本文立足于仲景“見病知源”之旨，從腹?jié)M病的發(fā)生、發(fā)展及其變化過程中重新全面分析了《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》中厚樸七物湯所治之脈證，指出本方所治之腹?jié)M是由脾胃虛寒而令胃腸氣機(jī)不能下行所致。在此基礎(chǔ)上分析厚樸七物湯之組方意義，提出了本方具有溫陽補(bǔ)虛，散寒降逆，通利腑氣之功。其治腹?jié)M是在桂、姜、棗、草溫陽補(bǔ)虛，散寒降逆基礎(chǔ)上，再取枳、樸、大黃等通利腑氣得以實現(xiàn)。