基于指南與專家共識卒中后認(rèn)知障礙的神經(jīng)心理量表應(yīng)用

金詩琪，黎波，杜宇征，張麗麗，陳瑞敏

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300000)

0 引言

卒中后認(rèn)知障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是特指腦卒中后發(fā)生的認(rèn)知功能下降，腦卒中常見的并發(fā)癥之一。近年來，PSCI也逐步受到許多國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注與研究，2013年一項(xiàng)研究顯示，卒中后3個(gè)月內(nèi)PSCI和卒中后癡呆的發(fā)病率分別為56.6%和23.2%[1]。由此可看出，隨著人類壽命的延長及卒中后生存率的提高，PSCI患者的患病人數(shù)及患病率將逐年升高。因此，PSCI引起了越來越多臨床醫(yī)師及學(xué)者的重視，在之前對于阿茲海默病(Alzheimer's disease，AD)的臨床研究基礎(chǔ)上，制定了一系列的相關(guān)指南，但到目前為止尚未有一種對PSCI評價(jià)的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，也沒有說公認(rèn)的認(rèn)知功能量表。故本文結(jié)合我國現(xiàn)有的與認(rèn)知障礙相關(guān)的指南與專家共識[2,3]中所提及的量表進(jìn)行總結(jié)和分析，對于PSCI相關(guān)神經(jīng)心理量表的應(yīng)用提供一定的個(gè)人見解與建議。

1 總體認(rèn)知功能

1.1 簡易精神狀態(tài)檢查表(Mini-Mental State Examination，MMSE)

是當(dāng)前國內(nèi)外最常用的認(rèn)知篩查量表之一，該表內(nèi)容涉及多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，如時(shí)間與地點(diǎn)定向力、記憶、計(jì)算力、語言和畫圖等。其優(yōu)點(diǎn)為簡單易行，耗時(shí)短，能夠客觀評價(jià)患者總體認(rèn)知功能，對于認(rèn)知障礙診斷的敏感度和特異度較高，缺點(diǎn)是對于執(zhí)行功能和語言方面的評估較為簡單，MMSE中的單個(gè)項(xiàng)目及其得分與相應(yīng)的認(rèn)知結(jié)構(gòu)域并不能直接劃等號，不能對不同類型的認(rèn)知障礙患者進(jìn)一步診斷；容易受到年齡、教育程度、文化背景的影響，可能出現(xiàn)出現(xiàn)假陰性或假陽性。一項(xiàng)薈萃分析研究顯示MMSE對于5項(xiàng)輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment，MCI)擁有77%的敏感性和90%的特異性[4]。但指南中指出單獨(dú)應(yīng)用MMSE對MCI不敏感，薈萃分析發(fā)現(xiàn)其區(qū)別正常老人和MCI的敏感度和特異度分別為63.4%和65.4%，所以在診斷MCI時(shí)可以聯(lián)合其他量表及檢查以提高敏感度[5]。根據(jù)MMSE編制的簡易認(rèn)知評估量表(Mini-Cog)是極簡短的認(rèn)知篩查工具，滿分5分，≤3分認(rèn)為有認(rèn)知功能受損，可用于快速篩查PSCI患者[6]。

1.2 蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)

MoCA也是常用認(rèn)知量表之一，涉及了記憶、語言、視空間結(jié)構(gòu)、抽象思維、注意力、執(zhí)行功能、計(jì)算和定向力等8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域。優(yōu)點(diǎn)是項(xiàng)目容易理解，可操作性強(qiáng)，耗時(shí)短；相較于MMSE來說，增加了對執(zhí)行功能和注意力這兩個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的評估，對于MCI能夠更加敏感地進(jìn)行診斷。該表缺點(diǎn)是受教育程度影響，文盲與低教育老人的適用性較差。為了適應(yīng)低教育水平老人編制的MoCA基礎(chǔ)量表(MoCA-B)盡可能不選擇執(zhí)筆項(xiàng)目，偏癱者依然可以使用，可以部分彌補(bǔ)MoCA的不足[7]。

1.3 伯明翰認(rèn)知評估量表(Birmingham cognitive screen，BCoS)

BCoS量表是一個(gè)近些年出現(xiàn)的全面評估卒中和其他腦損傷后患者認(rèn)知的量表[8]，內(nèi)容涵蓋了注意力和執(zhí)行力、語言、記憶、計(jì)算力、工作及日常行為能力等，涉及多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域。其優(yōu)點(diǎn)是通過減少語言障礙或視覺忽略的干擾，達(dá)到盡可能客觀呈現(xiàn)評估結(jié)果的目的。如通過使用高頻、簡短的介紹語，圖像輔助閱讀及用手指示代替語言回答等形式，BCoS量表可以適用于部分失語的患者[9]。但是BCoS量表評估所需要時(shí)間約1小時(shí)，時(shí)間過長不適用于急性期卒中患者認(rèn)知評估。為了適合我國腦卒中患者進(jìn)行認(rèn)知篩查，將該量表翻譯制成了粵語版[10]和普通話[11]，并有學(xué)者對BCoS量表進(jìn)行常模建立和信度檢驗(yàn)。

1.4 牛津認(rèn)知篩查量表(Oxford cognitive screen，OCS)

該量表是針對腦卒中后認(rèn)知障礙特點(diǎn)所設(shè)計(jì)的量表[12]，包括了記憶、語言、實(shí)踐、數(shù)字、以及注意力等5個(gè)方面，它是一個(gè)快速篩查認(rèn)知功能的評估工具，指導(dǎo)進(jìn)一步對受損的認(rèn)知范疇進(jìn)行更詳細(xì)的評估。相關(guān)研究顯示，OCS量表優(yōu)于其它用于卒中后患者的認(rèn)知篩查量表，如MMSE[13]和MoCA[14-15]，因?yàn)樗峁┝苏J(rèn)知領(lǐng)域特異性評估，該量表沒有設(shè)置總分，而是對每道測試題都設(shè)定了相對應(yīng)的分界值。根據(jù)量表評估結(jié)果即可知道PSCI患者受損的認(rèn)知領(lǐng)域。其特點(diǎn)是通過選擇題方式來測試患者的認(rèn)知水平，可用于失語癥患者的評估；因?yàn)闇y試內(nèi)容在頁面中線垂直排列而適用于視覺忽略的患者(自我中心忽略、非自我中心忽略)。目前OCS量表已被翻譯成多國語言，2016年福建中醫(yī)藥大學(xué)洪文軍[16]據(jù)英文版的OCS量表翻譯和修訂了漢化版的OCS并在腦卒中患者中做了信度和效度研究，研究結(jié)果顯示該量表適用于中文普通話人群，且可用于我國腦卒中患者的認(rèn)知功能篩查，但具體臨床操作應(yīng)用還待進(jìn)一步檢驗(yàn)。

2 記憶力評估

2.1 韋氏成人記憶量表(Wechsler Memory Scale，WMS)

是目前全面評估記憶功能的最具權(quán)威性的常用成套神經(jīng)心理測驗(yàn)之一。國內(nèi)應(yīng)用的韋氏記憶量表中文版(WMSRC)為龔耀先教授修訂而成[17]，將記憶商數(shù)(MQ)作為整體記憶能力的衡量指標(biāo)。WMS的優(yōu)點(diǎn)是既可以表示總體記憶水平(MQ)，也可以將多種記憶的受損情況進(jìn)行對比。其缺點(diǎn)是對于失語的患者無法進(jìn)行測評，也無法測試延時(shí)記憶力，另外僅用MQ來評價(jià)記憶功能指標(biāo)不足以有說服力。

2.2 聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)(Auditory Verb Learning Test,AVLT)

AVLT識別記憶損害較敏感，通過AVLT區(qū)別不同疾病如顱腦外傷、腦血管疾病、腦退行性病變等對患者記憶能力造成的影響[18]。通常MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)中都會(huì)存在記憶減退的主訴或客觀證據(jù)。AVLT可用于識別MCI，早期診斷MCI并進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)與治療，對于患者的預(yù)后乃至于病情發(fā)展至癡呆階段都具有重要意義。AVLT優(yōu)點(diǎn)在于能夠評估患者的延時(shí)記憶力，即“長延遲回憶”，由于WAIS-RC對大部分老人而言項(xiàng)目過多、難度過高，用于認(rèn)知功能評估適用性較差，長延遲回憶及其語義串聯(lián)的評估或許可彌補(bǔ)這一不足。但AVLT的不足在于受教育程度影響，不適合用于對文化程度低的與文盲患者的識別[19]。

在國外，常用的詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)包括Rey聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)、加利福尼亞聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)和世界衛(wèi)生組織-加州大學(xué)洛杉磯分校聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)等。在國內(nèi)，郭起浩等根據(jù)CVLT和香港聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)改編，制定了針對中國大陸居民的聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)華山版(AVLT-Huashanversion，AVLT-H)，并進(jìn)行了社區(qū)常模研究[20]。Zhao等對比了AVLT-H與Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形記憶測驗(yàn)(Rey-Osterrieth Complex Figure Memory，CFT)對于遺忘型輕度認(rèn)知障礙 (amnestic Mild Cognitive Impairmen，aMCI)的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示AVLT-H在診斷的穩(wěn)定性和進(jìn)展預(yù)測方面優(yōu)于CFT[21]。李沁潔等對AVLT-H進(jìn)行了應(yīng)用研究證明AVLT-H對aMCI人群有診斷應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床上普及和應(yīng)用。

2.3 記憶障礙自評量表(Alzheimer's disease-8, AD8)

是識別早期癡呆的一項(xiàng)簡單敏感的篩查工具，常發(fā)給知情者自評。國內(nèi)李濤等[22]對AD8中文版進(jìn)行了信效度研究，以≥2為認(rèn)知損害的界限分值。該表優(yōu)點(diǎn)是簡單方便易懂，可用于自評，缺點(diǎn)是不夠全面，僅能用于篩查，且評分受多種因素影響，如年齡、情緒低落、注意力分散等。目前該量表未投入大量應(yīng)用與研究，尚待進(jìn)一步了解與評估。

3 注意/執(zhí)行功能評估

3.1 數(shù)字廣度測驗(yàn)(Digit Span Test, DST)

選自韋氏記憶量表(WMS)[8]，為注意力測試最基本的方法，通過向患者讀出多位隨機(jī)數(shù)字來測試。DST的優(yōu)點(diǎn)在于方便易行，受教育程度影響較小，在評估瞬時(shí)記憶力的同時(shí)，測驗(yàn)注意力、理解能力和數(shù)字廣度。但其存在偶然因素的影響，可靠性較低。單獨(dú)應(yīng)用意義較小，必須結(jié)合其他認(rèn)知評估量表一起使用。有研究發(fā)現(xiàn)，不同病程和嚴(yán)重程度的認(rèn)知障礙患者間DST評分無明顯差異[23]。

3.2 連線測驗(yàn)(Trail Making Test, TMT)

目前國內(nèi)常用評估執(zhí)行功能的量表，TMT-A重點(diǎn)在于評估患者的注意力與信息處理速度能力，TMT-B則是執(zhí)行功能。TMT-A的缺點(diǎn)是對癡呆患者敏感性不及TMT-B，TMT的鑒別診斷作用差，嚴(yán)重度匹配的AD和VaD的TMT完成時(shí)間無顯著差異[24]。執(zhí)行功能損害與否可以作為MCI轉(zhuǎn)化為癡呆的危險(xiǎn)因素；研究發(fā)現(xiàn)，將TMT-B所用的時(shí)間減去完成TMT-A的時(shí)間，能夠更好地呈現(xiàn)患者的執(zhí)行能力，對診斷小血管病所致MCI的特異度和敏感度分別為76%和88%；提示TMT可以靈敏地鑒別MCI[16]。

3.3 Stroop色詞測驗(yàn)(Stroop color-word test, SCWT)

通過顏色和字相對應(yīng)的詞語測試，以及速度與正確性的要求來進(jìn)行測試。當(dāng)MCI和輕度AD患者面對“讀得越快越好”這個(gè)指導(dǎo)語，兩者雖然記憶力均有損害，但對于干擾作用的表現(xiàn)卻不同，輕度AD患者在處理速度和正確性的關(guān)系上，傾向以犧牲正確數(shù)來換取閱讀速度，而MCI患者則以試圖延長閱讀時(shí)間來換取閱讀的正確性，這就使MCI患者與AD患者在處理卡片C的閱讀速度方面雖無顯著差異，但在處理其正確性方面則明顯不同[25]。國內(nèi)目前有郭起浩等修訂的中文版本[26]，對于早期識別AD和MCI有識別作用。

4 語言功能評估

4.1 波士頓命名測驗(yàn)(Boston naming test, BNT)

是目前臨床上最常用的命名障礙神經(jīng)心理量表，其優(yōu)點(diǎn)為簡便易行，測試時(shí)間短，受試者理解快，依從性好。但是，受紙質(zhì)圖形限制，結(jié)果與受試者文化背景、經(jīng)歷、對圖形的熟悉程度相關(guān)；部分圖形本身存在難辨認(rèn)、特征不鮮明的缺點(diǎn)，無法完全反映受試者的真實(shí)水平。BNT在國內(nèi)的部分研究表明，正常老人BNT的自發(fā)命名得分與年齡、性別和受教育程度顯著相關(guān)，提示命名、選擇命名能力在aMCI和輕中度AD患者中呈現(xiàn)進(jìn)行性損害，但比自發(fā)命名能力的下降輕[27]。

4.2 言語流暢性測驗(yàn)(verbal fluency test, VFT)

是目前檢測言語流暢性最重要的量表之一，并被納入到很多綜合性量表中。言語流暢性作為個(gè)體運(yùn)用語言進(jìn)行信息傳遞流利程度的指標(biāo)，可以衡量個(gè)體的言語能力，而VFT，即要求受試者1分鐘內(nèi)說出以F、A、S開頭的詞匯(中文版為1分鐘內(nèi)列舉動(dòng)物名稱、以“發(fā)”字開頭的詞、在廚房內(nèi)可能發(fā)生的動(dòng)作)，具有快速，簡單，有效的優(yōu)點(diǎn)。通過該測驗(yàn)，以檢測對類屬的認(rèn)知；調(diào)用不同語義詞匯；同一語義場中的動(dòng)詞記憶自發(fā)言語部分等方面，但該測試缺點(diǎn)是受教育程度所影響。有研究表明，VFT能夠幫助診斷MCI，并有助于不同認(rèn)知障礙類型的鑒別診斷[28]。

4.3 北京大學(xué)第一醫(yī)院漢語失語成套測驗(yàn)(Aphasia battery of Chinese, ABC)

是主要參考西方失語成套測驗(yàn)(WAB)，結(jié)合我國國情和臨床經(jīng)驗(yàn)而擬訂的一套較為全面詳細(xì)的語言障礙評估量表。該測驗(yàn)可對失語進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，根據(jù)表現(xiàn)可以確定失語類型，有助于醫(yī)師進(jìn)行定位和定性診斷，在國內(nèi)失語癥的臨床和研究中廣泛應(yīng)用，反映失語癥治療效果的量表通常增加功能溝通能力評估。但其評估人員需要規(guī)范化培訓(xùn)，評估過程耗時(shí)較長，結(jié)果雖然全面，但不夠直觀，需要進(jìn)一步分析；其中含有執(zhí)筆項(xiàng)目，不適用于優(yōu)勢側(cè)偏癱患者。

5 視空間和結(jié)構(gòu)能力

5.1 Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形測驗(yàn)

CFT作為最常用的評估視覺空間結(jié)構(gòu)能力和視覺記憶能力的神經(jīng)心理測驗(yàn)，其優(yōu)點(diǎn)是可以對患者臨摹方法與回憶成績之間的關(guān)系進(jìn)行觀察，CFT可用于多種疾病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙患者的記憶研究。CFT用于正常老年人具有良好的信度和效度，其記分方式可以很好地對繪畫中圖象變形、位置錯(cuò)誤及組織水平進(jìn)行定量評估[29]。CFT延遲記憶測驗(yàn)對于識別MCI有一定作用，對協(xié)助AD診斷具有較好的敏感性。作為非語言類的記憶測驗(yàn)，CFT的缺點(diǎn)在于結(jié)構(gòu)模仿方面可能存在假陽性；另外在其回憶部分測驗(yàn)過程中無提醒環(huán)節(jié)，提醒與不提醒的記憶還是有區(qū)別的[30]。

5.2 畫鐘測驗(yàn)(clock drawing test, CDT)

CDT是一個(gè)測試視覺結(jié)構(gòu)和視覺空間技能、符號和書寫性表達(dá)、聽覺語言記憶以及執(zhí)行功能等的多元、多維測量試驗(yàn)[31]。CDT的優(yōu)點(diǎn)在于易操作，耗時(shí)短，評分方法簡單，可多方面評估認(rèn)知功能，能夠方便篩查認(rèn)知功能障礙患者；還可用于不同類型癡呆的鑒別診斷和空間忽視癥的檢測。盡管CDT實(shí)施和評分方法多樣，但文獻(xiàn)回顧表明，CDT靈敏度和特異性平均為85%[32]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，CDT在低文化人群中單獨(dú)作為認(rèn)知障礙篩查工具時(shí)準(zhǔn)確性較低[33]。CDT的缺點(diǎn)在于對MCI組的敏感性較低，不適宜單獨(dú)用于認(rèn)知功能損害的早期篩查，可將CDT與其他量表合用以幫助診斷認(rèn)知障礙。

6 日常生活能力評估

6.1 日常生活活動(dòng)能力量表(activity of daily living, ADL)

是以受試者在現(xiàn)實(shí)生活中執(zhí)行工作的能力來評估其功能狀態(tài)的一種量表，ADL的優(yōu)點(diǎn)是耗時(shí)短，簡單易懂，便于詢問，無須特殊專業(yè)培訓(xùn)即可進(jìn)行相關(guān)量表的測試。因此應(yīng)用廣泛，可用于不同疾病患者生活能力的評估。ADL的缺點(diǎn)在于通常需要間接評定，當(dāng)無法直接通過觀察患者的各項(xiàng)活動(dòng)完成情況獲取必要信息時(shí)，需要患者和照料者的主觀配合。同時(shí)ADL也受多種因素，如年齡、視聽覺或運(yùn)動(dòng)障礙、軀體疾病、情緒低落等的影響。此外，對ADL進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后評定生成的Barthel指數(shù)也在臨床廣泛應(yīng)用，該指數(shù)評定方法更為簡單，可信度和靈敏度較高，使用廣泛，且可用于預(yù)測療效、住院時(shí)間和預(yù)后[34]。

6.2 社會(huì)功能問卷(functional activities questionnaira,FAQ)

FAQ是一項(xiàng)評估日常生活活動(dòng)能力的量表。主要對患者每日日?；顒?dòng)的體力情況、心理情況、社會(huì)角色功能的完成情況及影響日常表現(xiàn)的因素進(jìn)行測評[35]。同時(shí)，F(xiàn)AQ雖然也包括了部分生活自理能力，但更偏重于社會(huì)適應(yīng)能力。FAQ內(nèi)容具體，評分標(biāo)準(zhǔn)明確，簡單易行。但FAQ分值的升高僅能說明社會(huì)功能存在問題，無法確定具體原因，臨床需進(jìn)一步明確此類損害是原有的，還是新近發(fā)生的，是因認(rèn)知減退引起的，還是另有原因，如高齡、視力缺陷、情緒抑郁和運(yùn)動(dòng)功能障礙等[36]。FAQ變化的速度和程度對臨床上認(rèn)知功能的評價(jià)有一定意義，可用于篩查及隨訪，但不能依靠FAQ來診斷認(rèn)知障礙。

7 討論

PSCI是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，PSCI目前公認(rèn)的診斷時(shí)在卒中后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知障礙相關(guān)表現(xiàn)的情況。通過對國內(nèi)相關(guān)指南和專家共識，整理并分析了所提及的部分神經(jīng)心理量表?，F(xiàn)階段，應(yīng)用更為廣泛的大多是篩查量表，針對篩查的時(shí)機(jī)尚未有統(tǒng)一定論，當(dāng)前建議為建議在急性卒中事件發(fā)生后的住院期間患者有條件進(jìn)行認(rèn)知評估的應(yīng)當(dāng)盡早評估，同時(shí)進(jìn)行階段性的認(rèn)知評定，推薦卒中發(fā)生后每3個(gè)月進(jìn)行認(rèn)知評估隨訪，以明確PSCI的發(fā)生及演變。對于總體認(rèn)知狀態(tài)方面，現(xiàn)在最常用的還是MMSE和MoCA，不過對于失語或者視覺忽略的患者可用OCS或BCoS[37]。各個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域所涉及的量表也有相應(yīng)的分析與推薦(見圖1)。同時(shí)，有一些問題值得注意與探討：(1)目前所推出的量表大多都是根據(jù)AD或VaD所編寫，雖然均涉及認(rèn)知領(lǐng)域方面的評價(jià)，但沒有具體相關(guān)于PSCI的具體評分或者相應(yīng)內(nèi)容調(diào)整；(2)針對PSCI的特點(diǎn)，應(yīng)該根據(jù)患者的教育水平、職業(yè)等將全認(rèn)知域測評量表中各項(xiàng)認(rèn)知領(lǐng)域按權(quán)重計(jì)算總分，或選擇適用的劃界值；(3)國外的部分認(rèn)知評估量表可能由于存在社會(huì)文化背景差異而不適用于中國人群，需根據(jù)地域文化修訂本土化的版本，如MoCA香港版、長沙版，粵語版OCS量表等；(4)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一各種量表的使用，如卒中前的篩查，針對低教育水平患者，針對優(yōu)勢側(cè)偏癱患者，有空間忽略、失語、視野缺損等患者分別統(tǒng)一選擇某種量表。量表眾多，在對患者進(jìn)行量表評估時(shí)要求臨床醫(yī)師熟知各個(gè)認(rèn)知域及各種認(rèn)知評估量表，在采集病史或臨床檢查過程中適時(shí)選用合適的量表對卒中患者進(jìn)行評估。過于復(fù)雜精細(xì)的量表又因耗時(shí)長，易引起患者的煩躁與抵觸情緒，且對操作者的要求較高，測試過程中出現(xiàn)的偏倚會(huì)對結(jié)果產(chǎn)生影響。當(dāng)然，PSCI不僅僅是通過這些量表便可以診斷，還需要結(jié)合臨床癥狀及其它臨床客觀評估手段。