椎體壓縮性骨折治療策略

王孝林

(渝北區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 400000)

0 引言

椎體壓縮性骨折嚴重影響老年人的生活質(zhì)量，主要累及椎體的前柱，從而引起椎體的前半部分和前縱韌帶損傷，但很少引起椎體后半部分和后柱復(fù)合體損傷。脊柱壓縮性骨折通常會導(dǎo)致嚴重的身體功能障礙，主要包括腰背部疼痛、屈伸功能受限和進行性加重的脊柱后凸畸形，特別是胸椎壓縮性骨折患者最終因疼痛不適導(dǎo)致食欲下降、營養(yǎng)不良和肺功能受損[1,2]。雖然疼痛是最常見的臨床表現(xiàn)，還包括保守治療需長時間臥床引起的褥瘡，后凸畸形引起肺功能受損，椎體骨折壓迫脊髓壓迫引起運動和感覺功能障礙。椎體壓縮性骨折的發(fā)病率很高，部分患者會喪失永久性的活動能力和生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致嚴重的殘疾，縮短壽命[3,4]。椎體壓縮性骨折的治療爭議很大，部分學(xué)者反對保守治療，建議積極微創(chuàng)手術(shù)治療[2]。有文獻報道稱，與保守治療的患者相比，接受椎體成形術(shù)治療的發(fā)病率和死亡率顯著降低[5]。脊柱壓縮性骨折的治療方案主要包括椎體成形術(shù)、椎體后凸成形術(shù)和網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)，目前已被證明對壓縮性骨折引起的疼痛有明確的止痛效果。本篇主要對椎體壓縮性骨折的治療概況等進行綜述。

1 危險因素和椎體壓縮性骨折特點

目前有多種因素可能導(dǎo)致椎體發(fā)生壓縮性骨折，例如惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，骨量減少和部分骨骼本身疾病，椎體壓縮性骨折最常見的病因是骨質(zhì)疏松癥，因骨密度降低破壞了正常的骨微結(jié)構(gòu)，骨中非膠原蛋白的基質(zhì)被破壞，導(dǎo)致骨骼內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，負重的椎體容易發(fā)生局部斷裂，從而出現(xiàn)胸腰背部疼痛不適[1]。還有就是椎體壓縮性骨折可能由原發(fā)性骨腫瘤如骨髓瘤引起，但腫瘤骨轉(zhuǎn)移是更常見的致病因素，在轉(zhuǎn)移性骨腫瘤引起的病理性壓縮性骨折中溶骨性腫瘤是最常見的，且骨質(zhì)破壞越嚴重，壓縮性骨折風險越大，而成骨性轉(zhuǎn)移性腫瘤引起骨折風險較小[6]，放療也會導(dǎo)致女性腫瘤患者骨質(zhì)疏松風險明顯增加[7]。此外，利用脊柱不穩(wěn)定腫瘤評分(spinal instability neoplastic score,SINS)篩查工具是一種很適用的篩查方法，可以有效篩查出放射治療后容易發(fā)生椎體壓縮性骨折的患者，脊柱不穩(wěn)定腫瘤評分＞ 8的患者是高?；颊?，應(yīng)考慮進行預(yù)防性脊柱穩(wěn)定或內(nèi)固定手術(shù)治療[8]，最新研究表明部分化療也會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松壓縮性骨折[9]。

骨質(zhì)疏松癥的患者易發(fā)生椎體壓縮性骨折，當有發(fā)生骨質(zhì)疏松風險的患者同樣有發(fā)生椎體壓縮性骨折的風險。絕經(jīng)后婦女長期處于低雌激素水平往往伴有不同嚴重程度的骨質(zhì)疏松癥，部分未絕經(jīng)的婦女在圍產(chǎn)期也會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，可能與妊娠或哺乳期低發(fā)生雌激素和鈣的利用有關(guān)，婦女在妊娠晚期胎兒骨骼生長需要大量的鈣，特別是在哺乳期，嬰兒鈣的需求增加更多，體內(nèi)甲狀旁腺激素的分泌代償性增加，從而引起婦女骨骼鈣流失，引起骨質(zhì)疏松的發(fā)生[10]。

椎體壓縮性骨折會影響脊柱的力學(xué)的排列和分布，椎體陳舊性壓縮性骨折可能會成為椎體壓縮性骨折發(fā)生的一個重要的危險因素[11]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一種很有效的治療手段來緩解因椎體壓縮性骨折所帶來的疼痛。既往有研究表明，經(jīng)皮椎體成形術(shù)可能導(dǎo)致鄰近椎體發(fā)生壓縮性骨折的概率增大，但經(jīng)進一步研究發(fā)現(xiàn)，椎體成形術(shù)與相鄰椎體發(fā)生骨折的關(guān)系是相關(guān)的而不是因果關(guān)系，患者年齡和骨密度更能預(yù)測椎體發(fā)生壓縮性骨折的風險[12]。在研究椎體凸成形術(shù)治療脊柱壓縮性骨折的患者時也得出了類似的結(jié)論，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療椎體壓縮性骨折，改善脊柱穩(wěn)定性，約10%的患者再次發(fā)生鄰近節(jié)段壓縮性骨折，但這不能證明是因椎體后凸成形術(shù)增加鄰近節(jié)段的壓縮性骨折[13]。

2 篩查和診斷

綜合評估對于區(qū)分椎體壓縮性骨折與其他肌肉骨骼或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的關(guān)鍵。當懷疑有骨質(zhì)疏松的危險因素時需完善一些列相關(guān)檢查，特別是骨代謝檢查[14]。大部分椎體壓縮性骨折無明顯癥狀，通過影響學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)。但有癥狀和無癥狀的椎體壓縮性骨折產(chǎn)生骨折引起的并發(fā)癥的風險是相同，所以椎體壓縮性骨折的篩查是至關(guān)重要的[15]。對疑似骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者應(yīng)常規(guī)包括脊柱的正側(cè)位片檢查，MRI檢查是目前鑒別新鮮還是陳舊性壓縮性骨折的金標準，且可高效評估韌帶復(fù)合體的完整性。通過查體叩擊胸腰背部疼痛能夠識別急性壓縮性骨折的敏感性為87.5%，特異性為90%，因起床或者改變體位時胸腰背部疼痛發(fā)現(xiàn)有急性椎體壓縮性骨折的敏感性為81.25%，特異性為93.33%[16]。另一種能夠預(yù)防椎體壓縮性風險的篩查工具是骨密度檢查，即使在骨密度降低到骨質(zhì)疏松水平之前，壓縮性骨折的風險也有顯著增加，既往有研究評估正常骨密度發(fā)生骨折概率為7.69%、骨量減少為37.8%和重度骨質(zhì)疏松癥的概率為55.07%，且較多的椎體壓縮性骨折發(fā)生在達到骨質(zhì)疏松癥的標準之前，綜合來說骨密度檢測評估椎體壓縮性骨折風險是切實可行等方法[17]。在影像學(xué)和體格檢查仍不能確診的情況下，可以從受累的椎骨上進行經(jīng)皮穿刺活檢來進行確診，有學(xué)者對79例疑似椎體壓縮性骨折患者的組織病理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)69例是骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)的骨折，8例是腫瘤椎體轉(zhuǎn)移，還有2例沒有明確的原因[18]。

3 臨床表現(xiàn)

雖然只有三分之一的椎體壓縮性骨折有癥狀，但疼痛是患者最常見的臨床表現(xiàn)，當老年患者發(fā)生椎體壓縮性骨折時，他們的活動可能受到限制，從而引起褥瘡，肺不張和呼吸短促，更嚴重發(fā)展為肺部感染。胸椎壓縮性骨折會引起胸廓畸形，限制肺擴張，還會增加靜脈血栓形成風險和肺動脈栓塞風險。在部分病例中，壓縮性椎體可表現(xiàn)為脊髓受壓引起的神經(jīng)癥狀，這些損害在最初通常是隱匿性的，其中有研究指出神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生的時間平均在骨折后5.7個月[19]。椎體壓縮性骨折的類型和部位對出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的可能性和嚴重程度有很大的影響，其癥狀包括反射減退，反射亢進，感覺喪失，尿潴留和括約肌功能障礙等[7]。

4 治療

4.1 保守治療

目前治療椎體壓縮性骨折的保守治療方案包括口服鎮(zhèn)痛藥、康復(fù)運動、骨質(zhì)疏松癥治療、臥床休息等，患者主要尋求疼痛的緩解，保守治療已證明能在一定程度上改善疼痛不適的癥狀。止痛藥物的使用和臥床休息既可運用于輕度疼痛癥狀患者，也可用于接受手術(shù)治療的患者。雖然止痛藥物在短期內(nèi)過度使用和依賴的風險可能超過其止痛效果的好處，特別是在需要長期服用治療的患者。這些缺陷說明了保守治療的局限性，盡管有這些發(fā)現(xiàn)，但針對部分患者，保守治療仍然提供了一種有效的治療方案[19]。

4.2 微創(chuàng)手術(shù)治療

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)和椎體成形術(shù)是治療椎體壓縮性骨折的兩種主要的手術(shù)方案，目前已經(jīng)有幾十年發(fā)展歷史。自2009年以來，多項系統(tǒng)回顧、臨床試驗和生活質(zhì)量研究證明了椎體成形術(shù)治療脊柱壓縮性骨折的有效性。隨后，Beall等[2]發(fā)表了一篇比較椎體成形術(shù)、球囊后凸成形術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)治療和非手術(shù)治療的meta分析，得出結(jié)論是球囊后凸成形術(shù)明顯優(yōu)于非手術(shù)治療，椎體成形術(shù)傾向于更好地減少疼痛。椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)的適應(yīng)證是經(jīng)最佳的保守治療包括止痛藥物后疼痛仍無緩解的急性椎體壓縮性骨折患者，目前充分的證據(jù)表明椎體強化治療在減輕疼痛更有效。

5 結(jié)論

椎體壓縮性骨折對公共健康擁有實質(zhì)性影響，適合的評估、精確的診斷和有效的疼痛管理對于減少因骨折引起的后遺癥和預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。由于骨質(zhì)疏松癥是椎體壓縮性骨折最常見的原因，對臨床癥狀進行骨密度篩查可以使高危患者獲得更早的治療和干預(yù)。盡管繼發(fā)于椎體轉(zhuǎn)移或原發(fā)惡性腫瘤的脊柱溶骨性病變有發(fā)生椎體壓縮性骨折的風險，精確使用放射療法是為了盡量減少輻射造成的損害，減少因放射對骨質(zhì)的影響。目前大多數(shù)患者的主要治療方法是保守治療，運用口服藥物，臥床休息等減輕疼痛，改善活動能力。保守治療無效或者椎體壓縮性較重的患者，建議選用椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)治療，且最新研究表明椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)是安全的，比保守治療更能緩解疼痛。