人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染診斷的研究進展

滕立初

(廣西梧州市人民醫(yī)院骨科，廣西 梧州 543000)

0 引言

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在當前臨床骨科治療中是比較常見的一種治療方式，也是一種比較有效的治療技術(shù)之一[1]。在現(xiàn)有臨床研究工作開展中得出，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)實施后，患者預(yù)后管理中出現(xiàn)假體周圍感染的概率較高[2]。如果不能做好患者診斷處置措施，將會嚴重影響到患者自身健康。所以需要在患者診斷技術(shù)以及治療方法選擇上做出科學的分析，因而本文綜述的意義就是結(jié)合當前臨床研究工作開展需求，將人工關(guān)節(jié)置換術(shù)實施后患者假體周圍感染的診斷方法以及治療方式明確，幫助患者做好診斷處置措施，以此為患者術(shù)后預(yù)后管理奠定基礎(chǔ)。

1 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的危險因素及感染源

1.1 危險因素

1.1.1 患者自身因素

假體周圍感染危險因素與患者自身因素具有直接關(guān)聯(lián)，一般情況下，患者出現(xiàn)皮膚局部感染、潰瘍以及壞死現(xiàn)象時，患者假體周圍感染的概率就會大大增加[3]。同時有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，如果患者自身患有糖尿病、高血壓以及其他血液性疾病時，患者出現(xiàn)假體周圍感染的概率也是非常高的，所以自身因素對于患者假體周圍感染是具有直接關(guān)聯(lián)的[4]。

1.1.2 手術(shù)因素

手術(shù)因素誘發(fā)患者假體感染的案例雖然不多，但是在臨床研究中也是有過相關(guān)報道的[5]。如果手術(shù)過程中，存在著消毒不徹底、手術(shù)時間過長、出血量較多等現(xiàn)象時，患者出現(xiàn)術(shù)后假體周圍感染的概率也會明顯增加，所以這種情況下的患者預(yù)后管理就會受到一定影響，不利于患者術(shù)后管理[6]。

1.1.3 藥物因素

患者圍術(shù)期內(nèi)的用藥指導是必不可少的，但是如果不能做好圍術(shù)期內(nèi)的藥物用藥指導，也會對患者假體周圍感染造成一定阻礙[7]。有相關(guān)研究分析發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期內(nèi)如果服用膽固醇類藥物，患者出現(xiàn)假體周圍感染的概率將會大大增加。同時患者在術(shù)后服用腫瘤壞死因子抑制素也會加劇患者假體周圍組織感染[8]。

1.1.4 疾病因素

疾病因素主要表現(xiàn)在患者治療過程中，其假體周圍存在著腫瘤，以及壞死組織現(xiàn)象，并且在術(shù)前術(shù)后患者均進行過化療處置，因而影響了患者的術(shù)后預(yù)后效果[9]。有相關(guān)研究表明，如果患者假體周圍存在著腫瘤以及癌變現(xiàn)象時，其術(shù)后出現(xiàn)假體周圍感染的概率就會大大增加，因而這種情況下，應(yīng)該做好疾病因素的篩查和分析[10]。

1.2 感染源

誘發(fā)患者假體周圍感染的感染源主要和以下幾方面因素相關(guān)：①在手術(shù)過程中細菌直接相關(guān)[11]。②與血源性傳播具有一定關(guān)聯(lián)，當出現(xiàn)血源性傳播時，患者出現(xiàn)假體周圍感染的概率會逐漸增加[12]。③環(huán)境控制不當，出現(xiàn)院內(nèi)感染，從而造成患者假體周圍感染癥狀出現(xiàn)[13]。

2 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的診斷及分型

2.1 診斷標準

關(guān)于假體周圍組織感染的診斷標準，在2011年美國肌肉骨骼感染學會中有過相關(guān)描述[14]。其中指出，假體周圍感染與假體相通的竇道、或者受累關(guān)節(jié)2次培養(yǎng)陽性時即可斷定患者出現(xiàn)了假體周圍感染癥狀[15]。同時在2013年假體周圍感染國際共識會議中也增加了新的指標，如白細胞脂酶等，均可以作為假體周圍感染診斷依據(jù)[16]。

2.2 經(jīng)典診斷指標

2.2.1 CRP和ESR

CRP及ESR時血清學診斷中常用的指標，將其應(yīng)用到假體周圍感染診斷中，也能夠滿足患者診斷需求，所以在臨床診斷工作開展中，相關(guān)人員應(yīng)該做好患者血清學診斷評估標準[17]。并且應(yīng)該在臨床診斷過程中，通過CRP及ESR數(shù)值的變化做好感染評估指導[18]。

2.2.2 關(guān)節(jié)液白細胞計數(shù)和中性粒細胞百分比

白細胞計數(shù)是衡量患者炎癥性因子的重要標準之一，在假體周圍感染評價過程中，以關(guān)節(jié)液白細胞技術(shù)和中性粒細胞百分比為依據(jù)，也能夠有效的評估患者病癥，對患者自身病情控制和識別有一定幫助[19]。如在診斷過程中，當白細胞技術(shù)超過10000μ/L時則可以斷定患者為感染[20]。

3 新型生物標志物

3.1 血清D-二聚體

血清D-二聚體是一種纖維蛋白降解物，在纖維蛋白被纖溶解酶破壞釋放會凝聚到血液中，所以在假體周圍感染評價過程中，也應(yīng)該對該項標志物作出分析。并且經(jīng)臨床研究，已經(jīng)證實該標志物在假體周圍感染中的應(yīng)用價值，所以能夠?qū)⑵鋺?yīng)用到臨床，以此為患者的診斷提供幫助。

3.2 白介素6

白介素6是一種活化單核細胞與巨噬細胞產(chǎn)生的細胞因子，是全身炎癥反應(yīng)綜合征及尿毒癥的早期預(yù)警標志。在假體周圍感染分析過程中，也能夠以該項標志物識別為基礎(chǔ)，做好患者的診斷和評估。

3.3 關(guān)節(jié)液CRP

關(guān)節(jié)液CRP與血清CRP診斷原理相似，也是在診斷過程中，通過分析患者的數(shù)值變化情況人，然后做好其診斷和評估工作。但是相比于血清CRP診斷，關(guān)節(jié)液CRP診斷的敏感性及精準性更高，更能夠滿足患者診斷需求。

3.4 白細胞脂酶

白細胞脂酶多見于感染部位的中性粒細胞酶，是一種常用于尿路感染診斷的標志物。在當前臨床診斷工作開展中得出，該項標志物診斷過程中，能夠更為明確的做好感染標記，對患者的感染癥狀識別和判斷具有重要推動性，所以能夠?qū)⑵鋺?yīng)用到臨床。

3.5 α-防御素

α-防御素是一種宿主非抗體免疫組成部分，是一種具有廣譜抗菌性的活性小分子肽類物質(zhì)。在假體周圍感染診斷分析過程中，以α-防御素作為診斷標準能夠具有較高的診斷識別特性，能夠?qū)Ω腥疽蜃幼R別和抵抗作出分析，所以這種情況下的臨床診斷技術(shù)選擇過程中，完全可以將該項標志物應(yīng)用到患者診斷中。

4 病原學培養(yǎng)及病理組織分析

病原學培養(yǎng)及病理組織分析，主要采用關(guān)節(jié)液穿刺培養(yǎng)法，該法在2011年假體周圍感染診斷指南中有相關(guān)描述。其中指出，在關(guān)節(jié)液穿刺培養(yǎng)過程中，如果出現(xiàn)2次以上培養(yǎng)結(jié)果陽性時，既可以斷定患者為假體周圍感染陽性。病原菌培養(yǎng)方面，超聲裂解下病原菌培養(yǎng)近幾年在國內(nèi)外被廣泛運用，此法能大大提高病原菌培養(yǎng)陽性率。

5 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的治療進展

5.1 DAIR治療

DAIR治療是保留假體清創(chuàng)聯(lián)合抗菌藥物治療，是假體周圍感染治療中比較常用的治療方式，在現(xiàn)階段臨床研究中發(fā)現(xiàn)，DAIR治療過程中，主要以纖維組織的開放清創(chuàng)、灌洗、保留假體等措施為主，能夠在早期感染中給予患者有效的治療處置，所以能夠得到患者的認可[21]。目前并無公認的早期感染定義，多數(shù)人認為術(shù)后4周內(nèi)發(fā)生的感染為早期感染。對于伴有竇道或者深部膿腫慢性感染者不能以此治療為主，影響DAIR成功率的因素很多，包括清創(chuàng)方法、致病菌種類、抗菌藥物使用時間、患者基礎(chǔ)狀態(tài)等。因此，不能單純依據(jù)手術(shù)時間或者癥狀持續(xù)時間來決定是否行DAIR。該術(shù)式如果成功可以避免假體取出，降低了患者經(jīng)濟負擔，有效的為患者病情控制奠定基礎(chǔ)。

5.2 翻修手術(shù)

翻修手術(shù)主要針對于假體周圍感染癥狀嚴重和慢性感染的患者的治療，可分為一期翻修、二期翻修術(shù)，一期翻修因其較低的病死率、較少的患肢功能損害和較低的治療費用，越來越多診療中心開始嘗試該項技術(shù)，但其適應(yīng)證仍有很大爭議，其適應(yīng)證很窄，多應(yīng)用于DAIR治療失敗的早期感染病例，病菌毒力低，病人基礎(chǔ)條件好的病例，一期翻修目前在世界范圍內(nèi)未得到廣泛運用。因此，二期翻修仍然是治療慢性假體周圍感染的“金標準”，一期先移除假體徹底清創(chuàng)，放置抗生素骨水泥占位器，感染徹底控制后二期行新的假體置換，手術(shù)成功率明顯提高，在給予患者治療指導過程中，該術(shù)實施能夠?qū)ν砥诨颊咧委熥鞒龈倪M，且能夠在患者治療過程中，通過手術(shù)設(shè)計，將假體感染情況明確，然后實施對應(yīng)的治療指導方案，經(jīng)治療指導處置后，降低了患者假體感染差錯，提升了患者假體感染治療指導能力[22]。但是該術(shù)實施過程中，也需要對手術(shù)的適應(yīng)證作出分析，一般情況下，全身性感染患者，且其感染癥狀已經(jīng)明確時能夠以翻修手術(shù)治療。該術(shù)實施過程中，需要在手術(shù)入路，創(chuàng)面清潔以及術(shù)后預(yù)后處置等方面都作出適當?shù)姆治?，這樣才能確保在患者治療處置中，能夠改善患者病癥，提高患者治療效果。但是，關(guān)于感染假體移除和再植入之間的理想間隔時間及抗菌藥物復合骨水泥占位器的療效仍然存在爭議。

5.3 關(guān)節(jié)切除成形術(shù)

對于假體周圍感染嚴重，且無法有效控制患者治療中，實施關(guān)節(jié)切除成形術(shù)是非常有必要的，經(jīng)該術(shù)治療處置后，能夠徹底清除骨水泥與假體，對患者感染控制具有重要保障[23]。但是該術(shù)實施的弊端是在術(shù)后不能重新植入假體，會造成患者骨缺損以及關(guān)節(jié)缺損等癥狀出現(xiàn)，因而對患者自身的術(shù)后預(yù)后管理造成了嚴重影響，不利于患者治療。并且大多數(shù)患者術(shù)后管理過程中其預(yù)后質(zhì)量較差，對患者自身心理障礙造成的影響比較嚴重，甚至在術(shù)后會造成患者患肢功能喪失，對患者自身的治療造成了嚴重損害，不利于患者的管理。所以臨床治療中，除非患者感染已經(jīng)無法治療，否則不建議患者實施該術(shù)[24]。

5.4 髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)

髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)也是臨床研究中針對假體周圍感染治療中比較常用的治療技術(shù)之一，在現(xiàn)有臨床研究工作開展中發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)實施過程中，能夠?qū)颊吒腥居兴刂芠25]。且該術(shù)實施與關(guān)節(jié)切除成形術(shù)類似，在術(shù)后患者無法重新植入假體，所以該術(shù)實施的適應(yīng)對象，主要為長期臥床難以清除壞死組織、實施常規(guī)治療失敗造成感染加劇患者的治療中，均可以借助髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)為患者處置，以此幫助患者改善臨床癥狀，緩解患者自身病情，有效控制患者的病變惡化。

6 結(jié)束語

綜上所述，在當前臨床診斷醫(yī)學發(fā)展中，對于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的診斷研究越來越重視。經(jīng)本文綜述分析后得出，在現(xiàn)階段臨床診斷醫(yī)學發(fā)展中，已經(jīng)形成了多標準診斷與綜合診斷一體化發(fā)展趨勢，并且在診斷醫(yī)學發(fā)展過程中，在不斷完善診斷技術(shù)。如可以借助CRP、SER、關(guān)節(jié)液白細胞計數(shù)和中性粒細胞百分比等為患者診斷。也有新型生物標志物診斷技術(shù)，如血清D-二聚體、白介素6、關(guān)節(jié)液CRP、α-防御素以及病原學培養(yǎng)及病理組織分析等診斷技術(shù)，而患者治療中則主要以DAIR治療、翻修手術(shù)、關(guān)節(jié)切除成形術(shù)和髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)等四種治療方式為。只有在患者診斷過程中，能夠?qū)⑸鲜鲈\斷技術(shù)及治療方案完善，這樣才能為患者診斷和確診提供幫助。