SOAP評估記錄法在腦卒中康復(fù)治療中的應(yīng)用

潘俊俊，姜衍青

(淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山東 淄博 255000)

0 引言

腦卒中是指由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，其具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。腦卒中能引起運(yùn)動、感覺、言語、吞咽、視覺、認(rèn)知等多種功能障礙，在不同的恢復(fù)階段，功能障礙的表現(xiàn)也不相同，評定的側(cè)重點(diǎn)不同，康復(fù)治療的技術(shù)也不同，所以為了更好地降低功能障礙的程度，提高腦卒中患者的日常生活活動的能力，必須提高康復(fù)治療師的臨床思維能力和分析、判斷、解決問題的能力。目前國際上常用的是SOAP評估記錄法，它的核心就是以問題為導(dǎo)向，實(shí)際就是一種臨床推理的過程。

1 SOAP評估記錄法

1.1 SOAP的概念

SOAP評估記錄法即主觀資料(Subjective date)，客觀資料 (Objective date)，評估 (Assessment)和計(jì)劃 (Plan)，是一種以問題為導(dǎo)向的評估記錄法，能夠系統(tǒng)、全面、清晰認(rèn)識患者的問題，更好的改善患者的功能障礙[1]，為治療師制定康復(fù)治療方案提供可靠的依據(jù)。

1.2 SOAP的內(nèi)容

1.2.1 主觀資料

主觀資料指治療師在患者或者陪人處獲得的關(guān)于功能障礙的所有信息，包括：①主訴：患者或陪人敘述的現(xiàn)階段存在的主要問題或功能障礙，這是患者需要迫切解決的問題。②現(xiàn)病史：此次發(fā)病的時間、過程和發(fā)病后接受過的治療及療效。③既往史：是否第一次發(fā)病、發(fā)病前的功能狀態(tài)、心臟病、心臟支架、鋼板、骨折、靜脈血栓、傳染病和其他疾病等。④社會史：患者的文化程度、職業(yè)、居住環(huán)境、對疾病的態(tài)度[2]等，社會環(huán)境影響到治療計(jì)劃和目標(biāo)的設(shè)定，如居住的環(huán)境有電梯，則不用給患者設(shè)立樓梯訓(xùn)練的目標(biāo)，只需跨越地面稍小的障礙物即可；患者的文化程度影響其認(rèn)知的水平，職業(yè)影響其設(shè)立的康復(fù)目標(biāo)的方向；患者對疾病的態(tài)度會影響恢復(fù)的進(jìn)度等。⑤患者對功能障礙的治療目標(biāo)：患者可根據(jù)自己的情況設(shè)立自己最想達(dá)到的目標(biāo)，如職業(yè)是會計(jì)的患者定目標(biāo)為獨(dú)立打字，職業(yè)是業(yè)務(wù)員的患者定目標(biāo)為自己獨(dú)立接打電話等。主觀資料的獲取可以在與患者的談話中了解到，引導(dǎo)患者向康復(fù)師想要了解的方面靠攏，太過生硬的談話容易引起患者的反感，對已有的問題不能得到明確的答案反而起到相反的效果。通過對主觀資料的分析，找到患者的問題，以問題為中心，有重點(diǎn)地搜集客觀資料、制定計(jì)劃。

1.2.2 客觀資料

客觀資料是指康復(fù)治療師通過觀察、測量、檢查患者得出的結(jié)果，可以詳實(shí)地展現(xiàn)患者的功能障礙和存在的問題，前后客觀資料的對比可以通過具體的數(shù)字或等級體現(xiàn)出來。腦卒中患者的客觀資料通常包括：①觀察外觀：肢體是否完整、腫脹、萎縮、畸形，肩關(guān)節(jié)是否有半脫位及脫位程度，皮膚是否有褥瘡、瘢痕，身上是否有氣管切開、留置針、胃管、尿袋等。②肌力：常用13級肌力評定法評估患者的肌力水平，檢查時盡量采用標(biāo)準(zhǔn)的體位，避免出現(xiàn)代償。③肌張力：肌張力分為肌張力增高、肌張力下降和肌張力障礙三種，其中肌張力增高常用改良的Ashworh痙攣評定量表粗略的劃分肌張力增高的程度。④關(guān)節(jié)活動度：按照標(biāo)準(zhǔn)的測量體位測量并記錄關(guān)節(jié)的起止范圍和主動、被動的關(guān)節(jié)活動度，根據(jù)患者的問題，有重點(diǎn)的測量目標(biāo)關(guān)節(jié)的活動度。⑤肢體的運(yùn)動功能：常用Fugl-Meyer評定表分別記錄上肢與下肢的評分，得分越高，表示肢體功能越好。⑥感覺評定：按照淺感覺(溫度覺、觸覺、痛覺、壓覺)、深感覺(運(yùn)動覺、位置覺、震動覺)、復(fù)合感覺(圖形定位覺、兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺、實(shí)體覺)的順序依次檢查感覺是否正常、減退或者過敏。⑦疼痛：應(yīng)記錄疼痛的部位、觸發(fā)疼痛的動作、持續(xù)的時間等，疼痛的程度通常用視覺模擬量表法來表示，得分越高，說明疼痛越劇烈。⑧平衡功能：應(yīng)記錄坐位或立位的靜態(tài)、自動態(tài)、他動態(tài)的能力，常用Berg平衡量表，共14項(xiàng)56分，得分越高，表示平衡功能越好，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越小。⑨日常生活活動能力：住院的腦卒中患者評定的是基礎(chǔ)性日常生活活動，常用Barthel指數(shù)進(jìn)行評定，共10項(xiàng)100分，得分越高證明基礎(chǔ)性日常生活活動能力越高。即將出院的患者或者社區(qū)患者評定的是工具性日常生活活動，常用功能活動問卷FAQ進(jìn)行評定，共10項(xiàng)30分，大于5分為異常，分?jǐn)?shù)越高說明障礙越嚴(yán)重。⑩認(rèn)知功能：常用的是MMSE進(jìn)行評定，共5項(xiàng)30分，得分越高說明認(rèn)知功能越好。注意事項(xiàng)：①腦卒中患者的評定需進(jìn)行雙側(cè)的評定，以區(qū)分肢體的障礙是否由這次發(fā)病引起，先檢查健側(cè)再檢查患側(cè)。②有認(rèn)知障礙的患者在進(jìn)行評定時，需先做演示，確保能檢查出真實(shí)的功能狀態(tài)。③評定時需選擇安靜舒適的環(huán)境，患者盡量在精神、體力良好的狀態(tài)下進(jìn)行，當(dāng)感覺疲勞時應(yīng)下次進(jìn)行。每次評定盡量選擇在同一個時間段、同一個地方，相同的精神狀態(tài)下進(jìn)行。④上述的項(xiàng)目并不是每一項(xiàng)都做仔細(xì)的檢查，首次粗略檢查后如果患者不存在此項(xiàng)障礙下次評定時可以不做檢查；客觀檢查也不是僅限于上述項(xiàng)目，可根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇國際通用的量表進(jìn)行評定。

根據(jù)客觀檢查的結(jié)果，康復(fù)師才能更及時、全面的發(fā)現(xiàn)患者的問題，有針對性的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；通過前后資料的對比，能用具體的數(shù)字更直觀的展現(xiàn)患者的進(jìn)步。

1.2.3 評估

對主觀資料和客觀資料進(jìn)行綜合的分析、判斷，找出存在的問題和功能障礙，對此作出合理解釋、制定治療目標(biāo)。首先是尋找影響日常生活活動能力的功能障礙，分析引起功能障礙的原因，如由于肩關(guān)節(jié)半脫位引起疼痛導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動受限，由于沒有經(jīng)過正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練導(dǎo)致患者不會翻身、坐起、轉(zhuǎn)移；由于長期制動導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動范圍受限等。制定的康復(fù)目標(biāo)包括出院時所能達(dá)到的功能狀態(tài)的長期目標(biāo)和每天或者每周設(shè)立的具體的短期目標(biāo)，一個個短期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有助于達(dá)到長期目標(biāo)。短期目標(biāo)必須包括時間限制、實(shí)施條件、能夠完成的具體的動作，如在康復(fù)治療介入的三天內(nèi)能夠完成在pt床上的獨(dú)立翻身坐起；在康復(fù)治療介入的兩周內(nèi)能夠?qū)崿F(xiàn)在輔助具下的獨(dú)立進(jìn)食，進(jìn)食所用時間控制在正常人進(jìn)食時間的兩倍以內(nèi)。長期目標(biāo)的設(shè)立并不是一成不變的，需根據(jù)患者的功能狀態(tài)或者居住環(huán)境及時進(jìn)行調(diào)整。

1.2.4 計(jì)劃

針對患者存在的功能障礙和康復(fù)目標(biāo)制定治療計(jì)劃，包括總體計(jì)劃和每一步詳細(xì)的計(jì)劃，每一步計(jì)劃包含治療的具體內(nèi)容(運(yùn)用的手法、技術(shù)、器械)、時間、頻次、部位等。最后評估治療效果，重新設(shè)立短期目標(biāo)，重新制定短期治療計(jì)劃。計(jì)劃的設(shè)立需康復(fù)治療師結(jié)合患者的意愿和實(shí)際情況，既要讓患者看到希望又要讓患者了解自己的不足。

1.3 應(yīng)用

1.3.1 提高臨床思維能力

Scott[3]認(rèn)為臨床思維能力是物理治療師必備的三大基本素質(zhì)之一。魏有東[4]等人將30名學(xué)生隨機(jī)分為兩組，一組采用傳統(tǒng)教學(xué)，一組采用整合課改聯(lián)合SOAP教學(xué)法，結(jié)果證明SOAP能夠加強(qiáng)學(xué)生臨床與理論的聯(lián)系，可以幫助學(xué)生更迅速地建立更全面的臨床思維。SOAP評估記錄法要求康復(fù)治療師按照S-O-A-P的順序，依次搜集出主觀資料、客觀資料、評估、計(jì)劃，每一步都有章可循，能夠理清思路，明確目前的功能障礙、造成功能障礙的原因、下一步的治療計(jì)劃等[5]。以問題為導(dǎo)向，以功能障礙為核心，能不斷提高康復(fù)治療師分析、判斷、解決問題的能力。

1.3.2 加強(qiáng)康復(fù)評定、治療與記錄的規(guī)范化

SOAP病歷書寫規(guī)范性和完整性是全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要考核內(nèi)容之一[6]，目前康復(fù)治療的病歷雖還沒有明確的規(guī)定，但是SOAP 病歷書寫規(guī)范性和完整性也是康復(fù)治療師必須具備的能力。通過規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的SOAP評估、記錄和治療的流程，才能對功能障礙作出全面的評估[7]，才能有一個通用的標(biāo)準(zhǔn)去衡量患者的進(jìn)步，有利于康復(fù)治療的具體執(zhí)行，也有利于康復(fù)師之間的交流。

2 討論

2.1 SOAP的理念在腦卒中的臨床康復(fù)中需要進(jìn)一步地加強(qiáng)

SOAP具有良好的信度和效度，在國際社會中應(yīng)用廣泛，取得了良好的效果[9]，與現(xiàn)在的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式相吻合，與《國際功能、殘疾和健康分類》(ICF)的運(yùn)用理念也是保持一致的，都會考慮到身體水平、活動水平、參與水平和環(huán)境背景[10]。因此，需要通過各種方法和途徑加強(qiáng)治療師SOAP理念的學(xué)習(xí)與運(yùn)用，進(jìn)一步加深對SOAP的理解。

2.2 康復(fù)治療師對SOAP的實(shí)際運(yùn)用能力還有待于進(jìn)一步提高

雖然SOAP在國際上比較流行，但在中國的實(shí)際運(yùn)用還存在一定的局限性。SOAP必須在實(shí)踐中反復(fù)應(yīng)用，不斷學(xué)習(xí)，不斷創(chuàng)新，不斷總結(jié)，尤其在評估與計(jì)劃中，需要康復(fù)師去思考怎么樣才能既要規(guī)范的書寫又能展現(xiàn)患者的進(jìn)步。隨著SOAP的普遍應(yīng)用，我國康復(fù)治療師對其應(yīng)用的質(zhì)量也會不斷提高，更好的服務(wù)患者。