經病理確診的外源性脂質性肺炎3例分析

曹敏 桂賢華 苗立云 徐慶慶 蔡后榮

脂質性肺炎是一種臨床少見的疾病，包括外源性脂質性肺炎和內源性脂質性肺炎。外源性脂質性肺炎(exogenous lipoid pneumonia，ELP) 是指油脂類物誤吸入肺內所致的肺部急慢性炎性反應、局部肺纖維化或肉芽腫。因其臨床癥狀及影像學表現缺乏特異性，容易誤診和漏診。本文通過對病理確診的外源性脂質性肺炎3例患者的臨床資料的回顧性分析，提高臨床醫(yī)師對脂質性肺炎的認識。

病例資料

病例一 患者女，53歲，因“咳嗽4月余，加重伴活動后氣喘1月余”于2017年12月9日入院。患者4月前無明顯誘因出現咳嗽，以干咳為主，無發(fā)熱，無氣喘，無咯血、胸痛，在當地醫(yī)院查胸部CT(圖1)診斷為“肺炎”，予抗感染治療后(具體不詳)病灶未吸收，遂至上一級醫(yī)院，診斷為“間質性肺炎”，予不規(guī)則口服強的松治療，期間多次復查胸部CT(圖2、圖3、圖4、圖5)，兩肺病變無吸收，曾于2017年11月16日行CT引導下經皮肺穿刺活檢，病理示“肺泡機化伴間質炎癥”。為進一步診治收住我科?；颊?015年7月診斷為鼻咽癌，予化療2次，放療32次，定期復查，病情穩(wěn)定；2013年因子宮肌瘤行子宮切除術；無煙酒嗜好。入院查體：體溫36.0℃，呼吸20次/分，脈搏64次/分，血壓117/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。兩下肺可聞及捻發(fā)音，心、腹體檢陰性。血白細胞9.8×109/L，中性粒細胞81.6%，肝腎功能正常；血氣分析(未吸氧)PH 7.431，PCO237.6 mmHg，PO297 mmHg，SPO298%，氧合指數462?？购丝贵wHEP2/猴肝顆粒型1 ∶100陽性，抗AMA-M2抗體弱陽性(±)，血沉10 mm/1h，C反應蛋白12 mg/L，T-SPOT陰性。肺癌三項、結核抗體、心肌酶、EB病毒DNA、巨細胞病毒DNA、類風濕六項、痰抗酸桿菌、痰培養(yǎng)+藥敏、痰真菌培養(yǎng)+藥敏均未見異常。胸部CT(2017年12月11日)示雙肺散在斑片狀高密度影及絮狀模糊影，內見支氣管征象(圖6)。心超：三尖瓣輕度反流，肺動脈收縮壓正常。肺通氣功能基本正常，彌散功能輕度降低，FVC 85.5%，DLCO SB 75.5%?；颊咄庠航浧し未┐痰牟±砥浳以翰±砜茣\，結果示肺泡隔明顯增寬，其內見空泡細胞沉積，少數肺泡腔內見吞噬脂質的空泡細胞。追問病史，患者鼻咽癌放療后長期使用“呋麻滴鼻液”滴鼻，緩解鼻腔干燥癥狀。綜上，ELP診斷明確。遂囑患者停用滴鼻液，給予靜脈滴注甲潑尼龍80 mg/d×6天，40 mg/d×3天，患者咳嗽、氣喘明顯改善，出院后繼續(xù)口服強的松30 mg/d，一月后復查胸部CT示雙肺斑片影明顯吸收(圖7)。

病例二 患者女，51歲，因“發(fā)現肺部陰影一年余”于 2017年12月8日入院。1年余前患者因便秘至當地醫(yī)院就診，查胸片“肺部模糊陰影”，無咳嗽、咳痰、咯血，無胸悶、胸痛、氣喘，未予特殊處理。先后于2017年5月、6月、8月、9月、11月在多家醫(yī)院診治，多次胸部CT示“雙肺多發(fā)斑片影”，予抗感染、強的松20 mg/d口服，效果欠佳。曾于2017年6月行纖維支氣管鏡示炎細胞，未見腫瘤細胞，又行經皮肺穿刺活檢病理示纖維結締組織，其間見小灶疑似腺樣結構。既往2017年9月29日行賁門失弛緩手術，術后恢復良好；2010年行子宮切除術；無煙酒嗜好。入院查體：體溫36.2℃，呼吸18次/分，脈搏63次/分，血壓99/53 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧飽和度98%(未吸氧)。雙肺未聞及干濕性啰音。心，腹陰性。血常規(guī)、生化全套正常，血沉5 mm/1h，C反應蛋白8 mg/L。胸部CT示雙肺散在磨玻璃影，實變影，鋪路石征(圖8、9)。在右肺上葉前段行經支氣管鏡冷凍肺活檢，病理示部分肺泡腔內見吞噬脂質的泡沫樣組織細胞沉積(圖10)。結合患者賁門失遲緩癥病史，ELP診斷明確，囑患者定期復查。

圖1～7 2017年8月23日～2018年1月19日胸部CT示右中肺及雙下肺斑片狀磨玻璃影、實變影、鋪路石征，正規(guī)劑量激素治療1月后病變明顯吸收(圖7) 圖8～9 胸部HRCT示雙肺散在磨玻璃影，實變影，鋪路石征 圖10 經支氣管鏡冷凍肺活檢病理見肺泡腔內吞噬脂質的泡沫樣組織細胞(HE染色×200倍) 圖11 (A肺窗，B縱隔窗)胸部CT示左肺散在斑片狀實變影，內有支氣管征象

病例三 患者男，61歲，因不全性腸梗阻，予口服石蠟油后出現高熱、咳嗽、咳痰，胸部CT示左肺散在斑片狀實變影、磨玻璃影(圖11)，抗感染效果欠佳，予CT引導下經皮肺穿刺，經我院病理科會診結果示肺泡腔內見含脂質物質沉積，伴組織細胞反應和間質慢性炎癥細胞浸潤，結合病史診斷ELP，予強的松30mg/d口服，一月后復查胸部CT病灶明顯吸收(圖12)。

討 論

脂質性肺炎發(fā)病率低，是機體針對脂類物質在肺內的異常沉積所發(fā)生的慢性炎癥反應。臨床癥狀無特異性，常見的呼吸系統癥狀都可以表現，咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和發(fā)熱等，也可經體檢發(fā)現[1]。脂類物質通常包括動物油、礦物油( 如凡士林)、液體石蠟和植物油等。根據脂類物質的來源可分為內源性和外源性[2]。外源性脂質性肺炎(exogenous lipoid pneumonia,ELP)1925年由Laughlen[3]首次報道，是外界油脂直接經呼吸道吸入肺部，并在肺部異常沉積，由巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞的一種疾病。ELP可因病程長短及一次吸入脂質的量不同而表現為急性或慢性過程[4]。慢性炎癥者多表現為咳嗽、咳痰、氣促、咯血等，急性者可出現發(fā)熱、進行性加重的呼吸困難，甚至出現呼吸衰竭危及生命[5]。也有少部分患者無臨床癥狀，在體檢時發(fā)現。

圖12 胸部CT示激素治療1月后左肺實變影明顯吸收

ELP的影像學表現也呈非特異性，主要表現為實變、磨玻璃影、結節(jié)或鋪路石征，成人鋪路石征相對常見，病變中常見脂肪密度影，表現為“低密度”不均勻實變(CT值在-30～-150 HU之間)，這是比較特征性的影像學表現，少數表現為團塊影和胸腔積液[5]。若脂質物質急性大量吸入，多形成大面積磨玻璃和實變影；而慢性少量多次吸入則易形成腫塊或結節(jié)影。影像表現為腫塊或結節(jié)影時，也會有分葉征、毛刺征，與肺癌很難鑒別。張軍等[6]報道19例脂質性肺炎有18例是擬診“肺癌”行手術切除，術后病理確診為脂質性肺炎。本組第1例患者整個病程中影像學在磨玻璃影、實變影、鋪路石征之間演變，考慮與脂質吸入的量以及激素使用有關，第2例患者影像學表現為磨玻璃影、實變影長達一年時間，曾懷疑為“肺癌”，第3例患者則以實變影表現為主，與院內獲得性肺炎很難鑒別。

ELP的診斷包括三個方面：接觸及吸入油脂性物質的病史，影像學改變，BAL或肺組織病理找到含脂質的巨噬細胞。可通過支氣管鏡活檢、經皮肺穿刺活檢、手術等方式獲取病理，典型表現為：肺泡腔見大量散在泡沫樣細胞。纖維支氣管鏡檢查結合支氣管肺泡灌洗術對本病也是一有效的診斷方法。本組3例患者均有明確的油脂性物質吸入史，1例長期應用油性滴鼻劑，1例患有賁門失弛緩癥存在胃食管反流，1例多次使用油性通便劑，影像學表現為磨玻璃影、實變影，經皮肺穿刺活檢及經支氣管鏡冷凍肺活檢見肺泡腔內吞噬脂質的泡沫樣組織細胞，ELP診斷明確。

ELP最重要的治療是停止接觸脂類物質。糖皮質激素的應用目前仍存在爭議。多數學者認為對于急性重癥患者，建議全身糖皮質激素應用，能明顯減輕炎癥反應，國外即有糖皮質激素治療成功的案例[7]，同時聯合支氣管鏡肺泡灌洗術效果更佳。對于輕癥患者，可予對癥治療。內科治療效果欠佳者，可行手術切除。本組2例患者在去除脂質吸入源頭后，應用激素治療取得了較好的療效。

ELP臨床表現及影像學表現均不典型，且發(fā)病率低，故臨床上容易出現誤診或漏診。因此，臨床考慮肺癌、肺炎、肺間質病等診斷的患者，若有明確脂類物質接觸史，或常規(guī)治療效果欠佳時，應進行ELP的鑒別診斷。本組第一例誤診為間質性肺炎，第二例長達一年未能確診，第三例誤診為院內獲得性肺炎，均是因為未做到詳盡的病史詢問而導致，在診斷和治療上走了彎路。故在臨床工作中詳細的詢問病史是診斷該病和減少誤診、漏診的關鍵。