嗓音矯治對早期聲帶息肉患者療效的相關(guān)危險因素分析

張琳 杜歡樂 諸葛盼 尤慧華

[摘要] 目的 采用回顧性病例對照研究的方法，探索嗓音矯治對早期聲帶息肉療效影響的相關(guān)危險因素。 方法 選取2016年3月至2018年10月金華市中心醫(yī)院收治的65例早期聲帶息肉患者作為研究對象，對影響治愈率的相關(guān)因素（年齡、病程、受教育程度、是否職業(yè)用嗓者，吸煙，飲酒）進行單因素分析，并將差異有統(tǒng)計學意義的單因素進行多因素Logistic 回歸分析。 結(jié)果 單因素分析顯示，病程、受教育程度、吸煙是影響嗓音矯治對早期聲帶息肉患者療效的危險因素（P<0.05）;多因素Logistic回歸分析，病程>4個月及受教育水平（文化程度為中學及以下）是影響嗓音矯治對早期聲帶息肉患者療效的獨立危險因素（P<0.05）。 結(jié)論 對早期聲帶息肉的患者，病程>4個月及受教育水平（文化程度為中學及以下）是影響嗓音矯治療效的獨立危險因素。

[關(guān)鍵詞] 嗓音矯治;早期;聲帶息肉;危險因素

[中圖分類號] R767.402? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）31-0094-04

[Abstract] Objective To explore the risk factors related to the efficacy of voice correction in patients with early vocal cord polyps by a retrospective case-control study method. Methods A total of 65 patients with early vocal cord polyps admitted to Jinhua Municipal Central Hospital from March 2016 to October 2018 were selected as the study objects. The univariate analysis was conducted for the related factors affecting the cure rate （age，course of disease，education level，occupational voice use，smoking，drinking），and the multivariate Logistic regression analysis was performed for the statistically significant univariate factors. Results According to the univariate analysis，the course of disease，education level，and smoking were risk factors affecting the efficacy of voice correction in patients with early vocal cord polyps，with statistically significant differences（P<0.05）. According to the multivariate Logistic regression analysis，the course of disease longer than 4 months and education level （education level of middle school and below） were independent risk factors affecting the efficacy of voice correction in patients with early vocal cord polyps，with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion For patients with early vocal cord polyps，the course of disease longer than 4 months and education level （education level of middle school and below） are independent risk factors affecting the efficacy of voice correction.

[Key words] Voice correction; Early; Vocal cord polyps; Risk factors

聲帶息肉作為常見的嗓音疾病是耳鼻咽喉頭頸外科的常見病及多發(fā)病[1]。目前研究表明，聲帶息肉是良性聲帶增生性疾病，主要發(fā)生在聲帶固有層淺層，臨床主要表現(xiàn)為聲音嘶啞，喉鏡檢查表現(xiàn)為聲帶邊緣前中1/3交界表面光滑、半透明帶蒂新生物，或聲帶游離緣生成基底較寬的梭形半透明光滑新生物[2]。目前其治療以顯微手術(shù)切除為主[3]。許多文獻已證明，嗓音矯治對聲帶息肉有一定的治療效果[4-6]。然而，嗓音矯治無法治愈所有的聲帶息肉。Cho等[7]通過多變量分析研究認為，在聲帶息肉的大小、位置、起源部位、顏色以及喉咽反流等臨床因素中，息肉的大小是與聲音質(zhì)量有關(guān)的因素之一;并將喉鏡下直徑小于聲帶長度1/4的聲帶息肉歸納為“小息肉”，嗓音矯治效果較好。同時，Zhuge等[8]的研究成果表明，經(jīng)過嗓音矯治，早期聲帶息肉患者（病程小于6個月，喉鏡下聲帶息肉直徑小于聲帶長度的1/4）治愈率為30.3%。嗓音矯治對早期聲帶息肉的療效已被許多學者證實，但嗓音矯治對早期聲帶息肉療效的相關(guān)影響因素尚未發(fā)現(xiàn)有研究報道，尚不明確[9]。本研究對臨床工作中發(fā)現(xiàn)的可能影響嗓音矯治對早期聲帶息肉療效的相關(guān)危險因素（年齡、病程、受教育程度、是否職業(yè)用嗓者，吸煙，飲酒：平均每日飲酒，且半年以上）進行初步研究探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2016年3月至2018年10月就診的65例早期聲帶息肉患者納入本研究。納入標準：①明確聲帶息肉診斷，入組前未接受手術(shù)或嗓音治療;②依從性佳，能夠配合相關(guān)檢查，對本研究知情同意且自愿參與。排除標準：①病程大于6個月;②聲帶息肉直徑≥聲帶長度的1/4;③聲帶小結(jié);④聲帶腫瘤或Reinke′s水腫者。本研究共87例患者入組，所有受試者均接受嗓音矯治治療聲帶息肉，為期3個月，每2～3周進行一次時間為60～90 min的線下嗓音培訓課，由耳鼻咽喉科主任醫(yī)師進行授課，并解答受試者提出的疑問。在試驗過程中，試驗組有22例患者因不同原因退出治療，退出率為25%（22/87），其余65例患者完成治療方案。男28例，女37例，平均年齡（37.52±9.17）歲。本研究已征得我院醫(yī)學倫理委員會批準，批件號2018-047-001。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 嗓音矯治方案? 培訓內(nèi)容主要包括：①普及用嗓衛(wèi)生知識：告知患者盡量避免清嗓運動，減少講話量，限定患者說話時間，降低發(fā)聲響度，避免接觸煙酒包括二手煙，避免辛辣刺激食物，補充水分，睡前2～3 h不吃夜宵，保證充足睡眠，促進壓力釋放[10-14];②防止嗓音誤用和嗓音濫用：指導(dǎo)患者通過咀嚼運動、呼吸樣發(fā)聲等，糾正患者不正確的發(fā)聲習慣;③放松訓練：指導(dǎo)患者通過腹式呼吸進行全身放松，同時指導(dǎo)患者如何放松喉部發(fā)聲器官、肩頸部、項背部、手臂及軀干的局部，盡量改善患者發(fā)聲時的緊張及糾正患者不正確的發(fā)音方式;④呼吸訓練：通過胸廓開放-閉合練習、膈肌柔韌性練習、腹部放松-打開練習，調(diào)節(jié)發(fā)音時的氣流，指導(dǎo)患者建立舒適的發(fā)聲時呼吸狀態(tài);⑤發(fā)聲姿勢：通過協(xié)調(diào)全身的肌肉力量，指導(dǎo)患者下頜放松、微內(nèi)收，頸部自然挺立，同時抬頭、挺胸、收腹，使喉處于自由放松的狀態(tài);⑥發(fā)聲器官的平衡：進行下頜骨放松練習、舌體及軟腭運動練習，唇部運動練習，同時進行清輔音、濁輔音的練習，促進呼吸系統(tǒng)、振動器官以及共鳴腔發(fā)聲時的平衡;⑦嗓音的聲學訓練：主要包括發(fā)長元音的擴展音強練習、四聲練習的音調(diào)練習、詩詞朗誦的音色練習等。所有患者培訓均采用本院制作的嗓音矯治培訓資料，在家繼續(xù)進行上述的嗓音矯治方案;此外，加強對患者進行電話、微信等線上的隨訪，及時了解患者練習進度，并解答疑問。

1.2.2 動態(tài)喉鏡檢查? 采用德國IXON公司的動態(tài)喉鏡系統(tǒng)完成患者的喉鏡檢查。受試者處于坐位，周圍環(huán)境安靜，1%丁卡因噴霧3次，局部麻醉咽喉部黏膜，囑被檢者放松，平靜呼吸，將硬性喉鏡置入被檢查者咽部，鏡頭逐漸接近咽后壁，平行于聲帶水平，囑被檢查者發(fā)“i”音，由指定的醫(yī)生通過視頻觀察被檢者聲帶息肉位置、體積以及聲帶振動的對稱性、幅度、周期、閉合、黏膜波等各類情況，視頻錄像，結(jié)束后由檢查者對被檢者的嗓音特點及病情特征進行評估。以喉鏡檢查聲帶息肉消失作為治愈標準。

1.3觀察指標及評價標準

對納入的患者進行問卷調(diào)查，均采用統(tǒng)一格式的問卷調(diào)查表調(diào)查。問卷內(nèi)容包括：①居民性別、年齡、學歷及職業(yè)等基本信息;②出現(xiàn)聲音嘶啞的時間;③生活方式：吸煙（一生中連續(xù)或累積吸煙3個月以上定義為吸煙，偶爾吸煙或不吸煙定義為不吸煙）;飲酒（平均每日飲酒≥50 g，且飲酒3個月以上被認定為是，平均每日飲酒<50 g，或飲酒3個月以下被定義為否）。采用Cronbach′s α信度系數(shù)對問卷內(nèi)部一致性信度進行評價，問卷總分Cronbach′s α信度系數(shù)為0.768，各條目的信度系數(shù)為0.776～0.956，表明該問卷內(nèi)部一致性信度尚可。本研究發(fā)出87份問卷，共回收問卷65份，回收率為74.71%。65例入組患者中，男28例（43.07%），女37例（56.93%），年齡24～57歲，平均（37.52±9.17）歲;病程：聲音嘶啞癥狀>4個月34例（52.31%），≤4個月31例（47.69%）;學歷：小學或以下10例（15.38%），高中以下小學以上30例（46.16%），本科以上25例（38.46%）;職業(yè)用聲者，包括教師、售貨員、銷售等職業(yè)19例（29.23%），非職業(yè)用聲46例（70.77%）;吸煙28例（43.08%），非吸煙37例（56.92%）;飲酒28例（43.08%），非飲酒37例（56.92%）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素采用 Logistic 回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響嗓音矯治對早期聲帶息肉療效的單因素分析

本研究納入的65例早期聲帶息肉患者進行嗓音矯治后3個月進行復(fù)查，其治愈率為29.23%（19/65），其中46例患者經(jīng)嗓音矯治喉聲帶息肉在喉鏡檢查下未完全消失。選擇7項可能影響嗓音矯治療效的因素：性別、年齡、病程、受教育程度、是否職業(yè)用嗓者、吸煙、飲酒，進行χ2檢驗，其中病程長短、受教育程度及是否吸煙指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 影響嗓音矯治對早期聲帶息肉療效的多因素分析

將差異有統(tǒng)計學的變量病程（>4個月、≤4個月）、受教育程度（中學及以下、大學及以上）及是否吸煙（一生中連續(xù)或累積吸煙3個月以上定義為是，偶爾吸煙或不吸煙定義為否）進行多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，病程、受教育程度兩個指標差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），病程>4個月及受教育水平（文化程度為中學及以下）是影響嗓音矯治對早期聲帶息肉療效的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

聲帶息肉是耳鼻咽喉科臨床上常見的良性增生性疾病，主要癥狀為聲音嘶啞，確切發(fā)病機制尚未完全闡明。有學者認為，嗓音濫用或不當用聲是常見病因之一[15-16]，因此嗓音矯治對聲帶息肉的治療至關(guān)重要。目前越來越多的研究聚焦于嗓音矯治對聲帶息肉的療效，探討嗓音矯治是否可以作為治療聲帶息肉的常規(guī)治療方式。然而，Dursun等[17]的研究表明，57例聲帶息肉采用嗓音治療后，49.1%的患者可以緩解臨床癥狀。Zhuge等[8]的研究表明，嗓音矯治對早期聲帶息肉患者（病程<6個月，喉鏡下聲帶息肉直徑小于聲帶長度的1/4）治愈率為30.3%。LeBorgne等[5]既往關(guān)于嗓音矯治對聲帶息肉療效進行綜述發(fā)現(xiàn)，38%的聲帶息肉患者可以通過嗓音矯治治愈。上述研究均表明嗓音矯治僅能緩解部分聲帶息肉患者的臨床癥狀。然而，Ogawa等[18]回顧近年來有關(guān)嗓音治療對聲帶良性病變患者治療效果的研究，認為目前的證據(jù)仍不足以證實嗓音治療對聲帶良性病變的療效。因此，在臨床工作中，對聲帶息肉患者選擇何種嗓音矯治的治療方案至關(guān)重要。

本研究通過對早期聲帶息肉進行嗓音矯治，分析探討治愈組及未愈組的臨床特征及危險因素，探討嗓音矯治對早期聲帶息肉患者療效的相關(guān)危險因素。本研究結(jié)果顯示，患者病程及受教育程度可被認為嗓音矯治對早期聲帶息肉療效影響的獨立危險因素。

聲帶息肉病程長短對嗓音矯治療效的影響可能與聲帶息肉病理學機制有關(guān)。聲帶息肉病理初期變化主要表現(xiàn)為出血、水腫、纖維素沉積，逐步演變?yōu)榻M織纖維化、淀粉樣變或透明樣變，促使聲帶披覆層僵直、柔軟度下降、順應(yīng)力減低，最終導(dǎo)致黏膜波減弱、幅度減少，嚴重時甚至可以促使聲帶的對稱性及周期性改變[17]。Yun等[19]研究表明，小息肉患者通過嗓音治療有更多的嗓音質(zhì)量改善機會。本研究結(jié)果顯示，病程≤4個月的小聲帶息肉，病理可能主要為早期的出血、水腫，通過合理的嗓音矯治方案可改善患者聲帶水腫的狀態(tài)。因此，發(fā)病時間越短的患者采用嗓音矯治的療效越好，與目前的研究結(jié)果基本一致。本研究將進一步分析不同發(fā)病時間的聲帶息肉患者病理變化，進一步探討嗓音矯治的療效與患者的病程長短、病理變化的相關(guān)性。

本研究結(jié)果還顯示，受教育程度是影響嗓音矯治對早期聲帶息肉療效的獨立危險因素。目前嗓音矯治尚未成為臨床治療聲帶息肉的一線治療[4]。與外科手術(shù)相比，嗓音矯治需要更長的時間，影響患者依從性的因素較多，如患者自身教育程度和醫(yī)療知識水平較低、醫(yī)師經(jīng)驗不足、缺少足夠的培訓時間及有效的隨訪、長時間的預(yù)約時間，路途不便、培訓時間與工作沖突等因素，均可能對治療效果造成不良影響，甚至導(dǎo)致患者放棄嗓音矯治[20-21]。因此，本研究結(jié)果顯示，需要更佳簡化的嗓音矯治流程，使不同文化程度的患者均能較好的理解及規(guī)范的使用，增加患者的依從性，從而提高嗓音矯治的療效。

嗓音矯治治療聲帶息肉療效的影響因素眾多，Lee等研究[14]表明，女性小聲帶息肉，尤其是無蒂型，嗓音矯治的療效更佳。而本研究并未納入聲帶息肉類型作為危險因素。此外，本研究結(jié)果顯示，是否為職業(yè)用嗓者并非是嗓音治療對早期聲帶息肉療效的危險因素，與Ebersole等[22]的研究結(jié)果不一致。這可能與本研究僅納入了早期聲帶息肉患者，而Ebersole納入了發(fā)音障礙的患者。這些均提示需進一步納入更多的臨床指標，將早期聲帶息肉患者擴展到聲帶息肉患者，甚至所有引起發(fā)音障礙的疾病，探索影響嗓音矯治療效的危險因素，為臨床醫(yī)師的選擇提供理論依據(jù)。

綜上所述，影響嗓音矯治對早期聲帶息肉療效的因素較多，是多因素共同作用的結(jié)果。而本研究結(jié)果表明患者病程及受教育程度是影響嗓音矯治對早期聲帶息肉療效的獨立危險因素。在臨床醫(yī)師選擇對患者進行嗓音治療時，可以綜合這兩方面因素，提高嗓音矯治對早期聲帶息肉的療效具有重要的臨床意義。

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（收稿日期：2021-01-25）