凝血指標(biāo)對(duì)顱腦損傷患者病情程度和預(yù)后的影響

聞賢強(qiáng) 顏艾

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)凝血指標(biāo)對(duì)顱腦損傷患者病情程度和預(yù)后的影響。 方法 選取2016年10月至2019年12月我院收治的113例顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，分別于入院時(shí)、傷后3個(gè)月檢測(cè)所有患者的凝血功能指標(biāo)（PT、APTT、D-二聚體、FIB、PLT及DIC評(píng)分），并采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)GCS評(píng)分將患者分為輕度組、中度組及重度組，比較各組患者凝血功能指標(biāo)差異，根據(jù)傷后3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)分將患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，采用多因素Logistic回歸分析影響顱腦損傷預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 輕度組、中度組及重度組顱腦損傷患者PT明顯延長(zhǎng)，D-二聚體及DIC評(píng)分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩兩比較結(jié)果顯示，三組患者PT、D-二聚體及DIC評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而不同嚴(yán)重程度顱腦損傷患者APTT、FIB及PLT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;單因素分析結(jié)果顯示，入院病情嚴(yán)重程度為重度、GCS評(píng)分、PT和APTT延長(zhǎng)、D-二聚體升高及DIC評(píng)分升高是導(dǎo)致顱腦損傷患者預(yù)后不佳的影響因素（P<0.05）;將上述指標(biāo)納入多因素Logistic分析結(jié)果顯示，入院時(shí)低GCS評(píng)分、PT延長(zhǎng)、D-二聚體及DIC評(píng)分升高是導(dǎo)致顱腦損傷患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 結(jié)論 凝血功能指標(biāo)異常與顱腦損傷患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，臨床上可根據(jù)凝血功能水平判斷患者病情，從而采取針對(duì)性診療措施，改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 凝血功能;顱腦損傷;預(yù)后;病情程度

[中圖分類號(hào)] R651.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）30-0077-04

[Abstract] Objective To evaluate the influence of coagulation indexes on the severity and prognosis of patients with craniocerebral injury. Methods A total of 113 patients with craniocerebral injury admitted to our hospital from October 2016 to December 2019 were selected as research objects. Coagulation indexes （PT， APTT， D-dimer， FIB， PLT and DIC scores） of all patients were detected at admission and 3 months after injury. Patients were divided into mild group， moderate group and severe group according to Glasgow coma scale （GCS） score. The differences of coagulation function indexes of patients in each group were compared. According to GOS scores at 3 months after injury， the patients were divided into good prognosis group and poor prognosis group. Multivariate Logistic regression was used to analyze the independent risk factors affecting the prognosis of craniocerebral injury. Results PT was significantly prolonged. D-dimer and DIC scores were significantly increased in patients with mild， moderate and severe craniocerebral injury， with statistically significant differences （P<0.05）. There were significant differences in PT， D-dimer and DIC scores among the three groups （P<0.05）. There was no significant difference in APTT， FIB and PLT among patients with craniocerebral injury of different severity（P>0.05）. Univariate analysis showed that the severity of disease at admission， GCS score， prolongation of PT and APTT， the increase of D-dimer and DIC score were the influencing factors leading to poor prognosis of patients with craniocerebral injury（P<0.05）. The results of multivariate Logistic analysis showed that low GCS score， prolonged PT， increased D-dimer and DIC score were independent risk factors for poor prognosis of patients with craniocerebral injury（P<0.05）. Conclusion Abnormal coagulation function indicators are closely related to the severity and prognosis of patients with craniocerebral injury. Clinically， patients′ condition can be judged according to the level of coagulation function， so that targeted diagnosis and treatment measures can be taken to improve the prognosis of patients.

[Key words] Coagulation function; Craniocerebral injury; Prognosis; Severity of illness

顱腦損傷（Traumatic brain injury，TBI）是臨床常見(jiàn)外傷之一，因其高致殘率、高死亡率倍受關(guān)注[1]。TBI多由高空墜落、交通事故等原因引起，可單獨(dú)存在，也可以與其他部位損傷復(fù)合存在[2]。根據(jù)外界與患者顱腔內(nèi)容物是否相通可將TBI分為開(kāi)放性TBI和閉合性TBI;根據(jù)病情嚴(yán)重程度又可分為輕度、中度及重度三種類型。由于顱腦解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，TBI病情及預(yù)后的評(píng)估較為復(fù)雜且困難，雖然隨著臨床神經(jīng)外科診療技術(shù)的發(fā)展及護(hù)理技術(shù)的不斷進(jìn)步，TBI的致殘率及病死率均有明顯下降，但仍有一部分患者因病情判斷不準(zhǔn)確得不到及時(shí)的治療而留下后遺癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3-4]。因此，準(zhǔn)確判斷患者病情嚴(yán)重程度，從而早期采取針對(duì)性診療措施，對(duì)改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量具有至關(guān)重要的意義[6]。臨床研究表明，TBI患者早期即可出現(xiàn)凝血指標(biāo)的異常，且異常程度與患者預(yù)后密切相關(guān)[5-6]?；诖耍狙芯客ㄟ^(guò)對(duì)本院收治的TBI患者進(jìn)行研究，以探討凝血指標(biāo)異常對(duì)TBI病情程度和預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2019年12月我院收治的顱腦損傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的頭顱外傷史，經(jīng)頭顱CT檢查確診為TBI;②損傷后4 h內(nèi);③除頭顱外其他部位簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)分低于3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重復(fù)合傷者;②合并腦卒中、腦腫瘤等病史及腦部手術(shù)史者;③合并血液系統(tǒng)疾病者;④近期有抗凝藥物、激素等影響血液系統(tǒng)檢查的藥物服用史者;⑤合并心、肝、腎等重要臟器功能不全者。入組113例患者，男74例，女39例;年齡18～69歲，平均（38.94±6.37）歲;致傷原因：車禍傷43例，墜落傷37例，鈍器傷18例，其他15例。根據(jù)患者入院時(shí)GCS評(píng)分將其分為輕度組（13～15分）30例、中度組（9～12分）38例、重度組（3～8分）45例。輕度組男18例，女12例;年齡18～67歲，平均（36.99±7.32）歲;致傷原因：車禍傷13例，墜落傷11例，鈍器傷3例，其他3例。中度組男24例，女14例;年齡18～67歲，平均（36.99±7.32）歲;致傷原因：車禍傷12例，墜落傷12例，鈍器傷6例，其他8例。重度組男32例，女13例;年齡18～67歲，平均（36.99±7.32）歲;致傷原因：車禍傷18例，墜落傷14例，鈍器傷9例，其他4例。各組年齡、性別、致傷原因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 凝血功能指標(biāo)檢測(cè)? 分別于入院時(shí)及治療后3個(gè)月抽取清晨空腹肘靜脈血5 mL置入抗凝管中，離心機(jī)以3000 r/min速度離心10 min后分離上層血清。采用Sysmex CA-1500型全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、D-二聚體、纖維蛋白原（FIB）水平，采用Beckman-coulter LH750全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)患者血小板計(jì)數(shù)（PLT），彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）評(píng)分依據(jù)國(guó)際血栓及止血協(xié)會(huì)制訂的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，DIC評(píng)分≥5分為異常，即顯性DIC。

1.2.2? 預(yù)后評(píng)價(jià)? 傷后3個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)價(jià)所有患者預(yù)后。GOS量表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：5分為恢復(fù)良好，4分為中等傷殘，3分為嚴(yán)重傷殘，2分為植物生存，1分為死亡。根據(jù)GOS評(píng)分將患者分為預(yù)后良好組（81例，GOS評(píng)分4～5分）和預(yù)后不良組（32例，GOS評(píng)分1～3分）[7-8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間對(duì)比采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn);采用二元Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同嚴(yán)重程度顱腦損傷患者凝血功能指標(biāo)比較

輕度組、中度組及重度組顱腦損傷患者PT明顯延長(zhǎng)，D-二聚體及DIC評(píng)分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩兩比較結(jié)果顯示，三組患者PT、D-二聚體及DIC評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而不同嚴(yán)重程度顱腦損傷患者APTT、FIB及PLT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者凝血功能指標(biāo)及入院時(shí)GCS評(píng)分比較

單因素分析結(jié)果顯示，入院GCS評(píng)分、PT和APTT延長(zhǎng)、D-二聚體升高及DIC評(píng)分升高是導(dǎo)致顱腦損傷患者預(yù)后不佳的影響因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

評(píng)分比較

2.3 影響顱腦損傷患者預(yù)后的多因素Logistic分析

將上述指標(biāo)納入多因素Logistic分析，結(jié)果顯示，入院時(shí)病情嚴(yán)重程度為重度、低GCS評(píng)分、PT延長(zhǎng)、D-二聚體及DIC評(píng)分升高是導(dǎo)致顱腦損傷患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

TBI是臨床上常見(jiàn)的外傷之一，可單獨(dú)存在，也可以與其他損傷復(fù)合存在。根據(jù)顱腦解剖部位的不同，TBI可分為頭皮損傷、顱骨損傷及腦損傷，三者可同時(shí)存在。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，TBI又可分為輕、中、重三種形式[9-10]。凝血功能異常是TBI常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，同時(shí)也是構(gòu)成患者二次腦損傷及不良預(yù)后的重要因素之一[11]。相關(guān)研究表明，由于顱腦受損后引起大量組織因子釋放，激活內(nèi)源性和外源性凝血途徑，將凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，后者可使纖維蛋白原單體（FBG）轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，導(dǎo)致纖維蛋白原含量明顯下降，病理性高凝狀態(tài)常常合并纖溶亢進(jìn)，大量的纖維蛋白原被消耗，引起消耗性凝血功能障礙，進(jìn)一步誘發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦梗死，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)DIC，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[12-13]。一旦TBI患者機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡被打破，其血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步增加[14-17]。因此，如何通過(guò)凝血功能變化識(shí)別患者病情并給予針對(duì)性診療措施對(duì)改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量具有至關(guān)重要的作用。

既往研究表明，TBI患者凝血功能的異常與患者病情及預(yù)后密切相關(guān)。一項(xiàng)與顱腦外傷后凝血功能指標(biāo)異常的薈萃分析結(jié)果顯示，約有35%的單純性TBI患者會(huì)合并凝血功能異常，病死率為17%～86%，且該類患者出現(xiàn)多器官功能衰竭和繼發(fā)性損傷的幾率往往更高[18-19]。本研究結(jié)果顯示，輕度組、中度組及重度組顱腦損傷患者PT明顯延長(zhǎng)，D-二聚體及DIC評(píng)分明顯升高，相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩兩比較結(jié)果顯示，三組患者PT、D-二聚體及DIC評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而不同嚴(yán)重程度顱腦損傷患者APTT、FIB及PLT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明TBI患者均存在不同程度的凝血功能異常，異常指標(biāo)以PT、D-二聚體和DIC評(píng)分為主，隨著疾病嚴(yán)重程度的升高，異常程度逐漸加重，與相關(guān)報(bào)道相符[20]。對(duì)患者傷后3個(gè)月的預(yù)后進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，入院GCS評(píng)分、PT和APTT延長(zhǎng)、D-二聚體升高及DIC評(píng)分升高是導(dǎo)致顱腦損傷患者預(yù)后不佳的影響因素（P<0.05），多因素Logistic分析結(jié)果顯示，入院時(shí)病情嚴(yán)重程度為重度、低GCS評(píng)分、PT延長(zhǎng)、D-二聚體及DIC評(píng)分升高是導(dǎo)致顱腦損傷患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

綜上所述，顱腦損傷患者均存在不同程度的凝血功能異常，且與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，其中PT、D-二聚體及DIC評(píng)分是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，臨床上可通過(guò)凝血功能指標(biāo)的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)患者治療及評(píng)價(jià)病情轉(zhuǎn)歸，從而改善患者預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 畢成紅. 重型顱腦損傷圍術(shù)期治療進(jìn)展[J]. 中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2018，30（10）：67-68，76.

[2] 李蘋，王隆慶，楊晶晶，等. 顱腦損傷患者急性期凝血功能指標(biāo)及D-二聚體變化的臨床分析[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2019，41（7）：610-613.

[3] 楊光銀. 重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染原因分析及早期物理治療效果觀察[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2018，39（6）：1152-1153.

[4] 黃俊強(qiáng)，熊元元，李威，等. 凝血功能異常與顱腦外傷患者傷情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志，2017，14（2）：145-148.

[5] 馬敏宣，劉辰增，趙會(huì)永，等. 重癥顱腦損傷患者血清炎性因子與凝血指標(biāo)的相關(guān)性分析[J]. 解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2018，36（A01）：131-134.

[6] 榮亮，胡瑋，胡勝. 急性顱腦損傷患者凝血功能變化及其預(yù)后意義[J]. 血栓與止血學(xué)， 2017，23（4）：648-650.

[7] Epstein DS，Mitra B. Acute traumatic coagulopathy in the setting of isolated traumatic brain injury：A systematic review and meta-analysis[J]. Injury，2014，45（5）：819-824.

[8] 宋偉.顱腦損傷患者早期凝血功能與損傷程度及預(yù)后的相關(guān)性研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28（45）：304.

[9] 趙雷，徐斌. 顱腦損傷患者術(shù)后凝血功能異常與預(yù)后的關(guān)系研究[J]. 血栓與止血學(xué)， 2018，24（5）：107-109，112.

[10] 劉相和. 顱腦創(chuàng)傷患者開(kāi)顱前凝血功能障礙與顱腦損傷程度及預(yù)后的相關(guān)性[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2018，45（15）：68-71.

[11] 葉媛媛. 中重型顱腦損傷繼發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素及踝肱指數(shù)對(duì)預(yù)后的影響分析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2017，9（10）：100-103.

[12] Du X，Dong B，Li C，et al.Dynamic changes of α-melanocyte-stimulating hormone levels in the serum of patients with craniocerebral trauma[J]. Experimental & Therapeutic Medicine， 2017，14（3）：2511-2516.

[13] 薛紅梅，劉安梅. 顱腦外傷患者凝血功能對(duì)預(yù)后的影響研究[J]. 延安大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版）， 2017，15（1）：35-38.

[14] Shai AN，F(xiàn)edulova MV，Kvacheva YE，et al. The importance of marker proteins of the nervous tissue for morphological diagnostics of the craniocerebral injury[J].Sudebno Meditsinskaia Ekspertiza，2017，60（4）：40.

[15] 倪萌，高山，桂世濤，等. 凝血功能障礙對(duì)中重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者預(yù)后的影響分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019， 25（16）：91-93.

[16] 王松，蘇菲，高海曉. 中重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者凝血功能變化及對(duì)預(yù)后的影響[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2017， 14（10）：1464-1466.

[17] 齊皓，茆翔，葉雷，等. 外周血血小板計(jì)數(shù)在創(chuàng)傷性顱腦損傷預(yù)后判斷中的研究[J]. 中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2019，5（3）：23-26.

[18] 徐孝敬，文強(qiáng)國(guó)，陳上上.不同顱腦損傷患者血流動(dòng)力學(xué)和凝血功能指標(biāo)與炎癥因子水平相關(guān)性研究[J].中國(guó)藥物與臨床，2018，18（9）：1486-1489.

[19] 范國(guó)鋒，王小菊，王增亮，等. 顱腦損傷預(yù)后評(píng)估量表研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2019，24（3）：185-187.

[20] 王博.不同程度顱腦損傷患者凝血功能及預(yù)后特點(diǎn)分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（11）：115-116.

（收稿日期：2020-12-10）