警惕心臟的“熄火”

周逸寧

?孫偉

?【受訪專(zhuān)家】孫 偉 醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、副教授、碩士研究生導(dǎo)師。2015年9月至2016年9月美國(guó)南卡羅來(lái)納大學(xué)醫(yī)學(xué)院訪問(wèn)學(xué)者?，F(xiàn)任江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)青年委員，江蘇省醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專(zhuān)業(yè)委員會(huì)青年委員。熟練掌握臨床常見(jiàn)心血管疾病的診斷與治療，心臟病介入治療方面主攻結(jié)構(gòu)性心臟病和心衰介入治療?？蒲蟹矫嬷饕獜氖赂哐獕褐委熜掳悬c(diǎn)、結(jié)構(gòu)性心臟病和心衰治療新器械的基礎(chǔ)與臨床轉(zhuǎn)化研究。完成國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金1項(xiàng)，主持國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃課題1項(xiàng)等。

門(mén)診時(shí)間：周二下午（專(zhuān)家門(mén)診）

〇 心跳是如何發(fā)生的

不知大家可否想過(guò)，為什么心臟能夠十分神奇地自主搏動(dòng)？其實(shí)這與心臟電傳導(dǎo)有關(guān)。心臟的跳動(dòng)實(shí)際上是心肌的收縮、舒張運(yùn)動(dòng)，收縮的時(shí)候心肌緊張，而舒張的時(shí)候心肌放松，這樣在一種“捏擠”的過(guò)程中推動(dòng)血液運(yùn)行。心肌收縮，和人體其他肌肉的收縮有很多共同之處，都是依靠生物自己產(chǎn)生的微弱電流刺激。其實(shí)大部分心臟區(qū)域都有產(chǎn)生電信號(hào)、電沖動(dòng)的能力，但是它們都必須服從一個(gè)最高“領(lǐng)導(dǎo)”——竇房結(jié)。

心臟左上角的竇房結(jié)產(chǎn)生和發(fā)放沖動(dòng)的頻率是最快的，為60～100次/分之間，這就能壓制心臟其他區(qū)域的沖動(dòng)，成為整個(gè)心臟的起搏點(diǎn)。如果在心電圖上看到“竇性心律”一詞，那說(shuō)明心律是由竇房結(jié)發(fā)出，心臟的指揮系統(tǒng)還沒(méi)有混亂。

這些信號(hào)的傳導(dǎo)依賴(lài)于一整套心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，而這個(gè)系統(tǒng)中的電路出現(xiàn)了問(wèn)題，就叫作傳導(dǎo)阻滯。比如竇房傳導(dǎo)阻滯，就是竇房結(jié)發(fā)出信號(hào)后傳導(dǎo)給周?chē)姆拷M織的速度變慢了，于是造成長(zhǎng)的心跳間隔。而房室傳導(dǎo)阻滯則是心房和心室間存在傳導(dǎo)阻滯，問(wèn)題可能出在房室結(jié)或者房室結(jié)向下方心室傳導(dǎo)的電路——左束支、右束支、左前分支、左后分支等。

〇 心臟傳導(dǎo)阻滯，一種工作細(xì)胞減少的疾病

孫主任告訴我們，心臟傳導(dǎo)阻滯本質(zhì)上屬于一種工作細(xì)胞減少的疾病。竇房結(jié)以及其他的傳導(dǎo)組織，都是由一團(tuán)團(tuán)的工作細(xì)胞組成的，發(fā)出、傳導(dǎo)沖動(dòng)也是依靠這些細(xì)胞完成的。當(dāng)這些細(xì)胞因?yàn)槟承┰蛩劳?、減少了，發(fā)出、傳導(dǎo)沖動(dòng)能力下降，就會(huì)造成傳導(dǎo)阻滯。

比較常見(jiàn)的原因有心臟老化，以高齡患者多見(jiàn)?！澳贻p人發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯首先需要考慮有無(wú)心肌炎風(fēng)險(xiǎn)”。還有部分腎病、糖尿病的長(zhǎng)期患者，他們的心臟微血管發(fā)生病變，影響組織供血，也可能導(dǎo)致這種疾病的發(fā)生。

“總體來(lái)說(shuō)，發(fā)生在竇房之間的傳導(dǎo)阻滯通常是良性的，危害不大，猝死風(fēng)險(xiǎn)較小。而如果發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，猝死的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)比較高，需要嚴(yán)格關(guān)注、積極就醫(yī)。”

〇 心電圖——主要的檢查手段

心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)病率并不算高，根據(jù)國(guó)外的數(shù)據(jù)，孫主任估計(jì)我國(guó)傳導(dǎo)阻滯的發(fā)病率在3%～5%。但是由于我國(guó)人口基數(shù)巨大，心臟傳導(dǎo)阻滯的患者和潛在患者會(huì)是一個(gè)龐大的數(shù)字。這種疾病較大概率由心臟老化導(dǎo)致，所以在老年群體中的發(fā)病率會(huì)更高。同時(shí)，如果病情不嚴(yán)重，常常不會(huì)有明顯的癥狀，這樣使得很多人并不會(huì)意識(shí)到這個(gè)疾病的存在。

“相對(duì)來(lái)說(shuō)這個(gè)病的發(fā)現(xiàn)仍然不困難，主要通過(guò)單次和動(dòng)態(tài)心電圖就可以發(fā)現(xiàn)。”現(xiàn)在心電圖的檢查非常方便，絕大部分體檢都會(huì)包括心電圖的項(xiàng)目。但是，如果病情并不嚴(yán)重，或是做心電圖時(shí)并沒(méi)有發(fā)作，僅10秒左右的心電圖檢查很可能會(huì)漏掉異常的心律表現(xiàn)?！昂芏嗷颊弋惓Ｐ穆沙霈F(xiàn)在夜間睡眠時(shí)，經(jīng)常是凌晨2點(diǎn)，這樣單次心電圖肯定是無(wú)法發(fā)現(xiàn)的，需要進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖的檢查。”

〇 唯一有效的治療——植入起搏器

對(duì)于這種工作細(xì)胞減少類(lèi)疾病來(lái)說(shuō)，目前并無(wú)特效藥物可以治療，最有效也是目前臨床唯一的治療方式是安裝心臟起搏器?！澳壳皩?duì)于嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯，一般是2度及以上，并且出現(xiàn)了臨床癥狀，主要治療方法就是植入起搏器，這也是目前唯一確認(rèn)有效、對(duì)患者長(zhǎng)期安全保障性較好的治療方法?！睂O主任介紹道。

起搏器分為臨時(shí)和永久兩種。臨時(shí)起搏器大家比較少接觸到，主要起到“保駕護(hù)航”的作用。孫主任告訴我們，部分患者存在心臟傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)緩，但是還沒(méi)有到達(dá)需要植入永久起搏器的程度，在患者遇到麻醉、手術(shù)等高危場(chǎng)景時(shí)會(huì)用到臨時(shí)起搏器保駕護(hù)航。如果手術(shù)結(jié)束，麻醉狀態(tài)解除，會(huì)將臨時(shí)起搏器取出。

如果患者符合了植入永久起搏器指征，那以后可能就需要與永久起搏器為伴了。永久起搏器分為帶導(dǎo)線和無(wú)導(dǎo)線兩種類(lèi)型。目前臨床上應(yīng)用較多的是帶導(dǎo)線起搏器，技術(shù)非常成熟，導(dǎo)線的材質(zhì)、設(shè)備性能非常穩(wěn)定。但是連通人體內(nèi)外的導(dǎo)線可能會(huì)增加植入后3～6個(gè)月內(nèi)的感染風(fēng)險(xiǎn)。

而無(wú)導(dǎo)線起搏器是近5年出現(xiàn)的新品種。最大的優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有那根長(zhǎng)長(zhǎng)的導(dǎo)線，患者的生活更加方便，感染風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)更小。但其也有一定的缺點(diǎn)，“這種起搏器放進(jìn)去之后很難拿出來(lái)，取出必須通過(guò)外科手術(shù)。同時(shí)，使用年限不如有導(dǎo)線的起搏器”。

〇 起搏器植入者須避免強(qiáng)磁

植入起搏器的患者并不需要擔(dān)心生活不便。孫主任告訴我們，植入起搏器后患者生活基本等同于常人，生活起居并不會(huì)受到影響。

但是，對(duì)于所有類(lèi)型的起搏器來(lái)說(shuō)，都需要避免高強(qiáng)度的電磁干擾。這主要是因?yàn)殡姶鸥蓴_可能會(huì)影響起搏器的性能，雖然不至于讓起搏器直接報(bào)廢，但是可能會(huì)影響其工作狀態(tài)，使其逐漸發(fā)生故障，造成不必要的風(fēng)險(xiǎn)。孫主任告訴我們，正常人能夠接觸到的強(qiáng)磁環(huán)境主要是磁共振檢查，植入起搏器的患者除非有非常必要的理由，原則上是不能夠接受磁共振檢查的。

而在日常生活中，主要需要避免的是磁鐵和安檢設(shè)備?！皺C(jī)場(chǎng)、高鐵站以及部分地鐵，所用的金屬檢測(cè)門(mén)也是具有較高的磁性，對(duì)起搏器有一定的影響。我們會(huì)建議患者帶上附有疾病證明的身份卡片，在遇到這類(lèi)安檢時(shí)可以出示，轉(zhuǎn)為接受人工安檢?！辈糠只颊呖赡苡胁鸾怆娮釉O(shè)備、把玩磁體的習(xí)慣，如果植入起搏器后也應(yīng)該避免。

而對(duì)于很多患者擔(dān)心的生活中的磁場(chǎng)，如微波爐等家用電器，高鐵、飛機(jī)的大功率設(shè)備，以及手機(jī)、通信基站等通信設(shè)備設(shè)施的磁場(chǎng)，孫主任認(rèn)為無(wú)須擔(dān)心?！斑@些設(shè)備的磁力非常微弱，正常使用不會(huì)對(duì)起搏器造成影響。乘坐高鐵、飛機(jī)也無(wú)礙?！?h3>〇 運(yùn)動(dòng)有益，但對(duì)治療無(wú)效

我們都知道，運(yùn)動(dòng)時(shí)可以使得心率上升，那是不是運(yùn)動(dòng)可以改善這種以心跳慢為主要特征的疾病呢？其實(shí)不然。孫主任強(qiáng)調(diào)，運(yùn)動(dòng)本身對(duì)于傳導(dǎo)阻滯這種器質(zhì)性疾病沒(méi)有明確的治療作用，相反，過(guò)度、大量運(yùn)動(dòng)反而會(huì)增加患者的危險(xiǎn)。

無(wú)論有沒(méi)有植入起搏器，心臟傳導(dǎo)阻滯患者首先應(yīng)該避免的是劇烈的運(yùn)動(dòng)，可能會(huì)增加發(fā)生心跳驟停、猝死的危險(xiǎn)?！爸饕且?yàn)檫\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到一定程度后，特別是機(jī)體缺氧達(dá)到峰值以后，心臟需要高強(qiáng)度的劇烈收縮來(lái)應(yīng)對(duì)，如果心臟有傳導(dǎo)阻滯的問(wèn)題，可能便會(huì)在這種情況下‘頂不住，就宛如發(fā)動(dòng)機(jī)熄火，可能造成猝死。”孫主任介紹道。

但是適度運(yùn)動(dòng)對(duì)于改善心肺功能，提高機(jī)體耐缺血缺氧能力有益，可以幫助機(jī)體在心率減慢時(shí)更好地應(yīng)對(duì)、耐受。推薦進(jìn)行低、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如游泳、散步、慢跑等，須避免劇烈的無(wú)氧運(yùn)動(dòng)，如高配重的力量訓(xùn)練。

〇 學(xué)會(huì)搭脈，及時(shí)監(jiān)測(cè)

很多時(shí)候，判斷心率并不需要復(fù)雜的設(shè)備，只需要學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的技能——搭脈即可。最常用的是手腕部的橈動(dòng)脈和頸動(dòng)脈。但是老年人不推薦使用頸動(dòng)脈來(lái)判斷脈搏，頸動(dòng)脈搏動(dòng)處附近有頸動(dòng)脈竇，按壓刺激可能造成低血壓，發(fā)生暈厥。當(dāng)患者感到心臟不舒服的時(shí)候，第一件事就是搭脈，數(shù)一下自己的脈搏。當(dāng)然，如果每天用一個(gè)心率手環(huán)來(lái)檢測(cè)會(huì)更好。摸脈搏一般10～15秒即可，乘以相應(yīng)的數(shù)字就可以得到一分鐘的心跳數(shù)。

孫主任認(rèn)為，對(duì)于傳導(dǎo)阻滯患者來(lái)說(shuō)，日常生活中最重要的觀念就是要關(guān)注自身心跳，如果有不適或心率異常及時(shí)就醫(yī)。

（編輯? ? 王? ? 崠、車(chē)? ? 翀）