以心換心，一場(chǎng)生命的接力

車翀

邵永豐

【受訪專家】邵永豐 主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，江蘇省人民醫(yī)院心臟大血管外科主任，南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院胸心外科教研室主任。擅長主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心臟瓣膜病、各種復(fù)雜性先天性疾病、心臟腫瘤、冠狀動(dòng)脈搭橋以及房顫等心臟大血管疾病的外科治療。近年來在心臟瓣膜病合并房顫的外科治療以及單純房顫的微創(chuàng)外科治療、心臟瓣膜病的微創(chuàng)外科及微創(chuàng)機(jī)器人手術(shù)等治療方面取得了良好的臨床效果，處于全國領(lǐng)先。任國際微創(chuàng)心胸外科學(xué)會(huì)（ISMICS）會(huì)員，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，國家心血管病專家委員會(huì)微創(chuàng)心血管外科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，國家心血管病專業(yè)質(zhì)控中心專家委員會(huì)心外科專家工作組專家，亞洲心臟瓣膜病學(xué)會(huì)（AAHVD）中國分會(huì)委員等。

門診時(shí)間：每周四上午（專家門診）

▎一場(chǎng)生命的接力

對(duì)于一位終末期心臟病患者來說，他的心臟已經(jīng)故障重重，離開藥物甚至是設(shè)備已經(jīng)無法再驅(qū)動(dòng)人體，心臟移植便是拯救這類患者生命的最后方法。經(jīng)過醫(yī)生的評(píng)估，患者年齡在70歲以下，有接受心臟移植的指征，又沒有相關(guān)的禁忌，醫(yī)生們會(huì)將患者的信息登記上傳，進(jìn)入國家器官移植網(wǎng)站的序列，提交后就可以等待器官移植的分配了。

“如果此時(shí)患者還能夠出院，就會(huì)給他帶著藥品回家等待。運(yùn)氣好的話，我們會(huì)很快地接到供體的通知，經(jīng)常是晚上10點(diǎn)多接到消息，第2天早晨就可能獲得一顆供體心臟，計(jì)算轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間在可行范圍內(nèi)，我們就會(huì)立刻通知患者趕到醫(yī)院來住院準(zhǔn)備。”從接到通知的這一刻起，這場(chǎng)生命的接力賽已然開始。

接到通知的患者一刻也不能耽擱，需要連夜趕到醫(yī)院做準(zhǔn)備?！盎颊咭坏结t(yī)院，立刻就要開始進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，比如營養(yǎng)支持、利尿等，然后進(jìn)入隔離病房等待手術(shù)?！?/p>

與此同時(shí)，另一隊(duì)“取心組”的醫(yī)生也連夜出發(fā)，趕赴心源所在地。取心團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生在對(duì)捐獻(xiàn)者鄭重地默哀后，從捐獻(xiàn)者的胸膛中取出這顆珍貴的心臟，灌注心肌保護(hù)液后與冰塊等制冷劑封裝入專業(yè)運(yùn)輸箱。或是高鐵，或是飛機(jī)，我國的運(yùn)輸管理部門已經(jīng)開放了器官移植轉(zhuǎn)運(yùn)的綠色通道，轉(zhuǎn)運(yùn)人員以最快的速度到達(dá)機(jī)場(chǎng)、車站，通過安檢，趕回受體所在的醫(yī)院，這一切必須在6小時(shí)內(nèi)完成。

患者的手術(shù)時(shí)間需要經(jīng)過精確計(jì)算，為了將心臟離體的時(shí)間壓縮到最短，供體心臟還在路上，患者往往已經(jīng)在手術(shù)臺(tái)上開始了手術(shù)準(zhǔn)備。在手術(shù)前的1～2小時(shí)，患者會(huì)開始接受免疫誘導(dǎo)，通過抑制免疫系統(tǒng)來幫助抗排異。很快，也會(huì)開始使用抗生素進(jìn)行抗感染治療，防備可能出現(xiàn)的術(shù)中、術(shù)后感染。

當(dāng)供體心臟還剩1～2小時(shí)路程時(shí)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)會(huì)為深度麻醉的患者開胸，提前將患者的心臟離體，介入體外循環(huán)機(jī)維持生命，然后靜靜地等待心臟的到達(dá)?！扒懊娴倪@些準(zhǔn)備工作、嚴(yán)格計(jì)算，都是為了供體心臟達(dá)到時(shí)能夠以最短時(shí)間開始移植。一分鐘也耽擱不得?！?h3>▎爭(zhēng)分奪秒手術(shù)，快速精準(zhǔn)吻合

“目前采用的手術(shù)方法都是雙腔靜脈吻合法，讓患者的循環(huán)接入人工體外循環(huán)機(jī)后，我們會(huì)將患者的左右心房全部切除，僅保留與肺動(dòng)脈相連的少部分左心房后壁。這時(shí)供體心臟通常就已經(jīng)到達(dá)手術(shù)室了。”這也是兩顆心臟第一次“面對(duì)面”地交流。

“手術(shù)本身從技術(shù)上并沒有什么真正的難點(diǎn)，心臟移植手術(shù)也遠(yuǎn)比大眾想象的要更加成熟、安全?！鄙劢淌谡J(rèn)為，心臟移植真正的要點(diǎn)在于“迅速、恰到好處的修剪、吻合心臟”。供體心臟進(jìn)入手術(shù)室后，醫(yī)生們會(huì)直接在患者手術(shù)臺(tái)旁修剪心臟，只有將供體心臟修剪到正好匹配受體心包腔與相應(yīng)組織的形狀、大小，縫合才能非常精準(zhǔn)。

這類似修補(bǔ)衣服，如果縫合處兩端布料留得過多，縫合后會(huì)有重疊、折疊等情況，這樣的心臟可能增加血栓、房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而如果留得過少，布料對(duì)位后差了一定距離，通過縫合將其“拉扯”到一起，在以后的使用中發(fā)生撕裂出血的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)很高?！扒∏『玫男藜舴浅Ｖ匾?，總共有5個(gè)吻合口，都需要精確、恰到好處的修剪才能成功?！碑?dāng)然，這與術(shù)前的供體受體選擇匹配密不可分。要求性別一致、體重相仿、體型相似就是為了保證供體受體心臟的大小相似，在移植中更可能被修剪到恰到好處縫合的狀態(tài)。

而精準(zhǔn)的同時(shí)，另一個(gè)要求就是迅速，手術(shù)的速度極為關(guān)鍵。心臟離體的時(shí)間越短越好，這也使得醫(yī)生沒有非常富余的時(shí)間能夠在手術(shù)中慢慢操作，這十分考驗(yàn)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)。多年來豐富的經(jīng)驗(yàn)積累，使得邵教授可以通過簡單的測(cè)量和比對(duì)，在30秒內(nèi)就完成供體心臟左心房的裁剪。“每個(gè)吻合口比對(duì)裁剪的時(shí)間都要按秒計(jì)算，在十幾秒完成是比較好的情況?！?/p>

由于經(jīng)過了數(shù)小時(shí)的轉(zhuǎn)運(yùn)，供體心臟處于一種“冷缺血”的狀態(tài)，會(huì)積累一些無氧代謝的產(chǎn)物。醫(yī)生們會(huì)再次灌注低溫的心肌保護(hù)液，幫助沖洗掉這些代謝廢物，并且使得心肌降溫。當(dāng)順利完成吻合，對(duì)動(dòng)靜脈的阻斷解除后，患者溫度較高的血液進(jìn)入新的心臟，心臟一受刺激、溫度上升，就會(huì)十分神奇地“自主復(fù)跳”?！爱?dāng)然，小部分患者由于機(jī)體應(yīng)激，或是供體心臟本身的問題，剛剛復(fù)跳時(shí)會(huì)發(fā)生心律紊亂，導(dǎo)致房顫等情況，用上除顫設(shè)備進(jìn)行復(fù)律即可?！?/p>

邵教授告訴我們，對(duì)于移植成功來說，關(guān)鍵還是在于患者自身的機(jī)體狀態(tài)與供體質(zhì)量。尤其是供體質(zhì)量，對(duì)心臟移植后近期、遠(yuǎn)期生存都有非常大的影響?！靶呐K這段轉(zhuǎn)運(yùn)的‘冷缺血，盡管有低溫和心肌保護(hù)液的輔助，但也非常考驗(yàn)這顆心臟本身的抗缺血缺氧能力?！比绻w心臟本身存在高血壓心臟病變等，對(duì)缺血缺氧耐受較差，移植術(shù)后早期患者的心功能恢復(fù)就會(huì)差一些，近期遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)大幅度升高。當(dāng)供體符合硬性要求以后，供體還要能與受體匹配?！靶詣e盡量要一致，同時(shí)也要避免小馬拉大車的情況，小體重的患者心功能往往不如大體重患者強(qiáng)大，移植時(shí)要求體重相差不要超過15%?！?/p>

▎術(shù)后管理十分重要

邵教授告訴我們，心臟移植的技術(shù)十分成熟，術(shù)后存活率也比較高，世界平均術(shù)后存活率在90%左右，術(shù)后5年的存活率在70%左右，10年存活率我國為65%左右，高于國際水平的50%～60%?！氨热绺吠忉t(yī)院，能達(dá)到95%左右的水平。這可能是因?yàn)檫@些醫(yī)院有最好的技術(shù)，也有足夠的患者和受體供應(yīng)，另一方面可能就是術(shù)后的管理水平?！鲍@得心源，完成手術(shù)，只是患者新生的第一步，術(shù)后管理對(duì)于患者近遠(yuǎn)期生存非常重要。

與其他手術(shù)一樣，心臟移植也面臨著手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)?！安l(fā)癥分為早期和后期，早期最主要的并發(fā)癥為術(shù)后出血。心臟移植需要縫合的組織比較多，而心臟又是一個(gè)不斷運(yùn)動(dòng)的器官，可能隨著心臟的運(yùn)動(dòng)，部分縫合的地方愈合情況不好就會(huì)發(fā)生出血。第二就是術(shù)后早期即出現(xiàn)心功能情況不佳，可能是術(shù)后機(jī)體免疫造成的急性排異反應(yīng)，或是感染?！庇捎谑中g(shù)后的管理核心是抗排異，這就需要用免疫抑制藥物降低人體的免疫水平，抵抗力下降必然會(huì)增加機(jī)體發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，而小心平衡抗排異與抗感染十分考驗(yàn)團(tuán)隊(duì)的水平。

遠(yuǎn)期的并發(fā)癥主要還是排異反應(yīng)所致。長期服用免疫抑制藥物，但畢竟不是徹底摧毀人體的免疫系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)還是會(huì)在一定程度上攻擊體內(nèi)的異物——心臟，造成心肌纖維化、血管內(nèi)皮增生進(jìn)而導(dǎo)致血管狹窄（如導(dǎo)致冠脈狹窄而患上冠心?。┑龋女惙磻?yīng)也是造成患者遠(yuǎn)期死亡的主要原因。而另一方面，長期的免疫抑制治療也會(huì)降低機(jī)體的抗病能力，增加腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

邵教授的移植團(tuán)隊(duì)中有專門的術(shù)后管理組，為移植患者制訂詳細(xì)的隨訪計(jì)劃。通常以術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后半年為復(fù)查節(jié)點(diǎn)，以后每半年復(fù)查一次。主要通過超聲心動(dòng)圖、心肌酶譜、血藥濃度等檢查，一方面評(píng)估心臟的工作狀況，另一方面嚴(yán)格監(jiān)測(cè)抗排異藥物的血藥濃度，“高了不行，低了也不行，濃度過高一方面藥物有一定的毒副作用，而且免疫抑制得太過，會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，而太低則可能導(dǎo)致排異反應(yīng)，免疫系統(tǒng)攻擊心臟造成損害”。這些復(fù)查在門診即可完成。

除此以外，高血壓、高血糖等基礎(chǔ)慢性疾病對(duì)于心臟的損傷在換心后仍然會(huì)持續(xù)發(fā)生，積極控制這些指標(biāo)在安全范圍之內(nèi)是保障患者后期生存的必然條件。

▎人工心臟，另一條可能的選擇

其實(shí)心源的缺乏在國內(nèi)外都是一個(gè)較為嚴(yán)峻的問題，一方面是符合捐獻(xiàn)條件的心臟并不易尋，另一方面需要心臟移植的患者總是那么多，這讓很多醫(yī)生開始思考有沒有人工設(shè)備能夠代替心臟的功能。

其實(shí)這樣的設(shè)備早已經(jīng)存在，ECMO的前身，如今所有心臟手術(shù)的基礎(chǔ)——體外循環(huán)機(jī)，發(fā)揮的就是這樣的作用。但是這些設(shè)備可能要占去數(shù)平方米的空間，無論是ECMO還是體外循環(huán)機(jī)，都無法讓患者長期使用。第一次植入人工心臟的手術(shù)是在1982年12月1日，患者存活了111天，盡管最后死于感染但設(shè)備很好地代替心臟支撐了他的生命。

相比于人工心臟在國外近50年的開發(fā)歷史，我國在這一領(lǐng)域起步甚晚?！皣馊斯ば呐K也沒有被主管部門批準(zhǔn)引進(jìn)，只有幾家醫(yī)院在實(shí)驗(yàn)性研究的情況下少量使用了引進(jìn)設(shè)備。目前國內(nèi)的成熟產(chǎn)品已經(jīng)有了蘇州的‘同心，重慶的‘永仁心，泰達(dá)的‘火箭心”，發(fā)展速度很快。

人工心臟最大的優(yōu)點(diǎn)在于免去了排異反應(yīng)，這讓患者免于術(shù)后長期抗排異治療。同時(shí)，機(jī)械設(shè)備除非故障，不然也不會(huì)發(fā)生功能損害，可以說這顆人工心臟可以保持狀態(tài)工作至患者生命的最后一刻。

但是人工心臟目前存在的問題也很明顯。邵教授告訴我們，由于用人工材料代替血管、心臟，血液不斷與其接觸，設(shè)備對(duì)于血液來說可能是一種“異物”，這就增加了發(fā)生凝血、出現(xiàn)血栓的可能，所以需要長期使用抗凝藥物。

而血液在人工心臟中的運(yùn)行方式與人體心臟不同，動(dòng)力設(shè)備作用于血液，甚至是葉片、葉輪直接在血液中運(yùn)動(dòng)，可能會(huì)使得血細(xì)胞破壞，發(fā)生溶血。長期如此，這些血細(xì)胞的碎片在腎臟代謝中有可能堵塞腎小管，增加腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。而最直接的風(fēng)險(xiǎn)卻是最難以避免的——感染。人工心臟的運(yùn)作需要能源支撐，而目前的人工心臟設(shè)備需要依靠導(dǎo)線連接體外的電源，這就必須有一根導(dǎo)線穿越人體內(nèi)外，病菌就會(huì)沿著導(dǎo)線進(jìn)入心臟、血液，發(fā)生感染將會(huì)是嚴(yán)重的問題。也是因?yàn)檫@些因素，國外人工心臟應(yīng)用的患者中，最長的生存期并沒有超過10年。

高昂的費(fèi)用也是制約其應(yīng)用的重要原因。邵教授介紹，國外相關(guān)產(chǎn)品的應(yīng)用耗費(fèi)在20萬美元左右，折合人民幣約130萬，“國內(nèi)近期批準(zhǔn)上市的國產(chǎn)人工心——永仁心，費(fèi)用也在80萬～90萬元，醫(yī)保暫時(shí)沒有涵蓋。而相比于費(fèi)用在30萬元左右的心臟移植手術(shù)來說，人工心臟對(duì)于大多數(shù)家庭來說是一筆極大的負(fù)擔(dān)”?？紤]到費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)，相比于人體心臟移植，人工心臟目前并不算是安全、高性價(jià)比的治療方式。

也是人體作為自然界最精妙的造物使然，我們目前的技術(shù)條件還無法真正將人體的器官通過人工設(shè)備來代替，心臟更是如此。邵教授認(rèn)為，人工心臟在目前階段最大的用處在于提供“等待的機(jī)會(huì)”。“如果患者的情況十分危急，但暫無心源可供移植，人工心臟就能發(fā)揮非常重要的作用了。體外循環(huán)和ECMO的應(yīng)用時(shí)間只有數(shù)天至月余，而人工心臟可以維持?jǐn)?shù)年的存活，這就提供了一個(gè)‘等待的機(jī)會(huì)。”邵教授告訴我們，還有一類患者的免疫反應(yīng)水平高于常人，他的機(jī)體比常人更加排斥外物，也包括他人的心臟。這類患者患有終末期心臟病后無法進(jìn)行心臟移植，但是可以通過人工心臟獲得生命的延續(xù)。

▎生命的移植，從來不只是一個(gè)醫(yī)學(xué)的問題

心臟移植真正的困境，可能還是存在于技術(shù)以外。倫理學(xué)已經(jīng)不再是一個(gè)問題，現(xiàn)在的醫(yī)者進(jìn)行一場(chǎng)成功的心臟移植手術(shù)，大家只會(huì)為醫(yī)生的精彩技術(shù)歡呼，為生命得以延續(xù)的患者祝福，他們不用像20世紀(jì)五六十年代那樣受到倫理學(xué)方面的質(zhì)疑。但是，再精湛的技術(shù)先進(jìn)的設(shè)備，也無法解決供體來源的困境。我們的觀念、社會(huì)的認(rèn)同，還遠(yuǎn)沒有為心臟移植，也是器官移植做好準(zhǔn)備。

曾經(jīng)有報(bào)道顯示，我國每年大約有150萬器官衰竭患者，有30萬適合器官移植方式治療，每年僅有1萬多人能得到器官移植的救治。邵教授告訴我們，我國目前擁有器官移植資質(zhì)的醫(yī)院有178家，其中能夠做心臟移植的醫(yī)院僅有46家，而這46家醫(yī)院幾乎都有人在排隊(duì)等待心臟救命。大量有移植需要的終末期患者在痛苦而絕望地等待，而許多人最后并未得到那個(gè)讓人慶幸的“通知”。在江蘇省人民醫(yī)院，最快的移植案例等待了1周，最慢則超過半年。邵教授認(rèn)為，平均可能在2～3個(gè)月。

可能是由于傳統(tǒng)觀念所困，或是對(duì)于器官捐獻(xiàn)途徑、流程的不熟悉、不信任，很多人面對(duì)器官捐獻(xiàn)登記止步不前。盡管身體發(fā)膚受之父母，但在生命逝去的不幸之后，器官捐獻(xiàn)也是另一種生命的延續(xù)。被取走其器官的遺體盡管不再豐滿，但卻是另一種對(duì)生命的成全。

有時(shí)，一次成功的捐獻(xiàn)，能挽救數(shù)個(gè)患者，數(shù)個(gè)家庭。2017年，長沙的16歲少年葉沙因腦血管意外搶救無效離世，隨后他的心、肺、肝、兩個(gè)腎、一對(duì)眼角膜，被捐獻(xiàn)給了7個(gè)急需器官移植的患者，7個(gè)家庭重獲新生，類似這樣的案例還有很多。

截至 2020年12月21日，凌晨1點(diǎn)50分，中國人體器官捐獻(xiàn)管理中心官網(wǎng)顯示，我國有效志愿登記人數(shù)2742397人，這個(gè)數(shù)字每一次跳動(dòng)，就有一位患者可能在未來得到生的希望。當(dāng)生命不可挽救，“自愿、無償”捐獻(xiàn)器官，讓生命以另外一種方式延續(xù)，希望可以成為面對(duì)生死時(shí)我們每一個(gè)人認(rèn)可的選項(xiàng)。

（編輯? ? 王? ? 崠、周逸寧）