含銀海藻酸鹽醫(yī)用敷料的臨床應用

秦益民

(1. 嘉興學院 材料與紡織工程學院， 浙江 嘉興 314001； 2. 海藻活性物質(zhì)國家重點實驗室， 山東 青島 266400)

銀在防病和治病中有很長的應用歷史，《本草綱目》中有“銀屑，安五臟、定心神、止驚悸、除邪氣，久服輕身長年”的記載，說明古代中國人已經(jīng)認識到銀的藥用價值。歐洲人很早以前把銀應用于治療感染、加速傷口愈合等領域，公元前338年馬其頓人征戰(zhàn)希臘時用銀箔覆蓋創(chuàng)面，達到加速傷口愈合的目的。19世紀以來，銀以多種方式被應用于現(xiàn)代醫(yī)學，其中1884年德國產(chǎn)科醫(yī)生Crede把1%硝酸銀水溶液應用于預防新生兒結(jié)膜炎導致的失明，使嬰兒失明發(fā)生率從10%降低到0.2%，這種Crede 預防法直到今天仍在許多國家被使用[1-2]。

在傷口護理領域，隨著濕潤愈合產(chǎn)品在全球各地被廣泛使用，醫(yī)用敷料的抗菌作用變得越來越重要，促使醫(yī)用衛(wèi)生材料行業(yè)開發(fā)出一系列具有抗菌功效的含銀醫(yī)用敷料[3-5]。目前國際市場上已有幾十種含銀醫(yī)用敷料作為醫(yī)療器械獲得美國食品和藥物管理局(FDA)上市批準，在感染傷口、慢性潰瘍傷口、燒傷等創(chuàng)面護理中得到廣泛應用。

本文介紹了國際市場上含銀海藻酸鹽纖維和醫(yī)用敷料的主要品種、制備方法、產(chǎn)品性能及其在感染傷口、手術傷口和慢性潰瘍傷口護理中的臨床應用，對功能性醫(yī)用敷料的研發(fā)和難愈性傷口護理有重要的應用價值。

1 國際市場上的含銀海藻酸鹽敷料

以海藻酸為原料制成的海藻酸鹽纖維是一類重要的海洋源生物醫(yī)用材料[6]，在功能性醫(yī)用敷料領域有獨特的應用價值，具有吸濕、保濕、止血、促愈、排毒等應用功效[7-8]。銀具有很強的抗菌性能，并且能在一定程度上促進傷口愈合。把銀與海藻酸鹽纖維結(jié)合后制成的含銀海藻酸鹽纖維在與傷口接觸后能持續(xù)釋放銀離子，具有優(yōu)良的抗菌功效[9]。目前含銀醫(yī)用敷料領域應用的含銀類化合物包括納米銀、金屬銀涂層以及銀的各種化合物，其中美國Milliken公司開發(fā)的Alphasan系列含銀磷酸鋯鈉化合物在與傷口滲出液接觸后能持續(xù)釋放銀離子，具有優(yōu)良的使用功效，在全球各地得到廣泛應用，并且已經(jīng)獲得美國FDA許可，可使用在與人體直接接觸的產(chǎn)品中。表1示出了國際市場上主要的含銀海藻酸鹽醫(yī)用敷料及其負載的銀化合物種類。

表1 國際市場上主要的含銀海藻酸鹽醫(yī)用敷料Tab.1 Main silver containing alginate wound dressings in international market

2 含銀海藻酸鹽醫(yī)用敷料的臨床應用

現(xiàn)代含銀抗菌敷料是在傷口濕性愈合理論基礎上研發(fā)出的一類新型功能性敷料。其產(chǎn)品含有的銀具有廣譜抗菌活性，能抑制真菌、細菌的生長繁殖，于傷口表面形成一層抗菌屏障，達到抗感染的功效。其抗菌性在與海藻酸鹽纖維的高吸濕、保濕性結(jié)合后產(chǎn)生優(yōu)良的使用功效。圖1示出含銀海藻酸鹽纖維醫(yī)用敷料的作用機制。

圖1 含銀海藻酸鹽纖維醫(yī)用敷料的作用機制Fig.1 Mechanism of action for silver containing alginate fiber wound dressing

大量臨床研究證明含銀海藻酸鹽纖維醫(yī)用敷料在傷口護理中有很高的臨床應用價值。

2.1 感染傷口護理

傷口愈合受多種因素影響，其中感染是最嚴重的干擾因素，如何有效控制感染一直是傷口護理的難點。含銀海藻酸鹽纖維敷料結(jié)合了銀離子的抗菌作用和海藻酸鹽纖維的吸濕、保濕作用，可有效應用于感染傷口的護理。使用過程中傷口滲出液與海藻酸鹽纖維中的銀化合物接觸，通過離子交換使銀離子釋放進入滲液后與細菌結(jié)合，起到抑制細菌繁殖的作用。與此同時，海藻酸鹽纖維通過吸收滲出液為創(chuàng)面提供一個濕潤的愈合環(huán)境，促進傷口更快、更好愈合[10-12]。對綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)等不利于傷口愈合的細菌株引起的感染傷口，含銀海藻酸鹽纖維敷料的治療效果顯著。

2.2 手術切口及置管后患者感染的預防

腹部手術切口是臨床上常見的一種傷口，其面積大、暴露范圍廣、手術時間長，因而發(fā)生感染的機會多，臨床上主要表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛以及組織腫脹、壞死等嚴重炎癥反應。含銀海藻酸鹽敷料在護理這類傷口時能有效減少感染發(fā)生、促進創(chuàng)面早期愈合，特別是在II類、III類切口護理中不僅可以減輕疼痛還能降低切口感染率、縮短切口愈合時間[13]。

老年患者常伴有慢性病，其血管硬化、管腔狹窄、病程長，增加了穿刺的難度。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈(PICC)導管能滿足長期輸液老年患者的需求，臨床上通常用紗布或透明半通透性敷料覆蓋置管后的穿刺部位，但是這種療法常出現(xiàn)置管后穿刺點滲血、靜脈炎導致愈合延長的現(xiàn)象。含銀海藻酸鹽纖維敷料能明顯減輕PICC置管后老年患者穿刺點滲血及穿刺后靜脈炎的程度[14-16]。

2.3 糖尿病足潰瘍治療

糖尿病足是指因糖尿病血管病變及神經(jīng)病變和感染等因素導致患者足或下肢組織破壞的一種病變，是導致糖尿病患者致殘、致死的嚴重慢性并發(fā)癥。糖尿病患者中，15%以上發(fā)生足潰瘍或壞疽，如果得不到控制或痊愈會導致截肢危險性增加。含銀海藻酸鹽纖維敷料能有效促進潰瘍傷口愈合、降低糖尿病患者致殘的可能性，并能減輕患者的痛苦[17-19]。

2.4 下肢靜脈潰瘍治療

與普通敷料相比，含銀海藻酸鹽纖維敷料可清除潰瘍傷口感染、改善傷口床的表現(xiàn)、促進潰瘍愈合，對治療下肢靜脈性潰瘍傷口有更好的療效[20-22]。

2.5 壓瘡治療

壓瘡也稱褥瘡，是因局部組織長時間受壓力、剪切力、摩擦力及潮濕等影響，造成血液循環(huán)障礙，患者局部表現(xiàn)為壞死、潰爛。壓瘡的治療包括非手術治療和手術治療，其中手術治療除徹底切除潰瘍外，多采用皮瓣等修復創(chuàng)面。大量研究顯示，應用負壓封閉引流術聯(lián)合含銀海藻酸鹽敷料治療壓瘡，能減少換藥次數(shù)、促進創(chuàng)面愈合、加快身體恢復速度，治療效果較好[23-25]。

2.6 燒傷創(chuàng)面護理

燒傷主要指熱力、化學物質(zhì)、電能、放射線等引起的皮膚、黏膜、甚至深部組織的損害。燒傷破壞了皮膚的正常防御功能，并且由于大量創(chuàng)面壞死組織適于細菌繁殖，預防感染對燒傷創(chuàng)面的護理尤為重要。宋德恒等[26]探討了含銀海藻酸鹽纖維敷料治療兒童深II度燒傷創(chuàng)面中的臨床效果。選取燒傷整形科收治的四肢深II度燒傷患兒共60例，隨機分為觀察組和對照組。在創(chuàng)面清創(chuàng)后，觀察組外用含銀海藻酸鹽纖維敷料覆蓋、無菌紗布包扎，對照組采用銀鋅霜皮膚黏膜抗菌劑涂抹、無菌紗布包扎，2組均根據(jù)創(chuàng)面滲出情況換藥。結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組換藥次數(shù)(8.63±2.37) 次，明顯少于對照組 (14.70±2.30) 次。觀察組治療第7天患兒發(fā)熱率為 6.67%(2例)，明顯低于對照組 23.33%(7例)；觀察組治療第 7、11、15和19天創(chuàng)面愈合率明顯高于對照組；觀察組創(chuàng)面愈合時間為(20.70±2.30) d, 住院時間為(21.33±3.67) d，均較對照組的(27.63±3.63) d 和 (28.30±3.30) d縮短。

2.7 用于其他傷口的護理

郭丹娜等[27]將含銀海藻酸鹽纖維敷料應用于乳腺惡性腫瘤術后傷口延遲愈合患者，結(jié)果顯示銀離子藻酸鹽敷料具有加速傷口愈合、抑制細菌增長的作用，對乳腺惡性腫瘤術后傷口延遲愈合患者的療效突出。

藏毛竇是一種發(fā)生在骶尾部的感染性疾病，在骶尾部臀裂頂點的軟組織內(nèi)，是一種慢性竇道或囊腫，內(nèi)藏毛發(fā)，一旦細菌感染，即形成慢性感染或膿腫。王藝等[28]研究了銀離子海藻酸鹽敷料聯(lián)合多愛膚敷料用于藏毛竇切除術后的傷口換藥效果。選取北京積水潭醫(yī)院行藏毛竇切除一期縫合、術后1周出現(xiàn)傷口感染的48例男性患者，隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組各24例。術后1周干預組患者選用銀離子海藻酸鹽敷料聯(lián)合多愛膚敷料換藥，對照組采用無菌凡士林油紗換藥。結(jié)果顯示，干預組患者平均傷口愈合時間為(27.5±9.5) d，短于對照組(46.0±16.0) d；干預組患者平均換藥(9±4)次，少于對照組(23±8)次。銀離子海藻酸鹽敷料聯(lián)合多愛膚敷料應用于藏毛竇切除術后傷口換藥相比傳統(tǒng)無菌凡士林紗布傷口愈合速度快、換藥次數(shù)少、治療效果更為顯著。文獻[29]獲得了相似的結(jié)果。

肛周膿腫是一種常見的肛腸疾病，一般由感染引起。肛周膿腫術后，因其創(chuàng)面位置的特殊性，極易被細菌感染，導致傷口恢復十分緩慢。毛斐[30]研究了含銀海藻酸鹽纖維敷料在肛周膿腫手術后的療效。該研究選取肛周膿腫術后患者10例為觀察對象，其中5例術后使用常規(guī)敷料，其余5例外用銀離子海藻酸鹽抗菌敷料，結(jié)果顯示，使用常規(guī)敷料和銀離子海藻酸鹽抗菌敷料均無并發(fā)癥發(fā)生，但傷口愈合速度后者快于前者，且恢復效果后者優(yōu)于前者。在肛周膿腫術后外用銀離子海藻酸鹽抗菌敷料對提高創(chuàng)面愈合速度有很大幫助，能有效促進患者術后恢復[31-33]。

3 含銀海藻酸鹽醫(yī)用敷料的療效

含銀醫(yī)用敷料在傷口護理中已經(jīng)有很長的應用歷史，臨床上不同的傷口對銀離子的釋放量有不同要求，因此市場上的含銀醫(yī)用敷料在銀離子含量及其釋放性能方面有很大的區(qū)別。燒傷患者的傷口特別容易受感染，因此在燒傷傷口上使用的含銀醫(yī)用敷料釋放出的銀離子量高，可在創(chuàng)面維持較高濃度的銀。在高吸濕性醫(yī)用敷料中，細菌和傷口滲出液一起被吸進敷料，釋放出小量的銀離子即可達到抗菌目的。大量研究表明含銀醫(yī)用敷料可安全使用于臨床，通過銀離子的釋放控制傷口上細菌繁殖，促進傷口愈合[34-36]，其主要應用功效包括控制創(chuàng)面感染、減輕患者疼痛、促進傷口愈合、降低治療費用等[37-38]。

3.1 控制創(chuàng)面感染

含銀海藻酸鹽敷料能有效控制創(chuàng)面感染。胡志芳等[39]把銀離子藻酸鹽抗茵敷料用于治療II級糖尿病足傷口，觀察組62例采用銀離子藻酸鹽抗菌敷料、對照組采用碘伏抗菌敷料對傷口進行處理，表2示出2組患者傷口細菌轉(zhuǎn)陰率的比較?？煽闯?，觀察組和對照組的治療總有效率分別為93.55%和70.97%，治療7、14、21 d后，觀察組患者的傷口細菌轉(zhuǎn)陰率分別為30.65%、45.16%、90.32%，常規(guī)組患者的傷口細菌轉(zhuǎn)陰率分別為17.74%、32.26%、62.90%，觀察組患者傷口細菌轉(zhuǎn)陰率顯著高于常規(guī)組。

表2 患者傷口細菌轉(zhuǎn)陰率的比較Tab.2 Comparison of change in wound infection

3.2 減輕患者疼痛

含銀海藻酸鹽敷料能明顯減輕患者疼痛。苗建文[40]在對門診褥瘡患者換藥疼痛的研究中，觀察組50例使用銀離子海藻酸鹽敷料，對照組48例使用傳統(tǒng)的凡士林紗布包扎，表3示出二組患者換藥時的疼痛評分。評分范圍0～10分，0分為無痛感，10分為出現(xiàn)不能忍受的劇烈疼痛感。結(jié)果顯示用銀離子海藻酸鹽敷料換藥能明顯降低褥瘡患者換藥時患者的疼痛。

表3 二組患者換藥時的疼痛評分比較Tab.3 Comparison of pain during dressing change

3.3 促進傷口愈合

劉麗霞等[41]從多維效益角度分析了將含銀海藻酸鹽敷料應用于感染后傷口臨床治療中的具體效果。將存在感染傷口的患者80例進行隨機分組，得到對照組(碘紗治療)和觀察組(含銀海藻酸鹽敷料治療)各40例，對比2組的治療效果和多維效益。表4示出了2組傷口換藥時間及創(chuàng)面愈合時間?？煽闯?，觀察組患者的創(chuàng)口恢復總有效率為95.0%，與對照組相比有顯著提升，且觀察組的換藥時間以及創(chuàng)面愈合時間依次為(7.69±2.19)d、(10.57±4.38) d，均顯著短于對照組水平，組間對比差異具統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 傷口換藥時間及創(chuàng)面愈合時間比較Tab.4 Comparison of time required for dressing change and wound healing

伍碧貞等[42]在應用銀離子抗菌敷料結(jié)合中西醫(yī)護理對慢性感染傷口愈合的研究中發(fā)現(xiàn)對慢性感染傷口患者采用銀離子抗菌敷料結(jié)合中西醫(yī)護理可加快傷口愈合、緩解患者疼痛，表5示出該研究中觀察組和對照組的傷口恢復情況。

表5 患者傷口恢復情況比較Tab.5 Comparison of wound recovery parameters

3.4 降低治療費用

鄭雪晶等[43]觀察了含銀海藻酸鹽敷料在老年糖尿病足潰瘍中的應用效果。將56例老年糖尿病足患者隨機分為觀察組和對照組，每組各28例，在對老年糖尿病足潰瘍綜合治療的基礎上，觀察組用含銀海藻酸鹽敷料進行換藥治療，對照組用無菌紗布定期換藥治療，表6示出2組觀察指標對比結(jié)果。結(jié)果顯示，觀察組患者糖尿病足潰瘍的治愈率高于對照組，且傷口愈合時間、換藥次數(shù)、治療總費用明顯低于對照組。

表6 傷口護理觀察指標對比Tab.6 Comparison of wound management parameters

4 含銀海藻酸鹽醫(yī)用敷料的合理使用

含銀醫(yī)用敷料在傷口護理中起到重要作用。從早期的硝酸銀溶液、銀箔等傷口護理用品發(fā)展到目前種類繁多的創(chuàng)面用含銀醫(yī)用敷料，銀在傷口護理中的作用變得越來越重要。與此同時，社會各界對銀離子及含銀敷料給予了越來越多的關注，其中含銀敷料高昂的價格是患者、醫(yī)院及政府部門日益關注的一個問題。正因為如此，通過健康教育合理使用含銀敷料，做到物盡其用，是傷口護理人員需要考慮的一個重要問題[44]。在醫(yī)療費用日益緊縮的背景下，包括英國、歐盟在內(nèi)的政府部門日益重視醫(yī)療衛(wèi)生用品的性價比，對含銀醫(yī)用敷料的臨床應用提出了更加嚴格的要求。

Moore[45]總結(jié)了合理使用含銀醫(yī)用敷料過程中需要考慮的一些因素。

1)系統(tǒng)評估傷口。使用含銀醫(yī)用敷料前，首先對傷口做系統(tǒng)的評估，了解傷口的病因以及影響傷口愈合的各種因素。制定護理方案前，采用TIME模型分析傷口，即分析傷口的組織病變、感染/炎癥控制、水分平衡以及創(chuàng)緣發(fā)展；

2)確定使用含銀醫(yī)用敷料的必要性。根據(jù)傷口感染程度選擇合適的含銀敷料，通過銀的殺菌和抑菌作用保護創(chuàng)面、使其免受環(huán)境中微生物的感染；

3)熟悉使用方法。嚴格按照說明書使用產(chǎn)品，包括其適用范圍和具體的應用步驟；

4)根據(jù)傷口尺寸、形狀和滲液狀況選擇合適的含銀敷料。選擇合適厚度、柔軟性、吸濕性、含銀量的敷料達到最佳護理效果；

5)了解含銀敷料的使用期限。如果使用含銀敷料2周后創(chuàng)面有所改善但感染依然存在，則應繼續(xù)使用含銀敷料；如果2周后創(chuàng)面不存在感染，則應采用常規(guī)敷料繼續(xù)護理；如果2周后創(chuàng)面情況沒有明顯改善，則應對傷口重新評估并采用新的護理方案；

6)進行經(jīng)常性評估。傷口愈合過程中持續(xù)采用TIME模型分析傷口，在對創(chuàng)面情況進行正確判斷的基礎上采用相應的護理方法。

5 結(jié)束語

含銀海藻酸鹽纖維醫(yī)用敷料在護理感染性傷口中起重要作用。經(jīng)過多年發(fā)展，醫(yī)療領域已經(jīng)有很多種類的含銀海藻酸鹽纖維醫(yī)用敷料，產(chǎn)品廣泛應用于感染傷口、手術切口、糖尿病足潰瘍、下肢靜脈潰瘍、壓瘡、燒傷等創(chuàng)面護理，取得良好的療效。大量臨床研究證明含銀海藻酸鹽纖維醫(yī)用敷料有效結(jié)合了銀的抗菌特性和海藻酸鹽纖維的高吸濕性，具有控制創(chuàng)面感染、減輕患者疼痛、促進傷口愈合、降低治療費用等優(yōu)良的使用功效。