基層醫(yī)療機構藥事管理的調研及藥師技能提升工作的開展

周大勇，郭尚林，劉愛娜，周 麗，姜 山

(1.青島市第八人民醫(yī)院藥劑科，山東青島 266100；2.青島市醫(yī)學會，山東青島 266001；3.青島市嶗山區(qū)衛(wèi)生健康局，山東青島 266061；4.青島市李滄區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)務科，山東青島 266100；5.青島濱海學院附屬醫(yī)院藥學部，山東青島 266555)

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務是我國三級醫(yī)療服務體系和公共衛(wèi)生服務網絡的根基，是我國分級診療的起點和初級衛(wèi)生保健服務的核心[1]。近幾年來，國家大力改善醫(yī)療服務，提高人民群眾就醫(yī)感受，廣大藥師也積極響應，藥事管理體系正在逐步強化及完善，有力地推動了三級醫(yī)院的安全、合理用藥。隨著我國醫(yī)藥體制改革的不斷深入以及社區(qū)衛(wèi)生服務的實施與推進，“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”已逐漸被廣大居民接受[2]?；鶎俞t(yī)療機構直接服務廣大患者，在基層醫(yī)療機構開展藥學服務，特別是面向患者的藥學服務工作，對于藥物的合理應用有著重要的意義[3]。但是由于歷史原因，基層醫(yī)療機構存在藥師配備不足，服務能力欠缺等問題，成為基層醫(yī)療機構開展藥學服務，保障患者用藥安全的瓶頸。作為三級醫(yī)院的藥師，不僅要為本院藥品保障、合理用藥提供服務，為醫(yī)院就診患者用藥的安全、有效和經濟負責，更要將能力和責任延伸到基層醫(yī)療機構，因此有必要探索三級醫(yī)院藥師如何提高基層合理用藥水平。

1 對基層醫(yī)療機構藥事管理的調研

1.1 資料來源和方法 受青島市嶗山區(qū)和李淪區(qū)衛(wèi)生健康局委托， 2012年1-4月及2015年1-4月，作者對青島市嶗山區(qū)和李滄區(qū)的街道(社區(qū))醫(yī)療服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(室)進行了為期8個月的藥事調研與檢查，共實地考察了170家機構，涵蓋轄區(qū)內75%的基層醫(yī)療機構。

使用自行設計的調查問卷和實地考察提綱，對基層醫(yī)療技術人員現(xiàn)狀進行考察。根據(jù)《藥品管理法》《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等有關規(guī)定，現(xiàn)場查看各機構相關制度、藥品實際管理情況和處方等，對有關醫(yī)師和藥師(共計1300人)進行相關藥品知識測試，并及時對發(fā)現(xiàn)的問題進行現(xiàn)場指導和反饋。

1.2 調研結果

1.2.1 一級醫(yī)療機構的集中問題 (1)藥師配備不足，藥事管理組織沒有履行相應的職責。(2)制度不健全，職責不明確，質量無標準。表現(xiàn)在：藥品儲存、擺放、標示混亂；低溫、陰涼、避光條件不符合要求；藥品日常無養(yǎng)護管理；麻醉藥品、第一類精神藥品使用管理混亂，登記賬冊不符合要求。(3)處方質量、用藥不合理問題較多，沒有監(jiān)管，也沒有監(jiān)管能力。

1.2.2 社區(qū)醫(yī)療站點的集中問題 (1)人員管理 95%以上的醫(yī)療站點沒有專業(yè)職稱的藥師，基本是醫(yī)師、護士或收款人員在管理藥品，均沒有經過藥品管理相關知識的專業(yè)培訓。所有站點都沒有本站執(zhí)業(yè)醫(yī)師的簽字留樣式，許多站點無法提供醫(yī)師的處方授權。(2)藥品采購情況 購入藥品登記項目不全，檢驗報告缺失，約90%的藥品缺少供應商的經營資質；所有站點均沒有冷鏈藥品購入的即時溫度登記。(3)藥品日常管理問題 ①超過半數(shù)的站點被查出過期仍在使用的藥品；②所有站點均沒有定期檢查藥品效期的記錄；③個別站點藥房狹小，藥品擺放混亂、擁擠、類別不清，生活用品與藥品混放，大部分存放低溫藥品的冷藏箱不設在藥房，箱內藥品與其他物品混雜，有的站點冷藏藥品與食物混雜存放在廚房的冰箱內；④存在將個人藥品放在藥房銷售的情況；⑤所有站點均沒有對過期、不合格藥品建立警示和暫存區(qū)域，近效期藥品沒有醒目的標識；⑥所有站點均沒有藥房、冷藏冰箱的日常溫度、濕度記錄，部分服務站的藥房沒有溫濕度計和日常養(yǎng)護記錄；⑦所有站點對陰涼條件下保存的藥品沒有相應防護措施。沒有避光藥品的存放條件和管理意識；⑧大部分藥房藥品未按類別存放，未清晰地標識。(4)處方規(guī)范性問題 ①所使用的處方格式不標準；②第二類精神藥品無專用處方；③處方書寫不規(guī)范，包括年齡填寫不規(guī)范，開具藥品不寫通用名稱或書寫不完整，劑量表述不準確或沒有劑量表述，普遍存在無下劃線、發(fā)藥不簽字現(xiàn)象。(5)用藥合理性問題，見表1。

表1 基層醫(yī)療機構中存在的不合理用藥問題

1.2.3 基層醫(yī)務人員現(xiàn)狀 (1)一級公立醫(yī)療機構情況 一級公立醫(yī)療機構的臨床醫(yī)師及藥學人員學歷偏低，在任期間接受繼續(xù)教育機會偏少，從處方用藥情況和藥物合理使用測試結果可見能力不足。民營醫(yī)療機構醫(yī)務人員流動性大，加上機制的不同，其醫(yī)療能力不足且管理也相對混亂。(2)社區(qū)衛(wèi)生服務站(衛(wèi)生室)情況 一體化衛(wèi)生室中，50歲以上醫(yī)師大多是鄉(xiāng)醫(yī)出身，有學歷的僅為少數(shù)；年輕醫(yī)師多為中專、大專學歷，或為鄉(xiāng)醫(yī)考試合格轉型為醫(yī)師。民營醫(yī)療機構里部分醫(yī)師為公立醫(yī)院退休的人員，部分為鄉(xiāng)醫(yī)或鄉(xiāng)醫(yī)考試合格轉型醫(yī)師。98%的機構沒有專職藥師。(3)對于安全管理和醫(yī)療能力提升的態(tài)度 絕大多數(shù)的醫(yī)務人員愿意也能夠積極參加學術活動和培訓，但由于自身基礎的差異，許多醫(yī)師表示聽不懂、容易忘記；對于法律法規(guī)的培訓與監(jiān)管，公立基層醫(yī)療機構、一體化衛(wèi)生室的接受程度與改進比較積極，民營機構存在明顯懈怠。

1.3 三級醫(yī)院藥師采取的幫扶措施 根據(jù)調研發(fā)現(xiàn)的問題，作者有針對性地制訂了一系列幫扶措施。(1)針對人員管理方面的問題 制訂培訓方案。該項工作獲得了地方衛(wèi)生行政部門的高度重視，在人員培訓上給予支持。(2)針對藥事管理制度相關問題 幫助建立《藥事管理文件匯編》，由各區(qū)衛(wèi)生健康局統(tǒng)一印制下發(fā)，內容包括藥事管理、工作制度、藥品管理、應急預案、崗位人員職責、工作流程、操作規(guī)范、藥學人員職業(yè)道德規(guī)范等，并且針對管理人員進行解讀和培訓。(3)針對藥品日常管理相關問題 ①配合衛(wèi)生健康局主管部門每季度的質量檢查，指出問題，解答問題，將點評結果納入醫(yī)院和醫(yī)師考核。②建立《一級醫(yī)療機構藥品安全管理與合理使用質控標準》《衛(wèi)生室藥品安全管理與合理使用質控標準》，并納入日常督導和季度檢查。③為一級醫(yī)院建立統(tǒng)一的麻醉藥品、第一類精神藥品管理流程和登記賬冊，并給予培訓指導。(4)針對處方和藥物的合理使用問題 ①安排各街道一級醫(yī)院藥劑科主任和一位具有相對高學歷或高職稱的藥師到三級甲等醫(yī)院藥劑科進修，主要提高其對處方合理性的分析能力，使其能夠指導和管理基層的醫(yī)務人員。②針對處方格式不規(guī)范問題，提供電子模版，并由一級醫(yī)院的藥師指導鄉(xiāng)醫(yī)規(guī)范開具處方。③為醫(yī)療點醫(yī)師建立為期一年半的基本藥物系統(tǒng)學習計劃，因無法實現(xiàn)辦班講課，制訂階段性(2～3個月1次)學習提綱，包括重點掌握內容、熟悉內容、了解內容等，由區(qū)衛(wèi)生健康局主管部門統(tǒng)一下達，并在階段末給予輔導和考核，考核結果通過培訓或書面反饋。④對階段性學習期間發(fā)現(xiàn)的主要問題，給予集中點評和解答。由于政府部門組織有力，基本做到了人人參會(一般分兩批進行)。⑤加強藥事管理與專業(yè)技能培訓。2012年以來安排了以下十個方面的培訓：抗菌藥物管理和使用；麻醉藥品、精神藥品管理和使用；處方管理辦法；基本藥物合理使用；基本藥物政策解讀；急救藥品合理使用；中成藥合理使用；圍繞質控標準，藥品的安全管理與合理用藥；老年人用藥注意事項相關知識講座；淺談藥品安全管理與合理使用——近期社區(qū)醫(yī)療點藥事管理檢查情況反饋與講解。

2 效果和成績

2.1 處方的合格率不斷提高 經過4年的規(guī)范化指導和培訓，青島市嶗山區(qū)、李滄區(qū)無論是衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的處方合格率均呈總體上升趨勢，不合理用藥情況明顯減少，見表2。2016年調研結果表明，經過幫扶的區(qū)市，其基層醫(yī)療機構處方合格率和合理用藥水平明顯高于未開展該項工作的區(qū)市，見表3。

表2 青島市嶗山區(qū)和李滄區(qū)基層醫(yī)療 機構2013-2016年處方情況比較 (%)

表2中嶗山區(qū)衛(wèi)生室2013年數(shù)據(jù)是調研普查匯總的結果，計劃抽取5000張，實際審核4200張；2014-2016年數(shù)據(jù)是每年配合區(qū)衛(wèi)生健康局主管部門藥事管理專項檢查工作獲得并匯總的平均數(shù)據(jù)，每年處方總抽查數(shù)>4000張。嶗山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心2013年數(shù)據(jù)是調研普查匯總的結果，計劃抽取2000張，實際審核2020張；2014-2016年數(shù)據(jù)是每年配合區(qū)衛(wèi)生健康局藥事管理專項檢查工作獲得并匯總的平均數(shù)據(jù)，每年處方總抽查數(shù)>2000張。 李滄區(qū)社會衛(wèi)生服務中心2015年數(shù)據(jù)源于摸底檢查，平均每家醫(yī)療機構抽查3個月處方，隨機抽取500張點評；2015年之后的數(shù)據(jù)來源于每季度的藥事管理檢查，每家醫(yī)療機構隨機抽取400張?zhí)幏近c評，數(shù)據(jù)是4個季度的匯總平均數(shù)。

表3中李滄區(qū)數(shù)據(jù)來源于對26家醫(yī)療機構的摸底調研；即墨區(qū)數(shù)據(jù)源于專項調研，共調研5家機構，其中一級醫(yī)療機構2家，衛(wèi)生室3家。

2.2 藥事管理不斷完善 經過三級醫(yī)院的幫扶工作，嶗山區(qū)、李滄區(qū)兩個區(qū)的一級醫(yī)療機構和大部分衛(wèi)生室(服務站)具備了藥品儲存條件，如冷藏、陰涼、遮光、避光藥品的保管，建立了藥品日常養(yǎng)護機制。一級以上醫(yī)療機構規(guī)范了藥品的購入、驗收程序，每一種藥品做到驗收記錄、隨貨同行、檢驗報告、即時溫度記錄齊全。嶗山區(qū)4家一級醫(yī)療機構的麻醉藥品和第一類精神藥品管理符合要求。2014-2018年嶗山區(qū)連續(xù)獲得青島市藥事管理年度檢查第一名；李滄區(qū)一家公立醫(yī)療機構獲得2017年青島市藥事管理年度檢查第一名；嶗山區(qū)衛(wèi)生健康局2014年獲得山東省基本藥物知識競賽第一名。

表3 2016年青島市部分轄區(qū)處方合格率及存在的問題

3 討 論

3.1 開展基層醫(yī)療機構調研的體會 長期以來，由于資金來源不同、隸屬關系各異、分配制度不盡相同等原因，導致各類型社區(qū)衛(wèi)生服務中心人力資源配置相對滯后，在人員數(shù)量、質量和專業(yè)結構方面存在一系列問題[4]。另外，社區(qū)醫(yī)療點星羅棋布，涉及人員眾多，醫(yī)療問題復雜，地方政府管理部門缺乏有效的管理手段。

社區(qū)醫(yī)務人員尤其是藥學人員準入門檻低，學歷與專業(yè)基礎普遍低下，差異很大，多年來沒有系統(tǒng)性的教育機制來促進他們的技能提升。交流中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)務人員渴望獲得相關法規(guī)和專業(yè)知識方面的培訓。政府工作人員從管理角度進行的各種檢查無法對專業(yè)知識進行指導，長期以來基層也出現(xiàn)了一些盲從和錯誤的履行情況。

盡管最近幾年政府和專家團隊針對基層醫(yī)療機構開展了一些相關的學術講座或專業(yè)培訓，起到了一定的作用，但收效不大。原因是基層醫(yī)務人員的基礎相對薄弱，而專家們對基層人員的情況不太了解，講授的內容與其需求脫節(jié)，或者因其專業(yè)基礎薄弱的原因，即便是學習了也不太理解。

調研顯示，調查范圍內普遍存在上述問題。因此，很有必要動員廣大的藥師隊伍，有組織、有計劃、由政府支持地幫扶基層醫(yī)療機構，促進安全、合理用藥。針對基層醫(yī)務人員，建立持證上崗制度、在崗繼續(xù)教育機制、考核機制，開展集中培訓，有望改善目前社區(qū)醫(yī)療機構中存在的不合理用藥現(xiàn)狀。

3.2 三級醫(yī)院藥師能力幫扶的成果 三級醫(yī)院藥師的幫扶工作得到了地方政府衛(wèi)生主管部門的高度重視，于2016年分別在嶗山區(qū)、李滄區(qū)成立由三級醫(yī)療機構承擔的藥事管理質控中心，并制訂質控標準，形成有質量標準的日常管理機制。該項工作獲得了地方藥學會、醫(yī)學會的肯定，由兩個學會組織相關專家在全市范圍推廣基層藥學服務能力幫扶工作。2019年由青島市醫(yī)學會牽頭的“青島市藥學基層醫(yī)療機構崗位能力勝任幫扶志愿者行”獲得政府立項。

隨著基層醫(yī)院藥學工作的不斷推進，促進臨床合理用藥成為當前藥學工作的主要內容，開展處方點評等是目前藥學服務主要工作方式，對促進合理用藥起到了一定作用[5]。隨著健康中國戰(zhàn)略的實施，醫(yī)療服務計劃不斷推進，三級醫(yī)院的藥師不斷摸索以醫(yī)療聯(lián)合體為平臺，開展藥學服務下沉，協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提高合理用藥水平，延伸藥學服務，滿足患者的用藥新需求[6]。作為三級醫(yī)院的藥師，通過一系列的能力幫扶工作使得基層醫(yī)療機構藥事管理質量得到提高，同時使基層醫(yī)師合理用藥水平也得到了提升，這種三級醫(yī)院藥師的幫扶模式可以在基層醫(yī)療機構進一步推廣。