微電影引導(dǎo)下藥學(xué)本科生醫(yī)院藥學(xué)之治療藥物監(jiān)測(cè)教學(xué)模式探究

王學(xué)彬，田 涇，丁 楠，錢 皎，楊云云，王 卓*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433；2.復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院生物藥物學(xué)系，上海 201203)

“加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)，提高實(shí)踐能力”是對(duì)大學(xué)本科教育提出的要求[1]。海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院是一所綜合性三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)院藥學(xué)教研室依托藥學(xué)部的固有功能及教學(xué)資源，每年承擔(dān)海軍軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)本科生醫(yī)院藥學(xué)課程的設(shè)計(jì)和教學(xué)，還負(fù)責(zé)徐州醫(yī)科大學(xué)、南京醫(yī)科大學(xué)和蚌埠醫(yī)學(xué)院藥學(xué)本科生的實(shí)習(xí)帶教工作[2]。治療藥物監(jiān)測(cè)(therapeutic drug monitoring，TDM)是醫(yī)院藥學(xué)工作的重要內(nèi)容及個(gè)體化給藥服務(wù)技術(shù)支撐平臺(tái)[3]。本院藥學(xué)部TDM室承擔(dān)本院的個(gè)體化給藥實(shí)踐和科研工作，還承擔(dān)藥學(xué)本科生醫(yī)院藥學(xué)TDM內(nèi)容的理論教學(xué)及實(shí)踐教學(xué)任務(wù)。 因此， 結(jié)合TDM工作實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)， 把提高學(xué)生的TDM專業(yè)素養(yǎng)和技能， 以及分析解決TDM問(wèn)題的能力作為教學(xué)目標(biāo)。 為此， 作者在海軍軍醫(yī)大學(xué)2016級(jí)藥學(xué)本科生TDM章節(jié)教學(xué)中嘗試了“微電影引導(dǎo)→課堂教學(xué)→現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)”的帶教模式， 取得了一定的效果， 現(xiàn)介紹如下。

1 資料和方法

1.1 教學(xué)對(duì)象 海軍軍醫(yī)大學(xué)2016級(jí)大學(xué)三年級(jí)藥學(xué)本科生，共18名。

1.2 參考教材 教材為醫(yī)院藥學(xué)專家胡晉紅教授主編、原第二軍醫(yī)大學(xué)出版社于2010年出版發(fā)行的第3版《醫(yī)院藥學(xué)》。

1.3 教學(xué)內(nèi)容 《醫(yī)院藥學(xué)》第9章(臨床藥學(xué))第5節(jié)(治療藥物監(jiān)測(cè)及其應(yīng)用)，共使用2課時(shí)(80 min)。

1.4 教學(xué)目標(biāo) 圍繞醫(yī)院藥學(xué)課程TDM內(nèi)容教學(xué)大綱和培養(yǎng)目標(biāo)，設(shè)定教學(xué)目標(biāo)。TDM的教學(xué)目標(biāo)包括：了解TDM的定義、基本原理、常用方法、質(zhì)量控制及發(fā)展，熟悉TDM基本流程及其臨床應(yīng)用。

1.5 教學(xué)模式設(shè)計(jì)及評(píng)價(jià) 參照教材，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容及目標(biāo)，基于TDM工作實(shí)踐，結(jié)合國(guó)內(nèi)外TDM發(fā)展動(dòng)態(tài)，設(shè)計(jì)和應(yīng)用“微電影引導(dǎo)→課堂教學(xué)→現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)”新教學(xué)模式。課后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，以了解學(xué)生對(duì)該教學(xué)模式的評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 TDM微電影設(shè)計(jì)與教學(xué)實(shí)施

2.1.1 微電影制作 根據(jù)醫(yī)院藥學(xué)教學(xué)大綱及培養(yǎng)目標(biāo)，以第9章第5節(jié)(治療藥物監(jiān)測(cè)及其應(yīng)用)及第7節(jié)(藥物利用研究)TDM相關(guān)內(nèi)容為支點(diǎn)，以臨床藥師TDM用藥咨詢案例為原型，編劇、策劃及拍攝TDM教學(xué)微電影《我要找你“算賬”》，總片長(zhǎng)10 min左右。影片以大學(xué)畢業(yè)3年后的李先生確診腎功能衰竭(不合理使用感冒藥導(dǎo)致)、需行腎移植為背景，講述李先生行腎移植前后走進(jìn)用藥咨詢室，藥師為其解疑答惑的故事(包括高昂的腎移植醫(yī)藥費(fèi)、移植后免疫抑制劑選用、TDM以及聯(lián)用五酯膠囊提升他克莫司濃度可以降低藥費(fèi)等問(wèn)題)。

2.1.2 教學(xué)實(shí)施 在TDM課堂教學(xué)之前播放這部微電影，微電影創(chuàng)意框架見(jiàn)表1。

表1 微電影創(chuàng)意框架Table 1 The creative framework of the micro film

2.2 課堂教學(xué)設(shè)計(jì)及教學(xué)實(shí)施 TDM實(shí)踐性強(qiáng)，由于參考書有限，傳統(tǒng)的課堂教學(xué)法只能機(jī)械地講授藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容，學(xué)生理解困難，印象不深刻，教學(xué)效果也欠佳，課堂教學(xué)方式需進(jìn)行優(yōu)化[4]。

2.2.1 課件制作 主要參照胡晉紅[5]和陳菲等[6]主編的兩本《醫(yī)院藥學(xué)》專著(教材)。但由于教材內(nèi)容陳舊，應(yīng)該讓學(xué)生了解最新TDM知識(shí)(如TDM新定義及新方法)。2019年中國(guó)藥理學(xué)會(huì)治療藥物監(jiān)測(cè)研究專業(yè)委員會(huì)對(duì)TDM進(jìn)行了新定義，即TDM是一門研究個(gè)體化藥物治療機(jī)制、技術(shù)、方法和臨床標(biāo)準(zhǔn)，并將研究結(jié)果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床治療以達(dá)到最大化合理用藥的藥學(xué)臨床學(xué)科，通過(guò)測(cè)定患者體內(nèi)的藥物暴露、藥理標(biāo)志物或藥效指標(biāo)，利用定量藥理模型，以藥物治療窗為基準(zhǔn)，制訂適合患者的個(gè)體化給藥方案[3]。另外，教材中一些TDM方法過(guò)于陳舊，本課件重點(diǎn)介紹了新方法。如他克莫司TDM目前主流方法是免疫法，包括化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析(CMIA)、均相放大增強(qiáng)免疫分析法(EMIT)、電化學(xué)發(fā)光免疫分析法(ECLIA)及親和柱介導(dǎo)免疫分析法(ACMIA)[7-8]，此外，還有新開(kāi)發(fā)的膠乳比濁免疫法(LTIA)[8]。

2.2.2 教學(xué)實(shí)施 課堂教學(xué)還采用對(duì)往屆藥學(xué)本科生的教學(xué)模式——問(wèn)題導(dǎo)向教學(xué)方法(problem-based learning，PBL)[9]。不同于既往課堂教學(xué)，在每個(gè)教學(xué)模塊及內(nèi)容下均列舉相應(yīng)的TDM實(shí)踐案例，便于佐證理論知識(shí)。

TDM案例：腎移植患者王某，男，57歲，體質(zhì)量70 kg，2013年8月行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后三聯(lián)免疫抑制劑方案為他克莫司+嗎替麥考酚酯分散片(賽可平)+醋酸潑尼松片，見(jiàn)表2。該患者于2017-04-25和2017-05-02隨訪時(shí)，他克莫司血藥濃度較2017-04-21異常升高。濃度變化前后患者分別使用了保肝降酶藥復(fù)方垂盆草膠囊和五酯膠囊(見(jiàn)圖1)。復(fù)方垂盆草膠囊(規(guī)格：0.3 g/粒)為本院自制制劑，成分包括北五味子(541.7 mg)、垂盆草、夏枯草、蜂房、山豆根、甘草[10]。五酯膠囊(規(guī)格：每粒含五味子甲素11.25 mg，四川禾正制藥有限責(zé)任公司)主要成分為南五味子(又叫華中五味子)[11]。

表2 某腎移植患者的用藥方案Table 2 The drug treatment regimen of a kidney transplant patient

圖1 他克莫司治療藥物監(jiān)測(cè)及用藥干預(yù)aFigure 1 Therapeutic drug monitoring tacrolimus and medication interventiona a:2017-04-21建議患者于2017-04-25隨訪；2017-04-25建議他克莫司劑量調(diào)整為1.5 mg/早、1 mg/晚，并于2017-04-30隨訪；2017-05-02建議他克莫司劑量調(diào)整為1 mg/早、1 mg/晚， 并于2017-05-09隨訪

課堂教學(xué)中，以他克莫司濃度個(gè)體內(nèi)變異問(wèn)題為導(dǎo)向，帶領(lǐng)學(xué)生逐步對(duì)問(wèn)題進(jìn)行剖析。由于復(fù)方垂盆草膠囊自制制劑生產(chǎn)許可證到期，導(dǎo)致其臨床停藥。此時(shí)，臨床醫(yī)師尋求五酯膠囊作為替代品，認(rèn)為在提升他克莫司血藥濃度及幅度方面，1粒五酯膠囊等價(jià)于1粒復(fù)方垂盆草膠囊。其實(shí)不然，因?yàn)槟衔逦蹲訉?duì)肝臟CYP450酶的抑制作用強(qiáng)于北五味子，進(jìn)而導(dǎo)致五酯膠囊提升他克莫司血藥濃度作用強(qiáng)于復(fù)方垂盆草膠囊[11]。因此，通過(guò)列舉及剖析案例，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到TDM的重要性，以及臨床藥師如何依托TDM平臺(tái)對(duì)TDM結(jié)果進(jìn)行解釋和用藥干預(yù)。

2.3 現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)設(shè)計(jì)及實(shí)施

2.3.1 教學(xué)場(chǎng)景設(shè)置 現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)將TDM微電影及課堂教學(xué)中抽象性及經(jīng)驗(yàn)性的知識(shí)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)體展現(xiàn)，直觀講解，親手操作，讓學(xué)生在真實(shí)工作情景中學(xué)習(xí)及理解TDM教學(xué)目標(biāo)和知識(shí)。TDM現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)中，將本院藥學(xué)部TDM室及日常工作設(shè)為現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)場(chǎng)景及教學(xué)內(nèi)容。

2.3.2 教學(xué)實(shí)施 在現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)中，首先，介紹本院開(kāi)展的TDM項(xiàng)目、服務(wù)的臨床科室、使用的儀器(包括試劑和方法)和標(biāo)準(zhǔn)操作流程等內(nèi)容；其次，老師逐步講解TDM工作流程和環(huán)節(jié)，同時(shí)讓學(xué)生觀摩TDM樣本前處理、儀器操作、TDM結(jié)果解釋及用藥干預(yù)等工作實(shí)景；最后，學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)規(guī)范化操作演練?，F(xiàn)場(chǎng)教學(xué)期間，將ARCHITECTi1000檢測(cè)儀器的操作及保養(yǎng)、TDM樣本(如他克莫司)的前處理及TDM結(jié)果解讀等內(nèi)容作為重點(diǎn)觀摩和操作演練內(nèi)容。

2.4 教學(xué)模式評(píng)價(jià)與反饋 在課后采取匿名問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)“微電影引導(dǎo)→課堂教學(xué)→現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)”新教學(xué)模式進(jìn)行了評(píng)估。調(diào)查問(wèn)卷共設(shè)計(jì)6個(gè)問(wèn)題，發(fā)放、回收18份問(wèn)卷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，94%的學(xué)生認(rèn)為微電影在TDM教學(xué)中具有較好的引導(dǎo)作用，33%認(rèn)為能提高學(xué)習(xí)興趣，28%認(rèn)為能提高學(xué)習(xí)熱情和積極性；所有學(xué)生均認(rèn)為案例引導(dǎo)式課堂教學(xué)是有必要的；94%的學(xué)生肯定現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)的意義。此外，94%的學(xué)生積極評(píng)價(jià)了新教學(xué)模式，并對(duì)教學(xué)方式改進(jìn)提出了新見(jiàn)解(見(jiàn)表3)。

表3 教學(xué)模式調(diào)查問(wèn)卷及調(diào)查結(jié)果Table 3 The questionnaire of teaching mode and the survey results

3 討 論

近年來(lái)，隨著藥動(dòng)學(xué)、藥物分析學(xué)、分子藥理學(xué)、藥物基因組學(xué)和定量藥理學(xué)等學(xué)科發(fā)展， 臨床涉及的TDM藥物及對(duì)提升藥學(xué)服務(wù)的需求不斷增加，推動(dòng)了TDM的快速發(fā)展?，F(xiàn)階段海軍軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)本科生教材《醫(yī)院藥學(xué)》TDM章節(jié)的內(nèi)容相對(duì)陳舊。另外，TDM概念多且抽象，涉及面廣，與實(shí)踐工作結(jié)合緊密，新方法、新技術(shù)不斷更新，學(xué)時(shí)又少(2學(xué)時(shí)，80 min)，大多數(shù)同學(xué)感到TDM難以理解和掌握，缺乏學(xué)習(xí)積極性，教學(xué)效果差。針對(duì)上述問(wèn)題，作者設(shè)計(jì)“微電影引導(dǎo)→課堂教學(xué)→現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)”教學(xué)模式，并嘗試應(yīng)用到藥學(xué)本科生TDM教學(xué)中。

3.1 醫(yī)院藥學(xué)課程TDM教學(xué)困難 教學(xué)效果與教學(xué)模式緊密相連。教學(xué)模式是教學(xué)活動(dòng)的基本結(jié)構(gòu)和規(guī)范，設(shè)計(jì)須科學(xué)、合理[12]。當(dāng)前，教學(xué)模式已由單一教學(xué)模式向多元化發(fā)展，由以“教”為主向重“學(xué)”為主發(fā)展，以及向現(xiàn)代化發(fā)展[13-15]。針對(duì)藥學(xué)本科生的TDM教學(xué)，當(dāng)前國(guó)內(nèi)的部分院校和本校均采用PBL的課堂教學(xué)模式[9,16]。然而，課堂教學(xué)是老師在課堂上進(jìn)行理論教學(xué)的方法，從如何教這個(gè)角度闡述，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，但忽視了教學(xué)效果[4]。盡管在本校2014級(jí)和2015級(jí)藥學(xué)本科生的TDM課堂教學(xué)中穿插講授大量的關(guān)于臨床藥師依托TDM提供藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐案例，但學(xué)生仍然積極性不高，對(duì)TDM理解和掌握困難。因此，本文作者在本校往屆藥學(xué)本科生PBL課堂教學(xué)方式的基礎(chǔ)上，把“TDM微電影”和“現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)”兩種方式初步嘗試應(yīng)用到2016級(jí)藥學(xué)本科生TDM教學(xué)中。

3.2 微電影在TDM教學(xué)中的作用 微電影是專門運(yùn)用在各種新媒體平臺(tái)上播放的、適合在移動(dòng)狀態(tài)和短時(shí)休閑狀態(tài)下觀看的、具有完整策劃和系統(tǒng)制作體系支持的具有完整故事情節(jié)的“微(超短)時(shí)”(幾分鐘～60 min)放映、“微(超短)周期制作(7～15 d或數(shù)周)”和“微(超小)規(guī)模投資(數(shù)千或數(shù)萬(wàn)元每部)”的視頻(“類”電影)短片，可以單獨(dú)成篇，也可系列成劇，具備電影的所有要素，包括故事的時(shí)間、地點(diǎn)、人物、主題和情節(jié)[17]。目前，微電影主要應(yīng)用于文藝類微電影、企業(yè)形象片和公益類微電影，但較少應(yīng)用于藥學(xué)課程教育[17-18]。在課堂教學(xué)前播放約12 min的TDM微電影《我要找你“算賬”》，提高了學(xué)生對(duì)TDM的感性認(rèn)識(shí)。TDM微電影中臨床藥師依托TDM技術(shù)提供藥學(xué)服務(wù)的形象、聲音和畫面等能給學(xué)生以視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)的沖擊，可讓其擯棄“TDM就是檢測(cè)藥物濃度”的不合理認(rèn)知，激發(fā)學(xué)生對(duì)TDM學(xué)習(xí)的興趣和熱情，具有較好的引導(dǎo)作用。然而，微電影拍攝成本比較高，同時(shí)也無(wú)法替代課堂教學(xué)。

3.3 現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)在TDM教學(xué)中的作用 現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)具有形象化和操作性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，老師直觀講解和示范，學(xué)生親手操作，在一種真實(shí)環(huán)境下教與學(xué)?，F(xiàn)場(chǎng)教學(xué)把課堂搬到了現(xiàn)場(chǎng)，把課堂中的理論問(wèn)題也帶到了實(shí)踐現(xiàn)場(chǎng)[19]。在課堂教學(xué)后實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，讓學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)觀摩TDM工作和親身實(shí)踐，可以及時(shí)鞏固課堂教學(xué)上的理論知識(shí)，從而深入了解和掌握相關(guān)TDM教學(xué)內(nèi)容。

3.4 教學(xué)模式評(píng)價(jià)方式 本研究對(duì)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)采用課后匿名問(wèn)卷調(diào)查方式，類似于滿意度調(diào)查，能夠客觀反映學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的反饋及評(píng)價(jià)。但其具有一定的局限性：(1)TDM只是醫(yī)院藥學(xué)課程第7章臨床藥學(xué)其中的一節(jié)，無(wú)法用醫(yī)院藥學(xué)考試總成績(jī)來(lái)評(píng)價(jià)教學(xué)模式；(2)由于本校每?jī)赡暾惺?批藥學(xué)本科生，且人數(shù)有限(僅18人)，評(píng)價(jià)方式設(shè)置空白對(duì)照有一定難度。

總之，“微電影引導(dǎo)→課堂教學(xué)→現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)”教學(xué)模式適合藥學(xué)本科生TDM教學(xué)，有望在醫(yī)院藥學(xué)課程的其他章節(jié)教學(xué)中推廣，從而滿足該門課程實(shí)踐教學(xué)的需求，進(jìn)而為醫(yī)藥高校培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)院藥學(xué)人才。