自由體位接產(chǎn)聯(lián)合無痛分娩的臨床觀察

張培培,閆華，張燁

傳統(tǒng)助產(chǎn)觀點(diǎn)認(rèn)為，采取截石位體位接產(chǎn)，有利于觀察產(chǎn)程，監(jiān)測胎心，適度干預(yù)，方便會(huì)陰側(cè)切，可以降低產(chǎn)婦順娩過程中發(fā)生的會(huì)陰撕裂，同時(shí)有縮短第二產(chǎn)程時(shí)間、促進(jìn)胎兒娩出的作用。但長時(shí)間保持傳統(tǒng)截石體位，增加了頭盆不稱，產(chǎn)程停滯、胎兒窘迫及會(huì)陰切開率。如何降低會(huì)陰側(cè)切率，一直是助產(chǎn)適宜技術(shù)談?wù)摰闹攸c(diǎn)。自由體位接生技術(shù)的出現(xiàn)及推廣，有效的改善了上述情況的發(fā)生，既可以最大程度上保證胎兒的安全娩出，又有效地避免了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。無痛分娩本身可以松弛盆底肌肉，有利于胎先露通過產(chǎn)道[3]。本資料通過臨床病例觀察，探討自由體位接產(chǎn)技術(shù)聯(lián)合無痛分娩在分娩中應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2020年3月我院婦產(chǎn)科收住的產(chǎn)婦500例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組250例。500例產(chǎn)婦均建議施行無痛分娩(并非所有人均接受及施行)，分別施行自由體位接產(chǎn)及傳統(tǒng)體位接產(chǎn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭位單活胎、跨恥征陰性，且宮頸Bishop評(píng)分大于9分；(2)初產(chǎn)婦、年齡25～30歲，且無不良妊娠病史；(3)孕足月，且孕周在39～41周；(4)胎兒雙頂徑在9.0～9.5 cm，胎兒腹圍在30～34 cm[4]；(5)外陰、陰道、宮頸無外傷、疾病及手術(shù)病史；(6)試產(chǎn)過程接受無痛分娩；(7)無妊娠相關(guān)合并癥，且無內(nèi)、外科其他疾??；(8)本研究符合2013版《赫爾辛基宣言》的要求；(9)孕婦自愿參加，簽署知情同意書；(10)日常精神、智力均無異常，且有較好的醫(yī)囑依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神性疾病或者合并嚴(yán)重認(rèn)知功能不全[5]；(2)合并妊娠相關(guān)疾病或者內(nèi)外科相關(guān)疾??；(3)試產(chǎn)失敗，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)[6]；(4)拒絕或者來不及行無痛分娩[7]。

1.2 方法 分娩后，在2種接產(chǎn)方式的樣本中篩選自由體位組151例，傳統(tǒng)體位組149例，未選擇的200例不納入研究(這種方式是臨床研究的更優(yōu)方法，按一定的要求篩選出樣本病例，樣本經(jīng)歷了處理后再隨機(jī)選擇滿足所有條件的病例加以研究，可以減少人為直接選擇入組病例帶來的偏倚，是控制變量的高階形式)。傳統(tǒng)體位組的149例是已經(jīng)給予傳統(tǒng)會(huì)陰保護(hù)的孕婦。根據(jù)情況洗手上臺(tái)、鋪單、準(zhǔn)備接生。于胎頭撥露5 cm×4 cm時(shí)，會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí)控制胎頭娩出速度，宮縮時(shí)以單手或雙手控制胎頭，宮縮間歇時(shí)放松，同時(shí)和產(chǎn)婦溝通使其配合用力?？刂铺ヮ^娩出速度以每次宮縮時(shí)胎頭直徑增大不超過1 cm為宜(這種方式助產(chǎn)士在接產(chǎn)過程中一直處于發(fā)力狀態(tài))。自由體位組151例是已經(jīng)給予會(huì)陰無保護(hù)或適度保護(hù)的孕婦，視孕婦及胎兒情況，選擇側(cè)臥位、手膝位、蹲位、站位接產(chǎn)。于宮口開全后對(duì)會(huì)陰進(jìn)行常規(guī)消毒，隨后指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，待胎頭著冠1/3時(shí)鋪無菌臺(tái)，采用消毒液對(duì)陰道處女膜環(huán)內(nèi)外及胎先露部位消毒；助產(chǎn)士將中指與食指放入孕產(chǎn)婦陰道內(nèi)行擴(kuò)張及按摩操作，于宮縮時(shí)指導(dǎo)其張口快節(jié)奏哈氣，宮縮間歇期則緩慢屏氣用力，直至胎頭著冠2/3，再對(duì)處女膜環(huán)內(nèi)外及胎先露部位消毒，且在宮縮來臨前繼續(xù)指導(dǎo)孕產(chǎn)婦哈氣，宮縮間歇期放松休息停止用力，最后由助產(chǎn)士右手分開扣放于胎頭上，以便于控制胎兒娩出速度，且指導(dǎo)孕產(chǎn)婦借助腹肌力量促使胎兒緩慢從陰道滑出[8]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)觀察并記錄2組產(chǎn)婦產(chǎn)后的會(huì)陰情況，包括會(huì)陰是否完整、會(huì)陰是否切開、會(huì)陰是否裂傷，裂傷分度。(2)會(huì)陰損傷程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：會(huì)陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，但出血量較少；II 級(jí)：會(huì)陰撕裂傷達(dá)到會(huì)陰體體筋膜及肌層，且累及陰道后壁黏膜，撕裂較深，出血量較多。(3)觀察并記錄2組產(chǎn)婦產(chǎn)后的疼痛情況，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：無疼痛感及任何不適出現(xiàn)；Ⅰ級(jí)：出現(xiàn)在腰腹部不會(huì)影響產(chǎn)婦休息的輕度疼痛；Ⅱ級(jí)：存在于腰腹部，合并出汗、呼吸急促及睡眠質(zhì)量差等癥狀的較明顯的疼痛感，但產(chǎn)婦可以忍受； Ⅲ級(jí)：存在于腰腹部合并喊叫、哭鬧等表現(xiàn)的較劇烈疼痛感，產(chǎn)婦無法入睡，無法忍受[9]。(4)觀察并記錄2組產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量情況并予以評(píng)分，生活質(zhì)量評(píng)分采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)：分為食欲、社會(huì)功能、精神狀態(tài)、日常活動(dòng)、業(yè)余時(shí)間、睡眠質(zhì)量6個(gè)條目，評(píng)分越高表明產(chǎn)婦生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦臨床資料比較 2組產(chǎn)婦臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦臨床資料比較

2.2 2組產(chǎn)婦會(huì)陰情況比較 自由體位組會(huì)陰完整度高于傳統(tǒng)體位組，會(huì)陰切開率低于傳統(tǒng)體位組，會(huì)陰損傷程度均小于傳統(tǒng)體位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰情況比較

2.3 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛分級(jí)比較 由于本資料聯(lián)合無痛分娩共同實(shí)施，故主要觀察收集產(chǎn)后24 h后產(chǎn)婦的疼痛分級(jí)情況。自由體位組產(chǎn)后無痛率明顯高于傳統(tǒng)體位組(P<0.05)；自由體位組產(chǎn)后疼痛程度與傳統(tǒng)體位組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛分級(jí)比較

2.4 2組產(chǎn)婦生活質(zhì)量評(píng)分比較 自由體位組產(chǎn)婦產(chǎn)后食欲、社會(huì)功能、精神狀態(tài)、日?；顒?dòng)、業(yè)余時(shí)間、睡眠質(zhì)量評(píng)分均高于傳統(tǒng)體位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組產(chǎn)婦生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

分娩是一個(gè)正常的、健康的、自然的過程，讓產(chǎn)婦的分娩回歸自然，實(shí)行人性化分娩服務(wù)，可以極大的提高患者的主觀感受及滿意度。傳統(tǒng)助產(chǎn)理念認(rèn)為，通常在經(jīng)陰道自然分娩的過程中，為了方便觀察產(chǎn)程，減少第二產(chǎn)程的時(shí)間，會(huì)采取會(huì)陰側(cè)切，這種方法不僅會(huì)增加產(chǎn)后疼痛且產(chǎn)后性功能恢復(fù)差，還有可能并發(fā)感染、會(huì)陰撕裂、直腸括約肌損傷以及產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。如何減輕產(chǎn)婦疼痛，減少產(chǎn)后出血，更好的維持解剖結(jié)構(gòu)、保護(hù)產(chǎn)婦的身體成為我們的研究方向。傳統(tǒng)體位助產(chǎn)和自由體位助產(chǎn)技術(shù)同為專業(yè)技術(shù)手段，但卻在臨床實(shí)踐過程中帶來了不同的效果。

隨著無痛分娩的普及，許多產(chǎn)婦對(duì)疼痛的恐懼明顯好轉(zhuǎn)，這增加了產(chǎn)婦的試產(chǎn)意愿與信心，同時(shí)，無痛分娩松弛了盆底肌肉，更有利于胎先露通過產(chǎn)道，一定程度上增加了試產(chǎn)的成功率[10]。通過本資料不難看出：一方面，對(duì)于產(chǎn)婦而言，自由體位組在產(chǎn)后的會(huì)陰情況、產(chǎn)后切口疼痛評(píng)分、產(chǎn)后生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于傳統(tǒng)體位組。自由體位下會(huì)陰無保護(hù)或適度保護(hù)接產(chǎn)可以使產(chǎn)婦會(huì)陰得到充分?jǐn)U張和伸展，避免了會(huì)陰側(cè)切，減少了會(huì)陰體的充血、水腫及不必要的切口出血，使會(huì)陰完整率提高，產(chǎn)婦會(huì)陰恢復(fù)較快，不會(huì)形成瘢痕，也降低了會(huì)陰感染率，加快了盆底功能得恢復(fù)，減少了后遺癥的發(fā)生，降低新生兒鎖骨和臂叢神經(jīng)損傷，充分體現(xiàn)了人性化分娩，使分娩回歸自然；另一方面，對(duì)于助產(chǎn)士而言，不需要長時(shí)間會(huì)陰托舉保護(hù)，操作輕松，盡量減少不必要的分娩干預(yù)，接產(chǎn)的重心更多的放在了觀察患者會(huì)陰情況上，會(huì)陰撕裂率大大降低，且撕裂深度大多較淺，減少縫合工作量，也減輕了縫合時(shí)產(chǎn)婦的疼痛感覺。本資料結(jié)果與張慶梅、張鳳秀等[11-12]學(xué)者的研究相一致。

綜上所述，臨床應(yīng)用自由體位接產(chǎn)技術(shù)有利于維持會(huì)陰的完整性、降低會(huì)陰裂傷發(fā)生率、減少縫合時(shí)及產(chǎn)后切口的疼痛，改善產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量。對(duì)比傳統(tǒng)體位接產(chǎn)模式有很大的優(yōu)越性，因此可以積極推廣此方法，把對(duì)產(chǎn)婦的損傷降到最低。