不同入路下小骨窗經(jīng)側(cè)裂開顱術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血的療效及預(yù)后觀察

魏志玄

高血壓腦出血是非創(chuàng)傷性顱腦出血最常見的病因，是高血壓伴發(fā)腦小動(dòng)脈病變，血壓驟升使動(dòng)脈破裂所致，基底節(jié)是高血壓腦出血的主要發(fā)病部位，該疾病發(fā)病較快，具有較高的致殘致死率[1]。國內(nèi)外均有報(bào)道指出，對(duì)高血壓腦出血患者給予有效的方法治療，可起到降低致死率，改善疾病預(yù)后的作用[2-3]。小骨窗經(jīng)側(cè)裂開顱血腫清除術(shù)是治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的一線方案，經(jīng)Rolandic點(diǎn)-島葉入路、顳葉皮層入路是兩種最主要的入路術(shù)式，均具有創(chuàng)口小、術(shù)后易恢復(fù)等微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，本資料分別對(duì)患者給予這兩種手術(shù)方法治療，旨在探究何種手術(shù)方法的療效更佳、預(yù)后更好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月—2019年2月在我院治療的高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者94例，采用簡(jiǎn)單抽樣法分為對(duì)照組及觀察組，每組47例。 對(duì)照組男26例，女21例；年齡45～71(61.39±5.14)歲；腦出血量29～52(40.58±2.34)mL；高血壓病史2～10(5.97±2.04)年；舒張壓92～124(108.27±4.56)mmHg，收縮壓146～215(172.64±6.19)mmHg；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間：<6 h 12例，6～24 h 25例，24.1～72 h 10例；意識(shí)清醒者35例，無意識(shí)者12例。觀察組男25例，女22例；年齡44～75(61.92±5.25)歲；腦出血量30～53(41.13±2.29)mL；高血壓病史3～10(6.05±2.12)年；舒張壓90～125(109.10±4.61)mmHg，收縮壓145～210(170.28±6.23)mmHg；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間：<6 h 13例，6～24 h 26例，24.1～72 h 8例；意識(shí)清醒者33例，無意識(shí)者14例。2組患者性別、年齡、腦出血量等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國腦出血診治指南(2014)》中關(guān)于基底節(jié)腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)首次出現(xiàn)高血壓性基底節(jié)腦出血者；(3)發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤72 h；(4)經(jīng)顱腦CT檢查確診為基底節(jié)區(qū)腦出血者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦部腫瘤患者；(2)腦卒中患者；(3)其他類型腦出血患者；(4)凝血功能異常者；(5)嚴(yán)重肝腎功能異常者；(6)存在其他腦出血誘因者。

1.3 方法 對(duì)照組行經(jīng)顳葉皮層入路術(shù)治療：患者取仰臥位，做氣管插管全麻，根據(jù)患者出血部位，于顳部做5 cm切口，沿切口方向切開顳肌筋膜及骨膜，應(yīng)用骨膜剝離器將顳肌和骨膜推開，充分暴露顱骨，采用銑刀銑下骨瓣，將硬腦膜以放射狀切開至骨窗邊緣，用1號(hào)線將切開的硬腦膜向四周牽引，穿刺血腫腔進(jìn)行定位，取腦壓板將皮質(zhì)牽開，然后逐漸進(jìn)入血腫腔，慢慢應(yīng)用細(xì)吸引器吸收血腫，然后用生理鹽水沖洗血腫腔，無出血點(diǎn)后用止血纖維敷蓋，放置引流管。觀察組行經(jīng)Rolandic點(diǎn)-島葉入路術(shù)治療術(shù)：患者均做氣管插管全麻，以Rolandic點(diǎn)入路，應(yīng)用銑刀行6 cm×4 cm切口，開骨窗后靜脈滴注甘露醇降低腦壓，在打開硬腦膜后取腦棉保護(hù)腦組織，并在顯微鏡下分離外側(cè)裂，然后將蛛網(wǎng)膜分開，釋放腦脊液以降低顱內(nèi)壓，分離側(cè)裂溝，暴露島葉皮質(zhì)，牽開額顳葉蓋腦組織，在無血管區(qū)行1 cm切口，然后向下內(nèi)側(cè)進(jìn)入血腫腔，沿血腫腔抽吸血腫，如無法徹底清除血腫，可適當(dāng)清除血腫腔壁，在顱內(nèi)壓下降明顯且無活動(dòng)性出血后，取止血紗布貼敷于創(chuàng)面，放置引流管。術(shù)后處理：2組患者均在術(shù)后給予抗感染、止血和脫水治療，維持其水、電解質(zhì)平衡，保證其血壓穩(wěn)定。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)療效：根據(jù)術(shù)后患者血腫清除情況判斷手術(shù)療效[5]。優(yōu)：血腫清除≥90%；良：血腫清除70%～89%；差：血腫清除<70%。(2)昏迷程度：于術(shù)前及術(shù)后1 d采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)價(jià)患者昏迷程度[6]，該量表主要包括睜眼反應(yīng)(1～4分)、語言反應(yīng)(1～5分)和肢體運(yùn)動(dòng)(1～6分)3個(gè)方面。輕型：GCS 13～15分，昏迷20 min以內(nèi)；中型：GCS 9～12分，昏迷20 min～6 h；重型GCS 3～8 分，昏迷在6 h以上。(3)神經(jīng)功能：于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national Institute of health stroke scale，NIHSS)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損程度[7]，該量表主要針對(duì)患者意識(shí)水平、指令配合度、眼球活動(dòng)等進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高代表神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。(4)手術(shù)指標(biāo)：比較2組手術(shù)針對(duì)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。(5)預(yù)后：于術(shù)后6個(gè)月，采用哥斯拉格預(yù)后(GOS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者預(yù)后[8]，分值范圍為1～5分，1分表示死亡；2分表示患者呈植物狀態(tài)，有輕微反應(yīng)；3分表示重度殘疾，生活無法自理；4分表示輕度殘疾，日常生活可自理，可從事工作量較輕的工作；5分表示患者恢復(fù)較好，無明顯肢體或語言缺陷。(6)并發(fā)癥：于術(shù)后6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后感染、壓瘡、腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組手術(shù)優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2 2組患者手術(shù)前后GCS及NIHSS評(píng)分比較 2組患者GCS評(píng)分術(shù)后均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者術(shù)前、術(shù)后NIHSS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后GCS及NIHSS評(píng)分比較

2.3 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.4 2組患者GOS評(píng)分比較 觀察組GOS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者GOS評(píng)分比較 例

2.5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

經(jīng)顳葉皮層入路術(shù)和經(jīng)Rolandic點(diǎn)-島葉入路術(shù)是目前最常用的小骨窗開顱血腫清除術(shù)[9]。經(jīng)顳葉皮層入路術(shù)治療時(shí)，需切開顳葉皮質(zhì)，并從正常腦組織進(jìn)行造瘺進(jìn)入血腫腔，極易損傷正常腦組織，并可造成腦壓板切割傷，導(dǎo)致局部腦缺血的發(fā)生，會(huì)加重患者腦神經(jīng)功能障礙，影響手術(shù)恢復(fù)[10]。而經(jīng)Rolandic點(diǎn)-島葉入路術(shù)可利用腦部解剖間隙，直接進(jìn)入血腫腔，并在顯微鏡下分離側(cè)裂的腦血管，能夠更為有效地清除腦血腫，進(jìn)而可降低腦血管損傷的發(fā)生率，提高治療療效[11]。本資料中，觀察組手術(shù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，這表明經(jīng)Rolandic點(diǎn)-島葉入路術(shù)治療基底節(jié)腦出血患者能明顯提高血腫清除，與已有研究結(jié)果一致[12]。

基底節(jié)腦出血會(huì)使患者腦組織短時(shí)間內(nèi)處于缺血缺氧狀態(tài)，易損傷腦組織和神經(jīng)組織，誘發(fā)神經(jīng)功能障礙，使患者出現(xiàn)了對(duì)側(cè)肢體的癱瘓、活動(dòng)不靈或?qū)?cè)肢體的感覺障礙，也會(huì)導(dǎo)致言語含糊，中樞性面癱的發(fā)生[13]。Freyschlag C F等[14]研究指出，經(jīng)Rolandic點(diǎn)-島葉入路術(shù)治療可有效減輕神經(jīng)功能損傷，減少肢體功能障礙的發(fā)生。在經(jīng)Rolandic點(diǎn)-島葉入路術(shù)治療時(shí)，進(jìn)入病灶的距離較短，將島葉皮質(zhì)切開后即可見到血腫，無需切開皮質(zhì)，可保護(hù)深部腦組織和皮質(zhì)功能，不會(huì)對(duì)患者重要功能區(qū)產(chǎn)生額外損傷，進(jìn)而可減輕神經(jīng)功能損傷，有利于改善預(yù)后[15]。本資料結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后GCS評(píng)分高于對(duì)照組，GOS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明對(duì)基底節(jié)腦出血患者基于經(jīng)Rolandic點(diǎn)-島葉入路術(shù)治療，可減輕腦神經(jīng)功能缺損程度，改善患者預(yù)后，與上述研究結(jié)果一致。如手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、術(shù)中出血量過多不僅會(huì)引起術(shù)后水腫反應(yīng)的發(fā)生，還會(huì)加重腦組織損傷程度[16-17]。本資料進(jìn)行經(jīng)Rolandic點(diǎn)-島葉入路進(jìn)行手術(shù)時(shí)，可降低顱腦內(nèi)壓，并且手術(shù)視野充分暴露，可更為有效、快速地清除血腫，進(jìn)而可縮短手術(shù)時(shí)間，另外，此種術(shù)式距離出血血管更近，更易暴露出血點(diǎn)，因而可更為徹底的清除血腫，并能降低術(shù)中出血量。本資料中，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，說明經(jīng)Rolandic點(diǎn)-島葉入路術(shù)治療基底節(jié)腦出血可縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，降低術(shù)中出血量。李克和等[18]研究也表明經(jīng)Rolandic點(diǎn)-島葉入路術(shù)治療可降低術(shù)中出血量，與本研究結(jié)果一致。另外，本資料發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Rolandic點(diǎn)-島葉入路術(shù)治療的觀察組術(shù)后感染、腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)顳葉皮層入路術(shù)的對(duì)照組，說明經(jīng)Rolandic點(diǎn)-島葉入路術(shù)治療基底節(jié)腦出血，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，與李紅閃等[19-20]研究結(jié)果一致，這主要是因?yàn)榻?jīng)Rolandic點(diǎn)-島葉入路術(shù)對(duì)周圍組織及皮質(zhì)功能區(qū)的損傷較小，手術(shù)操作時(shí)間較短，清除血腫更為徹底，因而更利于手術(shù)預(yù)后，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者給予經(jīng)Rolandic點(diǎn)-島葉入路下小骨窗經(jīng)側(cè)裂開顱術(shù)治療，能提高手術(shù)療效，降低神經(jīng)功能缺損程度，改善預(yù)后，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。 不過該入路術(shù)式對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平要求較高，需要醫(yī)師能夠熟練掌握手術(shù)方式并能夠了解患者顱內(nèi)構(gòu)造，因此需根據(jù)患者自身情況及醫(yī)師的技術(shù)水平，選擇合適的手術(shù)方式。