超聲GI-RADS分類聯(lián)合多重血清腫瘤標記物檢測對聲像復雜性卵巢腫瘤的診斷價值

陸芳，張艷，王兵

卵巢腫瘤起源廣、病理類型復雜，包括上皮來源、性索來源、生殖細胞來源以及非贅生性腫瘤等[1]。超聲作為卵巢腫塊最高效的檢出手段，通過觀察腫塊的形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等可大致推斷腫塊的良惡性傾向，但對于聲像復雜性卵巢腫瘤，因各病理類型在影像表現(xiàn)上存在大量重疊，常需要綜合運用彈性成像、三維成像、超聲造影等技術(shù)輔助鑒別診斷，成本高、患者接受度差，部分基層醫(yī)院在無新技術(shù)應用能力情況下常通過定期復查或轉(zhuǎn)診來降低誤診率，往往造成患者病情的延誤。為突破這一瓶頸，包括國際卵巢腫瘤分析(international ovarian tumor analysis ,IOTA)研究在內(nèi)的諸多機構(gòu)進行了長期多中心的研究[2-3]，研究結(jié)果顯示超聲形態(tài)學觀察與臨床數(shù)據(jù)相協(xié)同是卓有成效的方式之一。本資料借鑒這一思路，嘗試把常用卵巢腫瘤特異性及相關(guān)性實驗室檢測指標血清腫瘤標記物人附睪蛋白4(human epididymis protein 4,HE4)、糖類抗體125(carbohydrate antigen-125,CA125)及糖類抗體199(carbohydrate antigen-199,CA199)檢測結(jié)果和超聲婦科影像數(shù)據(jù)與報告系統(tǒng)(gynecologic imaging reporting and data system ,GI-RADS)相聯(lián)合，協(xié)同評估卵巢腫瘤的良惡性，以期提升卵巢惡性腫瘤術(shù)前風險評估能力。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月—2020年5月我院就診患者109例，排除明確惡性腫瘤病史者、顯著HCG水平升高者及檢查時高熱患者?；颊吣挲g16～78歲，中位年齡52歲，共114個附件腫塊，其中5例為雙側(cè)發(fā)病，且雙發(fā)的病理性質(zhì)相同，只納入單側(cè)分析以109個病灶計。病灶經(jīng)體檢偶然發(fā)現(xiàn)或因臨床出現(xiàn)腹痛、下腹部腫塊、月經(jīng)紊亂、尿頻尿急、腰骶部疼痛等癥狀就診。所有患者均經(jīng)門診或住院彩色多普勒超聲檢查，聲像圖表現(xiàn)為附件區(qū)混合性包塊，經(jīng)超聲引導下穿刺或手術(shù)活組織切除送檢獲得病理結(jié)果，其中55名患者伴有獨立或多個血清腫瘤標記物指標升高。

1.2 方法 設(shè)備采用MINDRAY Resona7(邁瑞，中國)，GE VelunaE10(通用電氣，美國)彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻譜3～7 MHz，腔內(nèi)探頭頻率5～9 MHz。先后行腹部及陰道超聲檢查，不宜腔內(nèi)操作者采納腹部超聲檢查結(jié)果?；颊呷⊙雠P位，行常規(guī)婦科超聲檢查，甄別是否存在附件區(qū)腫物，對病灶行GI-RADS分類，過程依據(jù)IOTA的簡易標準(simple rules，SR)進行，SR特征及其描述見表1。GI-RADS分類具體說明見表2。分類結(jié)束后對聲像復雜性GI-RADS 3～5病灶引入血清腫瘤標記物HE4、CA125、CA199指標，校正單純影像學診斷可能造成的誤差。HE4正常值(參考試劑說明書，雅培，美國)取絕經(jīng)前0～70 pmol/mL、絕經(jīng)后0～140 pmol/mL，CA125及CA199正常值(參考試劑說明書，雅培，美國)取0～35 U/mL。當超聲GI-RADS 3～5類腫塊存在兩種及以上標記物讀數(shù)高于參考值時對腫塊進行升級，如從4類升級至5類；當超聲GI-RADS 3～5類腫塊有兩種及以上標記物讀數(shù)在正常范圍內(nèi)時，對腫塊進行降級，如從4類降至3類。計算出此分類法的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值，可信區(qū)間為95%。

表1 SR特征及其描述

表2 GI-RADS分類依據(jù)及說明

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用n，%表示，繪制ROC曲線，計算曲線下面積(AUC)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 GI-RADS 3～5類腫塊聯(lián)合血清檢測分類結(jié)果 選取的109個病灶中，55個(50.46%)伴有HE4、CA125及CA199指標增高，單純GI-RADS分類結(jié)果良性44個，惡性65個，病理符合率40.37%；基于血清指標的改良GI-RADS分類結(jié)果良性98個，惡性11個，病理符合率89.9%。病理類型以良性病灶為主，包括上皮性腫瘤、炎癥、子宮內(nèi)膜異位性囊腫、成熟性畸胎瘤、性索間質(zhì)腫瘤等；惡性病灶以上皮性癌為主，兼有生殖細胞腫瘤等。因交界性腫瘤有潛在的惡性傾向，故把其歸為惡性計算。見表3。

表3 GI-RADS 3～5類腫塊聯(lián)合血清檢測分類結(jié)果

2.2 分類結(jié)果靈敏度及特異度分析 單獨GI-RADS分類的靈敏度93.33%，特異度3.12%，陽性預測值40.38%，陰性預測值40%，Youden指數(shù)為-3.55%，見表4；針對改良法繪制ROC曲線，當AUC為0.921(95%CI0.861～0.981)時GI-RADS聯(lián)合血清腫瘤標記物改良分類法的靈敏度91.11%，特異度89.06%，見圖1；陽性預測值85.42%，陰性預測值93.44%，Youden指數(shù)為80.17%，見表5。2種分類法的分析結(jié)果比較，改良分類法的診斷效能顯著提高，見表6。

表4 單獨GI-RADS分類法良惡性結(jié)果 例

表5 改良GI-RADS分類法良惡性結(jié)果 例

表6 2種分類法的結(jié)果比較

圖1 改良GI-RADS分類法的ROC曲線

3 討論

Valentin等[4]報道，根據(jù)多中心的統(tǒng)計結(jié)果顯示，通過主觀評估復雜混合性附件包塊的超聲形態(tài)學特征，一位富有經(jīng)驗的超聲?？漆t(yī)師至多只有66%的正確率，本資料中單獨使用GI-RADS時GI-RADS 3～5類腫塊病理符合率僅為40.38%，誤診率達96.88%，也驗證了這一結(jié)論。此處單獨GI-RADS法的靈敏度高(93.33%)而特異度極低(3.12%)，是因本資料以復雜病灶為對象所致GI-RADS 3類樣本量不足、GI-RADS 4類樣本量過大引起的，無法完全說明GI-RADS法的總體準確率，在以后的研究中需擴大樣本量、提高檢查精度予以改善。改良GI-RADS法對大樣本GI-RADS 4病灶進行了必要的升降級后，特異度(89.06%)得到顯著提升，誤診率(10.94%)顯著下降，Youden指數(shù)由-3.55%升至80.17%也佐證這一方法更適合應用于鑒別復雜性卵巢腫塊的良惡性。陽性似然比的提升(8.33)也提示改良法具有更高的診斷穩(wěn)定性。本資料中也發(fā)現(xiàn)，在判定復雜病灶的實質(zhì)內(nèi)血流情況時亟需引入更高效的血流分析方法如超聲造影來協(xié)助增強超聲圖像的鑒別能力。近年來有研究[5-7]顯示3D-CEUS技術(shù)在腫瘤血管觀察中有顯著優(yōu)勢，特別是其對腫瘤微血管密度(microvessel density，MVD)的觀察近年來受到矚目，我們認為其可作為SR的重要改良手段，MVD與腫瘤的生物學行為密切相關(guān)，3D-CEUS可通過微血管造影劑充填情況精細觀察腫瘤的邊界、包膜、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、周圍浸潤情況等形態(tài)學特征，楊舒萍等[8]研究發(fā)現(xiàn)通過3D-CEUS量化MVD后的指標與ER、PR、Tp53基因表達程度正相關(guān)，ER、PR、Tp53與卵巢腫瘤新生血管形成密切相關(guān)，可用以評估卵巢腫塊的侵襲性及轉(zhuǎn)移性，這在未來有重要的深入研究價值。

綜上所述，超聲GI-RADS分類聯(lián)合血清腫瘤標記物檢測的改良方式能顯著提升復雜性卵巢腫瘤的良惡性鑒別能力，靈敏度、特異度等較單獨GI-RADS分類法和已有文獻報道有顯著提升，具有重要的臨床應用價值和應用前景。