鞍結節(jié)腦膜瘤患者術后視力療效及影響因素分析

董小輝，婁飛云，李磊

鞍結節(jié)腦膜瘤是顱底常見的良性腫瘤，起源于鞍結節(jié)、前床突和蝶骨平臺，占顱內腦膜瘤的8%。根據(jù)腫瘤體積大小將鞍結節(jié)腦膜瘤分為小型(小于2 cm)、中型(2～4 cm)和大型(大于4 cm)三種。腫瘤位置較深，與視神經(jīng)、視交叉、頸內動脈、垂體等重要組織毗鄰，周圍解剖結構復雜，手術難度大。視力障礙常為患者首發(fā)癥狀，如何提高患者術后視力是當前手術治療的重點和難點。目前，手術技術較為成熟，顯微手術切除鞍結節(jié)腦膜瘤取得良好效果[1]，但對患者術后影響視力的因素研究不多。本資料通過回顧性分析我科2015年9月— 2019年9月收治的42例鞍結節(jié)腦膜瘤患者的相關資料，所有患者均行顯微外科手術治療，討論影響患者術后視力的相關因素，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 一般資料 本組患者42例，其中男14例，女28例；年齡24～72(44.58±2.47)歲；視力下降時間3個月至6年，平均病程(1.27±0.64)年；16例患者合并前額部疼痛癥狀；所有患者嗅覺均正常；2例垂體功能低下，其他檢查均正常。

1.2 手術方法 術前準備：術前患者均行頭顱MRI和CTA檢查，評估腫瘤與周圍血管位置關系，腫瘤大小2.1～5.3 cm，平均直徑3.4 cm。所有患者全麻后行手術治療，根據(jù)腫瘤大小、生長方式以及與血管位置關系選擇不同手術方式，其中14例經(jīng)額下入路，18例經(jīng)翼點入路，10例經(jīng)額外側入路。釋放腦脊液降低顱內壓，抬起額葉直至鞍結節(jié)暴露出腫瘤，術中仔細觀察腫瘤與周圍血管和神經(jīng)位置關系，避免損傷，電灼腫瘤基底部以阻斷腫瘤血供，銳性分離腫瘤周邊蛛網(wǎng)膜，先囊內切除腫瘤，待腫瘤縮小塌陷后分離腫瘤包膜，使腫瘤與周圍組織分離，分塊切除腫瘤。

1.3 觀察項目 對患者的手術切除程度、手術入路、年齡、性別、視力障礙時間、腫瘤大小、腫瘤質地、腫瘤血供、視神經(jīng)壓迫程度、腫瘤與周圍血管關系等因素進行觀察分析。根據(jù)德國眼科學會視力視野損害評分表，對患者手術前后視力和視野的損害情況進行評分，作為視力的評價指標。

2 結果

2.1 患者手術前后視力評分比較 42例患者中，26例(61.9%)術后視力好轉，16例(38.1%)未見明顯改善或視力惡化。術前雙眼視力損害評分為(72.24±11.45) 分，術后為(61.25±14.64)分，術后較術前視力明顯改善(t=3.832，P=0.000)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 手術方式與術后視力效果比較 不同手術方式的患者間術后視力改善比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.548，P=0.461>0.05)，患者術后視力的恢復情況與不同的手術方式無關。見表1。

表1 手術方式與術后視力效果比較 例

2.3 手術切除程度與術后視力效果比較 不同手術切除程度的患者間術后視力改善情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.590，P=0.207>0.05)。見表2。

表2 手術切除程度與術后視力效果比較 例

2.4 鞍結節(jié)腦膜瘤術后視力影響因素分析 視力損害持續(xù)時間、腫瘤與視神經(jīng)關系、腫瘤與視交叉關系、腫瘤與周圍血管的關系是鞍結節(jié)腦膜瘤術后視力的影響因素(P<0.05)。年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤質地、腫瘤血供在不同術后視力改善情況患者間相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 鞍結節(jié)腦膜瘤術后視力影響因素

3 討論

鞍結節(jié)腦膜瘤是顱底常見的良性腫瘤，約占5%～10%左右。當前鞍結節(jié)腦膜瘤的治療方式主要是手術切除，由于鞍結節(jié)腦膜瘤位置深在，周圍毗鄰許多重要血管、神經(jīng)、垂體、下丘腦等重要結構，手術操作空間小，手術風險較大，如何盡可能改善患者術后視力功能是當今神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的重點和難點。Karsy等[1]分析21例鞍結節(jié)腦膜瘤患者，術后74%患者術后視力明顯改善。Cai等[2]的研究報告顯示術后58.6%的患者視力明顯改善。Ruggeri等[3]總結了60篇相關文獻報道，術后視力總改善率為61.9%。本資料42例患者中，26例(61.91%)術后視力好轉，16例(38.09%)未見明顯改善或視力惡化；術前雙眼視力損害評分為(72.24±11.45) 分，術后為(61.25±14.64)分，術后評分明顯低于術前，術后視力較術前明顯改善，手術固然是治療鞍結節(jié)腦膜瘤的主要手段，但患者術后視力仍然受多種因素影響。

3.1 手術方式 Nakamura等[4]對翼點入路、額外側人路、額下入路三種不同手術入路進行比較，認為相比于其他兩種入路額外側對于術后視力改善有更好的幫助；有學者對比經(jīng)顱和經(jīng)鼻兩種手術方式，2種手術入路在視力恢復方面沒有明顯差別，前者視野暴露充分，術中對于神經(jīng)和血管方面保護相對較好，而后者術后并發(fā)癥較少，但適應證局限[1]。Engelhardt等[5]則主張經(jīng)對側額下入路，此術式能更好的暴露視神經(jīng)管，磨除前床突骨質，減壓視神經(jīng)管，改善術后視力。我們認為，手術入路的選擇應根據(jù)術前充分的評估，設計合理的治療方案。對于巨大鞍結節(jié)腦膜瘤、血管神經(jīng)包繞緊密術中不必過分追求全切，在保護神經(jīng)及重要周圍血管不受損傷的前提下盡可能切除，術后輔以放療。

3.2 手術切除程度 由于腫瘤位置、大小、生長方式等不同，手術切除程度也不盡相同。有研究報道視力的預后與手術切除的級別呈負相關[6]，Zhou等[7]研究顯示，手術切除程度越高，視力預后越好；Bassiouni等[8]也指出術后視力改善與腫瘤切除率有關。但并不代表腫瘤切除的越徹底，視力就恢復得越好，術中過分追求全切可能導致視神經(jīng)損傷從而加重術后視力障礙。本資料中，術后全切率76.2%(32/42)，然手術切除程度對患者術后視力改善情況無顯著影響。

3.3 腫瘤與血管神經(jīng)關系 Song等[9]指出腫瘤包繞頸內動脈和大腦前動脈是術后視力變差的重要標志，Margalit等[10]認為腫瘤包繞視神經(jīng)和視交叉術后視力明顯變差。鞍結節(jié)腦膜瘤常包繞視神經(jīng)、視交叉或頸內動脈血管，黏連緊密不易分離，術中強行分離極易損傷神經(jīng)和血管。有文獻報道術前視力障礙持續(xù)時間是患者視力預后較差的重要指標[11]。本組資料中術前視力損害持續(xù)時間≤8個月與>8個月比較，術前腫瘤與視神經(jīng)和視交叉的關系比較，術前腫瘤與周圍血管的關系比較，差異有統(tǒng)計學意義。術前神經(jīng)壓迫時間較長，術中損傷視神經(jīng)或供血血管，患者術后視力障礙明顯加重。筆者總結術前應做好詳細評估，術中盡量沿蛛網(wǎng)膜界面銳性分離腫瘤，保護穿支動脈，減少電凝，防止灼傷，減少對神經(jīng)血管的牽拉。

3.4 其他因素 有學者[12]提出患者視力預后與身體狀況有關，他們認為隨著年齡的增加，老年人基礎疾病較多，手術耐受力較低；也有人認為視力預后與年齡、性別等無關[13]。本資料中，手術前后患者的視力變化與年齡、性別等比較，差異無統(tǒng)計學意義，尚不能認為患者視力預后與其相關。關于腫瘤質地和大小對于術后視力的影響，有關文獻資料報道不一，部分研究報道認為質地堅硬、瘤體較大的患者術后視力無改善甚至惡化[8,14]，也有一些研究認為腫瘤質地和大小對術后視力無影響[4,15]。Margalit等[10]認為術后視力改善與否與腫瘤是否長入視神經(jīng)管有關。本資料中術后視力改善與腫瘤的質地和大小無明顯相關。

鞍結節(jié)腦膜瘤手術效果較好，早期手術可明顯改善患者視力，提高生活質量。術前視力障礙持續(xù)時間、視神經(jīng)與視交叉受壓程度、腫瘤與周圍血管的位置關系是影響鞍結節(jié)腦膜瘤患者術后視力的重要因素。