經(jīng)前綜合征的分期、分型、分證論治

王靜，卓吳會(huì)，魏紹斌通信作者)

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

0 引言

經(jīng)前綜合征(premenstrual syndrome，PMS)是指在黃體期出現(xiàn)周期性的軀體和精神癥狀，其主要臨床表現(xiàn)為緊張焦慮、情緒不穩(wěn)、易激惹、興趣降低、頭痛、身痛、食欲改變、疲勞以及乳房脹痛等，癥狀于經(jīng)前期出現(xiàn)，在經(jīng)前2-7天最為明顯，月經(jīng)來潮后癥狀逐漸消失[1,2]。本病屬中醫(yī)“月經(jīng)前后諸癥”范疇，部分情緒癥狀明顯者也納入“郁證”范疇以辨治。筆者基于女性不同年齡階段的生理特點(diǎn)，將從期青春期、性成熟期、圍絕經(jīng)期3個(gè)時(shí)期進(jìn)行討論，各期的病理基礎(chǔ)不同，病機(jī)特點(diǎn)也各有側(cè)重；參考西醫(yī)學(xué)的分類，根據(jù)臨床精神癥狀的輕重不同將本病分為輕型、重型；最后根據(jù)患者癥狀、體征進(jìn)行分證，辨明病位、病性，基于核心病機(jī)，據(jù)此遣方用藥，方為全面。

1 基本病機(jī)在于肝失疏泄，氣血失常

“女子以肝為先天”，在生理功能上：肝藏血，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，主疏泄而助月經(jīng)、暢氣機(jī)、調(diào)情志；主藏血而司血海，調(diào)節(jié)血液量，使血海按時(shí)滿溢，因而與月經(jīng)的來潮以及周期性密切相關(guān)。其次，肝經(jīng)“循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹”，與沖、任、督脈均有交會(huì)，此三脈同起于胞中，沖脈為“血海”，任脈為“陰脈之海”且“主胞胎”。因此肝與胞宮聯(lián)系緊密，而本病始發(fā)于經(jīng)前，軀體與精神癥狀并重，因此筆者認(rèn)為本病基本病位當(dāng)責(zé)之于肝。

本病的臨床表現(xiàn)常見軀體與情志并病，《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“人之所有者，血與氣耳”，氣血是人體一切生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，《圣濟(jì)總錄》言：“血為榮，氣為衛(wèi)……內(nèi)之五臟六腑，外之百骸九竅，莫不假此以養(yǎng)。婦人純陰，以血為本，以氣為用，在上為乳飲，在下為月事”，月經(jīng)產(chǎn)生源于氣血調(diào)和，血為物質(zhì)基礎(chǔ)，氣則助血行，二者“異名而同類”，互資互助，乃至調(diào)和，才使經(jīng)候、胎孕如常，因此，本病的病理基礎(chǔ)當(dāng)責(zé)之于氣血。

綜上所述，經(jīng)前綜合征的發(fā)生始之于肝，本于氣血，故而肝失疏泄，氣血失常當(dāng)為本病的基本病機(jī)。

2 以歲分期，生而不同

從初潮始來到天癸已竭，根據(jù)女性各時(shí)期生理特點(diǎn)可分為3期，在肝失疏泄，氣血失常的病機(jī)基礎(chǔ)上兼有不同的病機(jī)特點(diǎn)，以指導(dǎo)臨床辨證施治。

2.1 青春期—成而未充，至而未常

此期即女性從月經(jīng)來潮至生殖器官發(fā)育成熟的階段，約相當(dāng)于女子“天癸至，任脈通，太沖脈盛”階段。標(biāo)志著腎中精氣逐漸充盈，天癸已成，初潮始至。此時(shí)任脈始通，腎氣漸盛，但仍顯稚嫩，以待充養(yǎng)，與西醫(yī)所言生殖器官未發(fā)育成熟、卵巢功能尚不穩(wěn)定的論述言異而意同。這也是女性在初潮后一般要隔數(shù)月甚至更長時(shí)間月經(jīng)再潮，周期漸變規(guī)律的主要原因。

此階段天癸成而腎氣未盛，初潮至而月事不常，正如馬蒔所言：“天癸者，陰精也。蓋腎屬水，癸亦屬水，由先天之氣蓄極而生，故謂陰精為天癸也”，《傅青主女科》中也有“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”的論述，均提示腎在月經(jīng)產(chǎn)生過程中的主導(dǎo)地位。腎為先天之本，內(nèi)藏精，主生殖，此階段正是女性向盛人之體過渡的關(guān)鍵期，與先天之本關(guān)系密切，也離不開后天的充養(yǎng)。因此，經(jīng)前綜合征在此階段，首當(dāng)調(diào)肝，兼故脾腎，方為正道。

2.2 性成熟期—情志為重，擾而失常

性成熟期常始于18歲，歷時(shí)約30年，女性生殖器官發(fā)育成熟，即西醫(yī)所言卵巢生殖及內(nèi)分泌功能最旺盛的時(shí)期，是“身體盛壯”之期，是腎中精氣充盛的高峰。

此階段女性在社會(huì)、家庭中擁有多重身份，人際關(guān)系、職場競爭、生育、疾病、婚姻狀況等方面的使情緒波動(dòng)大，情志過極，郁而生變。正所謂“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”，七情為病，首及氣機(jī)，這也是此期女性氣血失常最為重要的原因。目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)育齡期女性的精神心理和社會(huì)環(huán)境的壓力，會(huì)不同程度上影響患者的月經(jīng)情況，與經(jīng)前綜合征的發(fā)生密切相關(guān)。由于激素水平的周期性變化以及女性經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳過程中暗耗氣血，這一階段也與肝之疏泄功能關(guān)系密切。此外，因心為“君主之官”，五臟六腑之大主，心主血，其充在血脈，主藏神，關(guān)乎精神、意識(shí)、思維。故肝、心在此階段本病的發(fā)病中占有重要地位，治療應(yīng)以調(diào)暢情志，養(yǎng)心調(diào)肝為要。

2.3 圍絕經(jīng)期—天癸欲竭，虛而不常

從性成熟期后女性腎氣漸衰，天癸欲竭，月經(jīng)失常，直至“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”，與西醫(yī)觀點(diǎn)卵巢功能衰退、激素分泌減少、排卵漸失、月經(jīng)漸絕不謀而合。

進(jìn)入圍絕經(jīng)期，生命進(jìn)程多已行至半數(shù)，腎中精氣漸衰，陰陽失衡，臟腑氣血失調(diào)，百病由生。腎精虧虛，天癸衰竭，氣血不調(diào)，沖任不通，成為絕經(jīng)綜合征的根本原因所在。因此，在圍絕經(jīng)期，“經(jīng)斷前后諸癥”和經(jīng)前綜合征是有重合的，治療重心也首在肝腎，滋水涵木，肝腎同調(diào)。

3 以情分型，輕重不一

經(jīng)前綜合征臨床表現(xiàn)可分為軀體、精神兩方面，心身同病，軀體癥狀可因體質(zhì)、飲食、情緒等多方面原因而表現(xiàn)多樣，情緒癥狀則差異較大。故筆者將經(jīng)前綜合征患者根據(jù)情緒癥狀進(jìn)行輕重分型，進(jìn)一步依據(jù)分型治療，更有針對(duì)性。

3.1 輕型

輕型患者主要臨床表現(xiàn)為緊張焦慮、情緒不穩(wěn)、身痛、食欲增加、痛性痙攣及興趣降低[3]，或?yàn)橐准と?、腹部不適、緊張、頭痛、疲勞和乳房疼痛[4]。此型患者常無需干預(yù)，多可自行緩解。符合西醫(yī)診斷的經(jīng)前綜合征。

3.2 重型

重型患者嚴(yán)重情緒不穩(wěn)定，嚴(yán)重的精神癥狀甚至引起行為改變，甚者出現(xiàn)自殺傾向，嚴(yán)重影響患者生活。符合西醫(yī)診斷的經(jīng)前情感障礙征(premenstrual dysphoric disorder，PMDD)，也稱“經(jīng)前心境惡劣障礙”。

4 以癥分證，治有側(cè)重

本病基本病機(jī)在于肝失疏泄，氣血失常，故基本證型包括肝氣郁結(jié)證、肝氣上逆證，同時(shí)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，多維度辨證進(jìn)行有針對(duì)性的施治，才能更為全面。

4.1 肝氣郁結(jié)證

肝氣疏泄不及，肝氣郁結(jié)，據(jù)已有研究診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[5,6]：①主癥：A.經(jīng)前郁怒不舒或情緒低落；B.胸悶；C.工作、理家、交往能力降低；②次癥：乳房脹痛、胸脅脹痛、善太息、小腹墜脹、納呆、乏力、經(jīng)行腹痛、經(jīng)行不暢、月經(jīng)推后等；③舌脈：舌淡黯，苔薄白或黃，脈弦細(xì)或弦緩。④診斷：主癥至少具備2項(xiàng)(A項(xiàng)必備)，并具有次證至少3項(xiàng)，結(jié)合舌脈診斷成立。治療以疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)為重，方可選逍遙散加減。

4.2 肝氣上逆證

肝氣疏泄太過，肝氣上逆，據(jù)已有研究診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[5,6]：①主癥：A.經(jīng)前煩躁易發(fā)怒；B.乳房脹痛；C.工作、理家、交往能力降低；②次癥：頭脹、頭痛、胸悶、焦慮、失眠多夢(mèng)、疲乏、胃院脹痛、噯氣吞酸、飲食偏嗜、食欲亢進(jìn)、腰痛、性欲減低或厭惡房事、月經(jīng)提前、便秘、肢體浮腫等；③舌脈：舌淡紅或紅，苔薄白或薄黃，脈弦或弦細(xì)；④診斷：主癥至少具備2項(xiàng)(A項(xiàng)必備)，并具有次癥至少3項(xiàng)，結(jié)合舌脈診斷成立。治療以平肝降逆，理氣解郁為重，方可選柴胡疏肝散加減。

5 治療

本病基本病機(jī)為肝失疏泄，氣血失常，治療仍重在辨證施治，結(jié)合分期、分型綜合考慮。分析引起肝失疏泄的根本原因，再根據(jù)臨床表現(xiàn)對(duì)癥治療：青春期脾腎未盛，水不涵木，土虛木侮，肝之疏泄功能失常，治當(dāng)調(diào)補(bǔ)脾腎為主；育齡期重在情志，七情過極，肝之調(diào)暢不及，疏泄失職，當(dāng)以調(diào)暢情志為要；圍絕經(jīng)期肝腎不足，水不涵木，肝之陰血不足，重在滋養(yǎng)肝腎。輕型患者情緒癥狀較輕，以軀體癥狀為主要，辨明病機(jī)，主癥定主方，兼顧調(diào)暢情志；重型患者當(dāng)以嚴(yán)重不穩(wěn)定的情緒為核心，參考“郁證”治療，以肝、心為主，重在調(diào)暢情志，理氣開郁。本病軀體、精神癥狀多端，可單一出現(xiàn)，也可多癥共顯，更可與他病共存，故治療時(shí)需“細(xì)察精詳”，分清主次，審癥求因，辨證論治。

6 病案舉隅

趙某，女，23歲，未婚，否認(rèn)性生活史。2019年10月15日初診?；颊咭浴敖?jīng)行腹痛6+年，月經(jīng)周期推后4+年”為主訴就診，癥見經(jīng)前急躁易怒、乳房脹痛，經(jīng)行腹痛難忍，伴經(jīng)行腹瀉、腰酸。2019年10月16日腹部彩超：子宮大小4.7cm×4.1cm×3.7cm，內(nèi)膜厚度0.7cm，右卵巢大小3.2cm×2.4cm×2.0cm，左卵巢大小2.7cm×2.4cm×2.1cm。診斷：痛經(jīng)，月經(jīng)后期，月經(jīng)前后諸癥；辨證：脾腎不足，肝郁血滯；治法：補(bǔ)腎健脾疏肝，調(diào)經(jīng)止痛；選方健固四逆加減方，具體藥味如下：柴胡10g，生白芍30g，生甘草6g，當(dāng)歸15g，酒川芎15g，黨參20g，生黃芪20g，炒白術(shù)15g，薏苡仁20g，鹽巴戟天15g，姜黃15g，延胡索15g，白芷15g，香附15g，徐長卿15g，8劑，水煎服，3日2劑，1日3次。此后患者多次復(fù)診，五診2020年3月20日，患者月經(jīng)對(duì)期3月，痛經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)期偶有輕微腹瀉，取效尚可。

按語：本案患者主病為痛經(jīng)，次為月經(jīng)后期、月經(jīng)前后諸癥，故治當(dāng)以主病為要，兼以次癥，同時(shí)由于本案中患者屬于育齡期，情志癥狀較輕，屬輕型，根據(jù)經(jīng)前急躁易怒、乳房脹痛、經(jīng)行腹瀉、腰酸等癥，結(jié)合舌脈，月經(jīng)前后諸癥出現(xiàn)的原因重在脾腎不足、肝氣郁結(jié)，故選用健固湯以溫補(bǔ)脾腎，四逆散以疏肝調(diào)經(jīng)止痛。配伍姜黃、延胡索、白芷、徐長卿等藥物，加強(qiáng)止痛之效果。

7 結(jié)語

經(jīng)前綜合征屬于心身疾病，與多種因素密切相關(guān)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，參考多方面因素進(jìn)行分期、分型、分證論治，更有針對(duì)性，但仍值得在臨床中進(jìn)一步總結(jié)，明確癥狀的病因病機(jī)對(duì)應(yīng)關(guān)系，辨證施治，方能更顯佳效。