麻黃在兒童多動(dòng)癥中的運(yùn)用淺析

范家應(yīng)，郭延昭通信作者)

(西安中醫(yī)腦病醫(yī)院腦病八科，陜西 西安 710000)

1 兒童多動(dòng)癥的辨證要點(diǎn)

兒童多動(dòng)癥即注意缺陷多動(dòng)障礙，是學(xué)齡期兒童比較多見的，慢性神經(jīng)精神發(fā)育障礙性疾病?；純褐橇φ；蜉p微異常，以學(xué)齡期兒童發(fā)病居多，部分伴有學(xué)習(xí)困難，主要臨床表現(xiàn)為好動(dòng)，注意力易分散，不能自控，煩躁沖動(dòng)等，導(dǎo)致患兒學(xué)習(xí)成績(jī)差，社交能力不足[1]。

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)

1.1.1 小兒的生理特點(diǎn)

臟腑嬌嫩，形氣未充；生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，即“三有余，四不足”，兒童多動(dòng)癥辨證尤要謹(jǐn)記“二有余，二不足”，即“心常有余，肝常有余，脾常不足，腎常虛”。《儒門事親》有云：“富家之子，得縱其欲，稍不如意則怒多，怒多則肝病多矣”！肝者，志在怒，小兒肝常有余，則化火風(fēng)，可見任性、沖動(dòng)等?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！毙闹魃衩?，心氣不足，失于濡養(yǎng)，神不內(nèi)守，則注意力不集中；心火亢盛，可致神志活動(dòng)異常，情緒多變。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”。腎乃先天之本，志在恐，腎精虧虛，不能上榮于腦則智識(shí)不開；腎陰不足，陽(yáng)亢于上，則活動(dòng)過(guò)度，難以自控。脾為倉(cāng)廩之官，性靜，志為思，小兒脾常虛，濕邪內(nèi)盛，生痰化熱，心神內(nèi)擾，則躁動(dòng)有余，語(yǔ)言冒失；脾虛肝旺，又加重多動(dòng)與沖動(dòng)之證。

1.1.2 兒童多動(dòng)癥具體病因不明

蓋與先天稟賦不足，或后天護(hù)養(yǎng)不當(dāng)，產(chǎn)傷外傷，情志失調(diào)等因素有關(guān)。父母體質(zhì)不佳，腎氣乏源，胎兒稟賦不足，肝腎虛虧，精血失沖，腦髓失養(yǎng)，元神失藏。產(chǎn)傷外傷，患兒氣滯血瘀，脈行不暢，心肝失養(yǎng)，神魂不寧。后天護(hù)養(yǎng)不當(dāng)，飲食失節(jié)，損傷中焦脾胃，脾升失宜，胃降不順，氣虛血虧，心神失養(yǎng)，陰陽(yáng)失調(diào)。情志失調(diào)，心神不定，脾意不藏，躁動(dòng)不安，沖動(dòng)任性，失憶善忘?！端貑?wèn)·宣明五氣》提及五臟各有所藏，謂之神為心之藏，魄為肺之藏，魂為肝之藏，意為脾之藏，志為腎之藏，揭示其病位主要在心肝脾腎?！端貑?wèn)·生氣通天論》說(shuō)：“心陰平陽(yáng)秘，精神乃治?！迸K腑功能失調(diào)，陰陽(yáng)失和，陰失內(nèi)守，陽(yáng)亢于外，癥見情緒暴躁，活動(dòng)過(guò)度。

1.1.3 兒童多動(dòng)癥的病機(jī)

本為腎虛、樞在肝旺，風(fēng)郁神亂、心火擾神、痰蒙腦竅為主要體現(xiàn)，總屬臟腑陰陽(yáng)失調(diào)。本病應(yīng)以臟腑辨證、陰陽(yáng)辨證為綱。本病本為虛癥，亦見標(biāo)實(shí)之狀，病屬本虛標(biāo)實(shí)，主要涉及心、肝、脾、腎四臟，總以調(diào)和陰陽(yáng)為法。顧國(guó)祥等主張本病核心病機(jī)為腎虛肝旺，其根本在腎虛，致病之樞在肝旺[2]。張鳳春等[3]認(rèn)為其病位在脾胃，涉及肝，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，提出陰陽(yáng)平衡失調(diào)是本病主要病機(jī)。尚建華等[4]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)其核心病機(jī)在于陰虛陽(yáng)亢、痰熱內(nèi)動(dòng)，認(rèn)為各種陰陽(yáng)失衡、動(dòng)靜變化失制責(zé)之于陰?kù)o不及、陰失內(nèi)守。邵元欣[5]認(rèn)為其注意力不集中、活動(dòng)過(guò)度等表現(xiàn)主要?dú)w因于小兒心常有余，陰不制陽(yáng)，提出心主神明論治本病的治療大法。

目前兒童多動(dòng)癥的治療方式多樣，中西醫(yī)結(jié)合及理療、心理行為干預(yù)等綜合治療取得較好療效。西醫(yī)主要運(yùn)用藥物治療，興奮中樞類藥物如哌甲酯，非興奮中樞類藥物如托莫西汀等西藥運(yùn)用廣泛，而中藥復(fù)方、中成藥及針灸等中醫(yī)藥治療，由于副作用小，效果顯著，不易復(fù)發(fā)，家屬樂(lè)于接受，提高了患兒依從性，便于長(zhǎng)程管理。

2 麻黃的藥理分析

2.1 功效與臨床應(yīng)用

麻黃味微苦，性辛，歸肺、膀胱經(jīng)，為麻黃科植物草麻黃、中麻黃或木賊麻黃的干燥草質(zhì)莖，其具有發(fā)散風(fēng)寒、宣肺平喘、利水消腫的功效。尤其麻黃對(duì)藥的配伍使用，使得麻黃更廣泛應(yīng)用于兒科臨床，均取得一定療效。兒科臨床常配伍用于呼吸道疾病，濕疹、蕁麻疹，遺尿，黃疸、水腫，急性腎炎及兒童多動(dòng)癥等病癥。

2.2 現(xiàn)代藥理機(jī)制

2.2.1 發(fā)散作用-中樞興奮

兒童多動(dòng)癥其主要病因在于腦功能輕度損害，腦前葉功能發(fā)育不良及皮層興奮性異常等。其辛溫發(fā)散，司腠理開合，宣通毛竅。《本草經(jīng)集注》謂其“傷寒發(fā)表第一藥”。外感病辨證時(shí)小劑量的麻黃的加用，可取其辛開散玄府，溫宣通陽(yáng)氣之意?，F(xiàn)代藥理研究表明，其主要成份中的麻黃堿不僅能退熱抗炎，而且明顯影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，透過(guò)血腦屏障，興奮大腦皮質(zhì)，以及皮層下中樞神經(jīng)等[6]。因此在疾病早期應(yīng)用麻黃可以降低由外感引起的腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等疾病的風(fēng)險(xiǎn)，減少嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.2.2 開宣肺氣-中樞興奮

多動(dòng)癥患兒部分有任性、煩躁等情緒問(wèn)題。劉敏等運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯中取麻黃宣肺開竅之意，合附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)、細(xì)辛溫陽(yáng)通竅以治腎陽(yáng)虛為主的情緒問(wèn)題取得顯效[7]。肺氣宣通，而起到“提壺揭蓋”之效應(yīng)，疏肝理氣基礎(chǔ)上配以少許麻黃開宣肺氣，可有忘憂解郁之功，顯著提高治療效果。張秀妍[8]通過(guò)總結(jié)導(dǎo)師用藥經(jīng)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床治療多動(dòng)癥時(shí)，配伍麻黃以宣發(fā)肺氣，使清竅得注，九竅得通，可顯著改善患兒多動(dòng)癥狀。

2.2.3 醒腦開竅-中樞興奮

朱瑞群教授稱小兒遺尿者覺(jué)醒較差，石菖蒲、麻黃醒腦開竅，易于覺(jué)醒，認(rèn)為麻黃在此發(fā)揮醒腦開竅之作用[9]?，F(xiàn)代藥理結(jié)果表明麻黃除對(duì)大腦皮層有較強(qiáng)興奮作用外，且對(duì)排尿中樞有一定控制作用。

3 配伍使用麻黃治療兒童多動(dòng)癥

3.1 對(duì)藥配伍

馬融教授認(rèn)為此病責(zé)之于本為腎虛精虧，腦髓無(wú)以充養(yǎng)，標(biāo)為陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)亢陰?kù)o，臟腑功能失常，提出治當(dāng)益腎填精、清心平肝，方選《備急千金要方》中孔圣枕中丹加減，方中石菖蒲配麻黃，散肝舒脾，豁痰開竅；辛溫宣散肺氣，清陽(yáng)之氣，開心竅，利九竅，助石菖蒲醒神開竅。當(dāng)前西藥治療兒童多動(dòng)癥的關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)單胺類化合物的水平，抑制不必要的興奮，一線藥物首選興奮中樞類，如哌甲酯等。麻黃堿是腎上腺素受體激動(dòng)劑，可興奮大腦皮層，以及皮層下中樞，從而達(dá)到治療兒童多動(dòng)癥的作用。

3.2 藥量配伍

2015版《中國(guó)藥典》規(guī)定麻黃煎湯內(nèi)服的用量為2～10g。自古有云：“中醫(yī)不傳之秘，在于量”，劑量不同，疾病療效及預(yù)后各異。姜琳[10]報(bào)道稱小兒遺尿時(shí)分年齡段酌情調(diào)整麻黃用量，3～5歲用量為4g，6～12歲為6g，12歲以上者使用9g。張秀妍[7]報(bào)道導(dǎo)師馬融教授治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，生麻黃用量為6g，宣發(fā)肺氣助通竅。而朱瑞群教授治5歲女童，辨證腎氣不足，下元虛寒時(shí)使用生麻黃9g，旨在醒腦開竅，取得較好療效[8]。

4 體會(huì)

兒童多動(dòng)癥是一種兒童行為障礙性疾病，盡管在學(xué)齡期兒童多見，但其病因、病機(jī)的研究尚未明晰?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為其主要病因在于腦功能輕度損害，腦前葉功能發(fā)育不良及皮層興奮性異常等。本病在古代醫(yī)籍中未見專門記載，醫(yī)家多根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，歸于“臟躁”“躁動(dòng)”之類。其發(fā)病與遺傳、環(huán)境、產(chǎn)傷等有一定關(guān)系。目前西醫(yī)主要以藥物治療為主要手段，主要須經(jīng)歷加藥滴定、鞏固強(qiáng)化、劑量維持、減停等階段，治療周期多在一年至一年半以上，藥物副作用在很大程度上影響著服藥已從性，且有潛在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)藥治療方法多樣，相對(duì)副作用小，安全性高，側(cè)重個(gè)體化治療方案，停藥后不易反復(fù)，家屬及患兒接受度高，依從性好。中醫(yī)辨證治療兒童多動(dòng)癥，病因病機(jī)當(dāng)以腎精不足，髓海空虛為要，腎虛肝亢為綱，治當(dāng)益腎填精，清心平肝，寧神益智為法，總以調(diào)和臟腑陰陽(yáng)。治療上以臟腑辨證結(jié)合陰陽(yáng)辨證為綱，施以中藥復(fù)方、中成藥、針灸等法，療效顯著持久，少有反跳。

麻黃在兒科臨床運(yùn)用廣泛，歸肺、膀胱經(jīng)，功善辛溫發(fā)散，宣調(diào)肺氣，相當(dāng)于現(xiàn)代藥理的中樞類興奮劑?，F(xiàn)代醫(yī)家在臨床運(yùn)用中將麻黃與不同藥物配伍，拓展了其臨床運(yùn)用范圍，取得了較好的臨床效果。臨床處方遣藥時(shí)，當(dāng)參照最新版《中國(guó)藥典》，依據(jù)辨證辨病論治，結(jié)合患兒病情、體質(zhì)等實(shí)際情況，因人而異，個(gè)體化治療，嚴(yán)格把握用量，謹(jǐn)防中毒等情況發(fā)生。盡管麻黃有諸多禁忌，臨床仍當(dāng)把握玄機(jī)，酌情適當(dāng)配伍選用，安全、合理，融會(huì)貫通，更大程度發(fā)揮麻黃在兒科疾病治療當(dāng)中的應(yīng)用價(jià)值。從麻黃在兒科疾病中的廣泛應(yīng)用可以看出，治病必求于本，中醫(yī)藥在兒科疾病治療過(guò)程中顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。因此，發(fā)掘、集合各地醫(yī)家之長(zhǎng)，進(jìn)行大樣本、多中心的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，探索中醫(yī)藥治療兒童多動(dòng)癥的思路，形成中藥藥治療兒童多動(dòng)癥的規(guī)范，以期更好地服務(wù)于臨床。