重度子癇前期患者行剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉方式選擇

魯 燕， 姚尚龍

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科，武漢 430022

妊娠期高血壓病是妊娠特有的疾病，表現(xiàn)為高血壓和器官功能損害，發(fā)生率5%～12%[1]，重度子癇前期是其中較為嚴重的一類。該組疾病嚴重危害母嬰健康，子癇前期孕婦可能會出現(xiàn)腦卒中、急性肺水腫、肝功能衰竭、腎功能衰竭等并發(fā)癥[2]，而早產(chǎn)率、死產(chǎn)率均顯著升高[3-4]。

由于重度子癇前期母體病理生理的改變及對胎兒生長發(fā)育的影響，該類患者一直是產(chǎn)科麻醉面臨的挑戰(zhàn)。椎管內(nèi)麻醉(intravertebral anesthesia，IVA)阻滯效果好，對胎兒影響小，是目前首選的剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉方式。重度子癇前期患者血液濃縮、血容量相對不足，椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)生的交感阻滯作用可能導致嚴重低血壓，而合并生長受限的胎兒可能因胎盤灌注下降而出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫。全身麻醉(general anesthesia，GA)也可用于剖宮產(chǎn)術(shù)，具有誘導迅速的優(yōu)點，但可能增加返流誤吸、術(shù)中知曉、胎兒暴露于全麻藥物的風險。經(jīng)典的快速順序誘導法不使用阿片類藥物，可能會增加心腦血管意外的風險，尤其是合并重度子癇前期的患者。目前還沒有指南提出合并重度子癇前期行剖宮產(chǎn)術(shù)患者的麻醉方式，本研究回顧性分析在椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)的重度子癇前期患者的臨床資料，探究其更適宜的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2013年6月至2016年6月于華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)的重度子癇前期患者。

1.2 重度子癇前期診斷標準[1]

血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。出現(xiàn)下述任一不良情況：收縮壓(SBP)≥160 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥110 mmHg；蛋白尿≥5.0 g/24 h或隨機蛋白尿≥()；持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀；持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；肝酶水平升高；少尿或血肌酐>106 μmol/L；低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；血小板持續(xù)下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或乳酸脫氫酶水平升高；心力衰竭、肺水腫；胎兒生長受限或羊水過少；早發(fā)型即妊娠34周以前發(fā)病。

1.3 排除標準

術(shù)前合并其他嚴重疾病者，如產(chǎn)前子癇、心力衰竭、意識障礙、腦出血、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫等。

1.4 觀察指標

收集患者臨床資料，包括年齡、體重、妊娠孕周；術(shù)前血常規(guī)及凝血檢查；麻醉方式及麻醉用藥；基礎(chǔ)血壓及麻醉后30 min血壓；術(shù)中輸液量及失血量；術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等。收集新生兒臨床資料，包括胎兒B超、出生體重、1 min Apgar評分、5 min Apgar評分、復蘇情況等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差或中位數(shù)(極差)表示，組間比較采用t檢驗及非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征

總共有330例患者納入本研究，其中椎管內(nèi)麻醉279例、全身麻醉51例。椎管內(nèi)麻醉組50例(17.9%)為急診剖宮產(chǎn)術(shù)，全麻組13例(25.5%)為急診手術(shù)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.206)。

兩組患者年齡、體重、妊娠孕周差異無統(tǒng)計學意義(表1)。全麻組術(shù)前血小板水平低于椎管內(nèi)麻醉組，兩組凝血酶原時間差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 不同麻醉方式患者臨床特征Table 1 Clinical characteristics of patients with different anesthesia methods

2.2 患者術(shù)中血壓

兩組患者基礎(chǔ)血壓及術(shù)中血壓相近，實施麻醉后均呈緩慢降低的趨勢，差異無統(tǒng)計學意義(圖1)。椎管內(nèi)麻醉組和全麻組術(shù)中低血壓(SBP≤100 mmHg)發(fā)生率分別為18.3%、9.8%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.138)。椎管內(nèi)麻醉組有36例術(shù)中使用升壓藥，全麻組有7例，發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.873)。兩組術(shù)中輸液量均為1000 mL，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.752)。椎管內(nèi)麻醉組和全麻組術(shù)中失血量分別為200 mL、300 mL，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012)。

圖1 不同麻醉方式患者術(shù)中血壓Fig.1 Intraoperative blood pressure of patients with different anesthesia methods

椎管內(nèi)麻醉組4例(1.4%)患者術(shù)畢轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，全麻組有8例(15.7%)，全麻組顯著高于椎管內(nèi)麻醉組(P=0.000)。兩組患者術(shù)中均沒有發(fā)生腦卒中、子癇、心衰、肺水腫、硬膜外血腫等嚴重并發(fā)癥。

2.3 新生兒轉(zhuǎn)歸

椎管內(nèi)麻醉組有34例雙胞胎、3例三胞胎，全麻組有10例雙胞胎，均以最先出生的新生兒臨床資料進行統(tǒng)計分析[5]。新生兒1 min Apgar評分、5 min Apgar評分全麻組均低于椎管內(nèi)麻醉組，新生兒體重、臍動脈血流S/D、胎兒生長受限、轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit，NICU)兩組差異均無統(tǒng)計學意義。新生兒需要搶救復蘇的比例全麻組高于椎管內(nèi)麻醉組(47.1%vs.12.2%)，差異有統(tǒng)計學意義(表2)。

新生兒窒息(1 min Apgar評分≤7分)Logistic回歸分析顯示麻醉方式、胎兒生長受限、臍動脈血流S/D、妊娠孕周在多因素分析中有統(tǒng)計學意義，其中全麻、胎兒生長受限及S/D增高是新生兒窒息的危險因素，全麻時新生兒窒息的風險是椎管內(nèi)麻醉的10.8倍(表3)。

表2 不同麻醉方式新生兒臨床特征Table 2 Clinical characteristics of neonates of different anesthesia groups

表3 新生兒窒息Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of neonatal asphyxia

3 討論

妊娠期高血壓病表現(xiàn)為廣泛的內(nèi)皮活化受損和功能紊亂，一氧化氮、前列腺素、內(nèi)皮素生成及代謝異常，激活血小板，最終導致血小板消耗、減少[6]。本研究中10.6%患者血小板數(shù)量低于100×109/L，施行椎管內(nèi)麻醉需評估硬膜外血腫的風險。全麻組術(shù)前血小板數(shù)量顯著低于椎管內(nèi)麻醉組，全麻患者中54.9%術(shù)前血小板低于100×109/L，這可能是采用全麻的重要原因。

專家意見指出血小板超過80×109/L，無其他凝血功能障礙、不服用抗血小板或抗凝藥物，且血小板功能正常，硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉應(yīng)該是安全的[7]。對于血小板低于75×109/L的患者，應(yīng)考慮風險和收益，個性化選擇麻醉方式[7]?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)產(chǎn)科患者硬膜外血腫的發(fā)生率為1∶20000，顯著低于其他患者[8]。本研究椎管內(nèi)麻醉組有7例患者血小板低于100×109/L，其中1例血小板為75×109/L，術(shù)后均未出現(xiàn)硬膜外血腫，但研究樣本量較少，需要大樣本研究來證實其安全性。

從血壓波動的總體趨勢來看，重度子癇前期患者施行椎管內(nèi)麻醉與全麻并無顯著差異。研究發(fā)現(xiàn)合并妊娠期高血壓病的患者行剖宮產(chǎn)術(shù)，全麻誘導后患者血漿皮質(zhì)醇及兒茶酚胺濃度明顯升高[9]。腦出血是重度子癇前期患者的主要死因，而全麻增加子癇前期患者腦卒中的風險[10]，有研究建議全麻誘導時使用短效阿片類藥物[11]。本研究在全麻誘導時未使用阿片類藥物，這可能會增加心腦血管意外的風險。

研究表明，子癇前期并不會增加蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后發(fā)生低血壓的風險[12]。本研究中椎管內(nèi)麻醉組與全麻組低血壓的發(fā)生率分別為18.3%、9.8%，差異無統(tǒng)計學意義，施行椎管內(nèi)麻醉與全麻相比并未增加重度子癇前期患者低血壓的風險。兩組術(shù)中升壓藥的使用率差異無統(tǒng)計學意義，這與術(shù)中低血壓發(fā)生率無顯著差異的結(jié)果一致。兩組術(shù)中失血量有顯著差異，這可能與術(shù)前血小板數(shù)量、凝血功能差異有關(guān)。

椎管內(nèi)麻醉阻滯交感神經(jīng)，降低子癇前期患者子宮胎盤的血管阻力，增加胎盤絨毛間血流量，這可能有助于改善新生兒狀況[13]。全麻藥丙泊酚、瑞芬太尼能通過胎盤，造成新生兒抑制[14]。與椎管內(nèi)麻醉相比，全麻會增加新生兒抑制及需要面罩輔助通氣的風險。新生兒氣管插管及心肺復蘇兩組差異并無統(tǒng)計學意義，說明全麻對新生兒的抑制作用并沒有十分嚴重，這可能與誘導時未使用阿片類藥物有關(guān)。

雖然全麻組新生兒出生時Apgar評分低于椎管內(nèi)麻醉組，但兩組新生兒轉(zhuǎn)入NICU的比例無顯著差異，這可能與患者合并重度子癇前期、胎兒生長受限、早產(chǎn)因而對新生兒的處理較為謹慎有關(guān)。

綜上，椎管內(nèi)麻醉可作為重度子癇前期患者行剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方式。合并血小板減少、凝血功能障礙的重度子癇前期患者，需權(quán)衡風險。若選擇行全麻剖宮產(chǎn)，則需做好新生兒搶救復蘇的準備。