額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)在頸部燒傷瘢痕患者中的應(yīng)用效果

蘇玉婷，姬珊珊

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院 燒傷整形創(chuàng)傷外科，河南 洛陽(yáng) 471000)

頸部燒傷瘢痕可造成攣縮畸形、瘢痕增生，若未進(jìn)行有效干預(yù)，會(huì)導(dǎo)致抬頭、轉(zhuǎn)頸等功能障礙，在治療時(shí)不僅要考慮修復(fù)后皮膚質(zhì)地、色澤、厚度，更要最大限度恢復(fù)頸部生理功能[1]。既往治療燒傷瘢痕在切除瘢痕并松解攣縮后，進(jìn)行皮瓣游離移植操作，通過(guò)游離股前外側(cè)、胸三角帶、背闊肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)，但易造成皮瓣臃腫、繼發(fā)性攣縮癥狀，部分患者出現(xiàn)頜頸角未完全修復(fù)現(xiàn)象，導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳。近年來(lái)通過(guò)額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，具有切皮方便、美容度好等優(yōu)勢(shì)。本研究選取100例頸部燒傷瘢痕患者作為研究對(duì)象，分析額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2019年1月鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院收治的100例頸部燒傷瘢痕患者作為研究對(duì)象，其中男64例，女36例；年齡22～54歲，平均(38.05±7.34)歲；受傷至愈合時(shí)間0.5～7.5 a，平均(3.97±1.39)a。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①頸部燒傷后形成瘢痕增生及攣縮畸形；②頸部活動(dòng)受限；③患者簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完善；②合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

1.3 治療方法均行額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)，具體如下：(1)一期手術(shù)：全麻，常規(guī)消毒鋪巾，取仰臥位，超聲檢查確認(rèn)兩側(cè)顳部淺動(dòng)脈走行，于頭頂后緣1 cm處做標(biāo)記，做4～5 cm橫切口，依次切開(kāi)皮下組織，用彎剪向鈍性分離帽狀腱膜，顳部于顳肌與深筋膜間分離，額部于額肌下層分離，至標(biāo)記處；額頂置入1枚皮膚擴(kuò)張器，容量400～600 mL，顳部各置入1枚皮膚擴(kuò)張器，容量50～100 mL，負(fù)壓引流；術(shù)后3 d左右拔管，10 d左右拆線注水，每5～7 d注水1次，注水量約為容量10%，共注水4～5個(gè)月，注水總量為容量2倍，之后維持1個(gè)月，行二期手術(shù)。(2)二期手術(shù)：術(shù)前采用超聲檢查確定顳淺動(dòng)脈走向，并標(biāo)記皮瓣切除范圍；全麻，以術(shù)前額部發(fā)際線寬度為標(biāo)準(zhǔn)，于擴(kuò)張皮瓣眶上緣標(biāo)記新發(fā)際線，并在標(biāo)記處將擴(kuò)張皮瓣橫行切開(kāi)，將擴(kuò)張器取出；橫行切開(kāi)頭頂部即為額部擴(kuò)張皮瓣，剔除擴(kuò)張器周邊增生纖維結(jié)締組織及骨質(zhì)，皮瓣寬度以可在供瓣區(qū)直接縫合為佳，修整為顳淺動(dòng)脈為蒂的擴(kuò)張皮瓣；根據(jù)皮瓣形狀切除頸部瘢痕組織，松解攣縮部位，注意可使頭部后仰；橫行切開(kāi)攣縮頸闊肌，分離至舌骨，形成各行正常頜頸角；皮瓣向下覆蓋至瘢痕切除后繼發(fā)創(chuàng)面；密切觀察皮瓣血運(yùn)狀況，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染。(3)三期手術(shù)：二期手術(shù)后3～4周開(kāi)始，行皮瓣斷蒂術(shù)，并對(duì)蒂部進(jìn)行修整，根據(jù)頸部、面頰、耳前位置確定蒂部離斷位置，將兩側(cè)顳部臨時(shí)覆蓋的皮膚剪除，其余蒂部皮瓣于顳部縫合，重建鬢角。

1.4 隨訪內(nèi)容對(duì)100例患者進(jìn)行6～12個(gè)月的隨訪，觀察術(shù)后治療效果及患者滿意度情況?；颊邼M意度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，分值0～10分，0為不滿意，10分為很滿意，由患者評(píng)價(jià)滿意度情況。

2 結(jié)果

所選頸部燒傷瘢痕患者100例均順利完成手術(shù)，皮膚擴(kuò)張時(shí)間147～182 d，平均(163.84±7.51)d；擴(kuò)張皮瓣面積為39 cm×8 cm～46 cm×16 cm；皮瓣全部存活，存活率達(dá)100%。其中二期手術(shù)后存在3例患者皮瓣出現(xiàn)靜脈回流障礙，表現(xiàn)為腫脹癥狀，呈暗紫色，經(jīng)按壓、放血等干預(yù)后，均于1周內(nèi)恢復(fù)正常。12例患者由于皮瓣臃腫要求進(jìn)行皮瓣修薄。術(shù)后12個(gè)月，100例患者皮瓣厚度、質(zhì)地、色澤與面部皮膚基本一致，頭部前屈、后伸及兩側(cè)屈伸、旋轉(zhuǎn)均正常，頜頸角為90°。額部縫合口較為隱蔽，瘢痕不明顯，頭發(fā)生長(zhǎng)正常，患者滿意度評(píng)分最低為6分，最高為10分，評(píng)價(jià)(8.32±1.62)分，患者滿意度高。

3 討論

頸部燒傷瘢痕后易出現(xiàn)瘢痕攣縮，臨床治療以游離植皮、帶蒂皮瓣修復(fù)為主，但游離植皮后皮膚質(zhì)地、顏色與周圍皮膚不一致，且遠(yuǎn)期易出現(xiàn)繼發(fā)性攣縮畸形，遠(yuǎn)期效果難以令人滿意。既往皮瓣修復(fù)治療頸部燒傷瘢痕可獲得較好效果，但其局限性在于難以再現(xiàn)頜頸角，術(shù)后頸部轉(zhuǎn)動(dòng)功能改善不明顯，且皮瓣較厚，美觀效果較差。同時(shí)若頸部燒傷瘢痕面積較大，則局部皮瓣修復(fù)難以提供足夠植皮進(jìn)行覆蓋[2]。因此，探究如何提高頸部燒傷瘢痕患者手術(shù)效果有重要意義。

隨著臨床擴(kuò)張皮瓣修復(fù)術(shù)的不斷改進(jìn)，額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)在臨床中的應(yīng)用逐漸增加。額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)可在額部、兩側(cè)顳部埋入擴(kuò)張器進(jìn)行充分皮膚擴(kuò)張，切取皮瓣覆蓋瘢痕可直接修復(fù)軟組織缺損，而切取皮瓣后兩側(cè)供瓣區(qū)可直接縫合，有助于預(yù)防繼發(fā)性畸形[3-4]。顳淺動(dòng)脈由頸外動(dòng)脈而出，穿過(guò)腮腺體在顴弓根而至皮下，位于顳淺筋膜于皮下之間，并在顴弓上約3 cm作用分為頂支、額支，分布于額頂部[5-6]。顳淺動(dòng)脈及分支各有1條靜脈，相距2 cm左右，且動(dòng)脈較靜脈稍細(xì)。于耳屏上分離皮瓣時(shí)應(yīng)注意皮瓣需包含顳淺靜脈，并使蒂部保留2～3 cm寬度，以避免出現(xiàn)皮瓣靜脈回流障礙。

額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)術(shù)前通過(guò)超聲定位皮瓣血管，并結(jié)合三維重建技術(shù)，可清晰顯示顳淺動(dòng)脈與周圍組織解剖關(guān)系，有助于合理設(shè)計(jì)手術(shù)方案，預(yù)防損傷周圍血管，對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有積極作用[7-9]。為避免術(shù)后皮瓣臃腫，術(shù)中需將頸部瘢痕完全切除，并松解攣縮組織，若臃腫較為嚴(yán)重，可少量切除頸部皮下脂肪。對(duì)于頸部瘢痕攣縮嚴(yán)重者切除瘢痕并進(jìn)行松解后易造成繼發(fā)性創(chuàng)面過(guò)大，可供修復(fù)皮瓣組織難以完全覆蓋，導(dǎo)致術(shù)后外形欠佳。針對(duì)此種情況額頂部擴(kuò)張器應(yīng)選擇較大容量，若頸胸部存在正常皮膚，可結(jié)合鄰近皮膚進(jìn)行聯(lián)合修復(fù)。另外，本研究在常規(guī)額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)基礎(chǔ)上對(duì)兩側(cè)顳部進(jìn)行擴(kuò)張，可增加蒂部寬度6～7 cm，可將蒂部縫合為皮管對(duì)蒂部血管進(jìn)行保護(hù)，蒂部離斷后展平皮管有助于修復(fù)耳后瘢痕，對(duì)提高術(shù)后美觀度有積極作用[8]。本研究中患者皮瓣厚度、質(zhì)地、色澤與面部皮膚基本一致，不影響頭部正常運(yùn)動(dòng)，患者滿意度高，說(shuō)明額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)術(shù)治療頸部燒傷瘢痕患者具有確切效果。但本研究中存在3例皮瓣出現(xiàn)靜脈回流障礙，提示術(shù)中應(yīng)注意維持皮瓣張力。

總結(jié)額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)優(yōu)勢(shì)如下：(1)額部及顳部皮瓣較淺，切取較容易；(2)擴(kuò)展皮瓣血管分支較多，血管蒂較長(zhǎng)，血運(yùn)豐富；(3)術(shù)后切口較為隱蔽，有助于降低供瓣區(qū)繼發(fā)性畸形，術(shù)后美觀度好；(4)皮瓣切取、轉(zhuǎn)移較為靈活，皮瓣切取范圍較大，可修復(fù)大面積燒傷瘢痕。但額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)局限性在于手術(shù)綜合實(shí)踐較長(zhǎng)，需分三期完成，周期長(zhǎng)，患者需多次手術(shù)；另外手術(shù)難度較大，對(duì)術(shù)者操作熟練度有一定要求。另外，額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)應(yīng)注意以下要點(diǎn)：(1)對(duì)于頸部攣縮較為嚴(yán)重患者，術(shù)中應(yīng)注意修復(fù)頜頸角，且頸部攣縮會(huì)累及頸前肌群、頸闊肌等，松解時(shí)注意完全暴露頜頸角，進(jìn)行徹底松解；(2)轉(zhuǎn)移擴(kuò)張皮瓣后易出現(xiàn)靜脈回流障礙，其原因在于擴(kuò)張器不斷注水促使皮瓣張力維持在較高水平，擴(kuò)張器取出、皮瓣轉(zhuǎn)移后張力改變，導(dǎo)致靜脈迂曲，影響動(dòng)脈供血及靜脈回流，影響血運(yùn)，因此術(shù)中轉(zhuǎn)移皮瓣時(shí)注意維持皮瓣張力；(3)注意術(shù)后佩戴4～5個(gè)月頸托，預(yù)防瘢痕再次攣縮。

綜上，額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)治療頸部燒傷瘢痕效果較好，頸部功能改善明顯，美觀度高，值得臨床推廣應(yīng)用。