經(jīng)方配伍酸味藥于水飲病中的應(yīng)用探析

李偉洋 趙玉升 張美齡 羅娟 趙金莉 鐘琪 趙琰 屈會化

《傷寒雜病論》是現(xiàn)存最早的理法方藥完備、辨證體系完善的臨床著作，其書被尊為“方書論治之祖”，所載之方被后世稱為經(jīng)方?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》(以下簡稱《本經(jīng)》)是我國本草學(xué)的奠基之作，論述了三品分類、四氣五味及君臣佐使的配伍原則，對成書于同時代的《傷寒雜病論》的組方用藥原則有重要影響?！侗窘?jīng)》共載酸味藥16種，多未闡明收澀作用，若將經(jīng)方中酸味藥作用僅歸于酸收，顯然并不合理。酸苦甘辛咸五味中，為數(shù)不多的酸味藥卻多數(shù)出現(xiàn)在部分治療水飲的方劑中，對于用藥考究的張仲景來說，酸味藥的配伍必定有深刻含義，本文旨在探究酸味藥配伍在水飲病中的作用機理，以期深度理解經(jīng)方配伍法度。

1 配伍酸味藥于水飲病之淵源

張仲景運用酸味藥于水飲病中并非偶然，從《本經(jīng)》對酸味藥功效記載，可以發(fā)現(xiàn)酸味藥多數(shù)具有利水作用，如酸漿、郁李仁、鼠婦都有“利水道”的功效記載，其它酸味藥雖未直接記載利水功效，卻間接體現(xiàn)其治水之用，如山茱萸“逐寒濕痹”，酸棗治“四肢酸疼濕痹”，牛膝“主寒濕痿痹”?！侗窘?jīng)》雖將芍藥歸于苦味藥，有“利小便”之功，但《名醫(yī)別錄》載其“味酸”，且后世醫(yī)家亦多將其歸為酸味藥。赤小豆《本經(jīng)》未載性味，言其“主下水腫”，《名醫(yī)別錄》載其味酸甘，能“利小便”。張仲景所用苦酒，《本經(jīng)》并無記載，其實苦酒即酢，這是由于漢代傳統(tǒng)的甜酒、濁酒，釀酒濃度低，容易發(fā)酸而成醋，故又稱醋為苦酒[1]?！睹t(yī)別錄》載“醋，味酸，溫，無毒。主消癰腫，散水氣，殺邪毒[2]”?！端貑枴げ貧夥〞r論篇》指出“酸收”，這是對酸味藥功效的最早概括[3]。后世許多醫(yī)家秉持著酸收的定義，多將酸味藥的功效歸于收斂固澀，從而限制了酸味藥的應(yīng)用空間。

痰飲水濕是人體津液輸布或排泄失常所導(dǎo)致的病理產(chǎn)物，分之為四，合之為一，成為致病因素的關(guān)鍵，從《金匱要略》多篇論述足見仲景對水液失常病證的重視，故給予此類疾病詳細的治法，或以發(fā)汗、利小便，或以攻逐水飲、溫化痰飲等，然痰飲水濕亦津液所化，若過度攻伐，則有傷津耗氣之弊，反而不利于水飲祛除，如何平衡，成為仲景組方用藥之關(guān)鍵，故具有利水作用的酸味藥成為經(jīng)方配伍之良將。

2 配伍酸味藥于水飲病之法度

五味是藥物基本屬性，用來闡述藥物基本功用的理論框架，張仲景將這一理論屬性融會貫通于臨床組方配伍中，創(chuàng)立了五味配伍法，祛水方劑的組成亦離不開五味配伍的使用，對于酸味藥配伍的解讀將通過以下三個方面展開。

2.1 酸甘養(yǎng)陰利水

現(xiàn)今酸甘配伍法成為治療陰津虧虛相關(guān)證候的重要配伍法則[4]，成無己在《注解傷寒論》中明確提出“酸甘化陰”配伍理論。然酸甘化陰只是仲景配伍法則中的一種基本定義，并不局限于單純補法，亦可補而瀉實，達到祛邪而不傷正。

2.1.1 芍藥配伍茯苓 芍藥與味甘之茯苓相配，酸甘養(yǎng)陰利水，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主治“頭項強痛，無汗惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，心下滿微痛，小便不利”。誤用汗下之后，損傷人體津液，津液不歸正化，而致水飲停聚，三焦水道不通，正如陳修園[5]《傷寒論淺注》中言“然無汗則表邪無外出之路，小便不利則里邪無下出之路，總有邪陷與脾，失其轉(zhuǎn)輸之用，以致膀胱不得氣化而外出，三焦決瀆而下出”。尤在涇[6]《傷寒貫珠集》云“桂枝湯去桂加茯苓、白術(shù)，則不欲散邪于表，而但逐飲于里，飲去則不特滿痛除，而表邪無附，亦自解矣”。此時水氣停滯于內(nèi)，又兼汗下之后陰津耗傷，故去桂之辛散，芍藥、茯苓、甘草酸甘養(yǎng)陰利水，配白術(shù)健脾利水燥濕，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，兼散在表之邪，共奏健脾利水、調(diào)和營衛(wèi)之功。劉渡舟教授提出桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，即為苓芍術(shù)甘湯，與苓桂術(shù)甘湯相對應(yīng)，旨在和陰利水而治心下滿痛、小便不利。

真武湯為溫陽育陰利水之方，方中芍藥、茯苓酸甘利水，佐白術(shù)健脾，于制水中有利水之用，小便利則下利自除。張璐[7]曾言：“至用芍藥之微旨，非圣人不能……則知其人不但真陽不足，真陰亦已素虧，如不用芍藥固護其陰，豈能勝附子之雄烈乎？”故配以酸甘則水去而陰不傷。當歸芍藥散主治婦人腹中絞痛，病機與肝脾失調(diào)，氣滯血瘀兼有水濕有關(guān)，芍藥與澤瀉、茯苓、白術(shù)相配，酸甘緩急、健脾利水，再配以當歸、川芎調(diào)肝養(yǎng)血，使血利水去。

2.1.2 山茱萸配伍茯苓 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言“山萸肉，味酸，性溫……因得木氣最厚，收澀之中兼具條暢之性，故又通利九竅，流通血脈……與他酸斂之藥不同，是以《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其逐寒濕痹也”[8]。仲景書中，山茱萸出現(xiàn)在腎氣丸中，分別用于治療腳氣、虛勞、痰飲、男子消渴、女子轉(zhuǎn)胞等病證，雖癥狀不一，卻皆與腎化氣行水失職有關(guān)，故用腎氣丸溫腎化氣，三補配以三瀉，補中有瀉，用山茱萸與茯苓、澤瀉配伍，散中有收，從而使氣化水行。

從以上方劑中，可窺見仲景對于水盛兼見津虧、陰血不足之證，多施以酸甘之品，因單純利水則有傷陰之弊，津傷又不利水飲氣化，需酸味藥與甘淡利水之品相合，以養(yǎng)陰利水，使水化津行。

2.2 酸苦涌泄水濕

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”。酸苦合用具有涌吐、泄熱作用，不同酸苦藥的配伍可具有不同藥勢。

2.2.1 酸苦涌泄表之水濕 酸味藥配伍輕清上升的苦味藥可涌泄在上、在表之水濕，如赤小豆配伍味苦性升的瓜蒂涌吐痰實，《傷寒明理論》曰“濕氣在上，以苦吐之”[9]。痰飲壅塞胸中，以極苦瓜蒂配味酸之赤小豆，相須相宜，疏胸中實邪，而成“酸苦涌泄”之功。恰如吳儀洛[10]所言“瓜蒂散，越以瓜蒂淡豉之苦，涌以赤小豆之酸，吐去上焦有形之物，則木得舒暢，天地交而萬物通矣”。陳亦人教授[11]亦言“本方瓜蒂極苦，性升催吐，赤小豆味酸性泄，兼能利水消腫，兩藥合用，有酸苦涌泄之功，再加香豉的輕清宣泄,更能加強催吐的功效”。

“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆主之”。濕熱發(fā)黃兼表，單純清利或解表，均非所宜，當以麻黃連軺赤小豆湯宣散表邪，清熱利濕，表里同治以退其黃?！侗窘?jīng)疏證》云：“麻黃連翹赤小豆湯，豈不以火蒸于中，不能化外之濕，濕盛于外，不得交在中之陽以相經(jīng)乎？”[12]赤小豆配以苦泄之麻黃，酸苦相合涌泄在表之水濕，宣散而不助熱，清利而不礙解表。

2.2.2 酸苦清瀉里之水濕 酸味藥配伍苦降之藥可清瀉在里之水濕，《傷寒論》172條“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之”?？马嵅甗13]說“太陽少陽合病，是邪已入少陽之里，與黃芩湯酸苦涌泄，以為陰也，又通因通用之法”。邪熱內(nèi)迫胃腸，逼津下趨而下利，或熱迫水飲上沖而嘔，方用苦寒黃芩，堅陰而清里熱，芍藥酸寒和營緩急，甘草、大棗和中，酸苦相濟，調(diào)中存陰以止利。后世治熱痢效方，如芍藥湯等，即由此方加減變化而來，故被后世稱為治痢之主方?！度f病回春》言：“痢疾不分赤白，俱作濕熱治之明矣。”[14]本條所言，下利為濕熱內(nèi)迫，苦寒直折，清利濕熱即可，卻配以味酸之芍藥，況且后世總結(jié)治痢之法避免過早運用收斂之品，以免留邪，可見在此并非起酸收之作用，而是酸苦清瀉濕熱之功。

2.3 酸辛通陽化飲

《血證論》言“氣與水本屬一家，治氣即是治水，治水即是治氣”[15]。水能化氣，氣能行水，蓋飲邪停聚，變動不居，水寒射肺，則咳而喘，溢于肌膚則為腫，需化飲行水，溫通陽氣，陽氣足則津液能化，辛味發(fā)散，化氣行津，入肺能通調(diào)水道，然辛性走竄,易動氣傷津，配以味酸之品，酸辛合用，溫而不燥，使飲化津布。五味子和味辛之干姜、細辛配伍組成了仲景治咳之藥對，五味子在《傷寒論》出現(xiàn)四次，《金匱要略》出現(xiàn)九次，不論是在基本方，還是在加減中，除了桂苓五味甘草湯，都是與辛溫之干姜、細辛搭配?！侗窘?jīng)疏證》云“《傷寒論》中，凡遇咳，總加五味子干姜，豈不嫌其表里無別耶……干姜溫脾肺，是治咳之來路，來路清則咳之源絕矣；五味使肺氣下歸于腎，是開咳之去路，去路清則氣肅降矣”[12]。飲由水聚，得溫則行，《金匱要略·痰飲咳嗽脈證并治》曰“病痰飲者，當以溫藥和之”。溫藥能振奮陽氣，通行水道，寒飲在肺，干姜、細辛溫肺散寒化飲止咳，飲乃津氣不歸正化，五味子“主益氣，咳逆上氣”，配干姜、細辛，避免辛散耗氣、溫燥傷津，故用酸辛以通陽化飲。

桂苓五味甘草湯中，雖未與干姜、細辛搭配，卻配以味辛之桂枝、甘淡之茯苓，仍是構(gòu)成酸辛組合，因“青龍湯下已，多唾口燥”，服青龍湯發(fā)散太過，耗散津液，而內(nèi)又有飲邪未消，以致手足厥逆，小便難，若水飲不去，則病癥難除，然又有津傷，溫化之際，恐有傷津之嫌，致變癥叢生，故桂苓五味甘草湯酸辛相合，兩者兼顧，從而通陽蠲飲，沖氣平，水飲去。

黃汗之病，水濕內(nèi)蘊，陽氣被遏，營衛(wèi)運行受阻，衛(wèi)郁不能行水，滯留肌膚而身體腫；營郁化熱，濕熱熏蒸，發(fā)熱汗出色黃而沾衣。王謂川教授[16]指出仲景處方芪芍桂酒湯，用黃芪、桂枝解肌固表，芍藥苦酒和營，同時引桂枝入營分，以驅(qū)逐水濕，共起通陽斂陰、助陽散邪、以發(fā)郁阻之濕的作用，其中味酸之苦酒、芍藥配辛甘溫之桂枝、黃芪，通陽化飲，使營衛(wèi)調(diào)和，水濕得散，則黃汗可愈。

3 結(jié)語

本文通過《本經(jīng)》對酸味藥治水功效記載的研究，發(fā)現(xiàn)數(shù)量較少的酸味藥卻在治水方劑中占有重要比例，由此得以解讀經(jīng)方配伍酸味藥于水飲疾病中的應(yīng)用的原則，打破人們對酸味藥“酸收”作用的狹隘定義，重新審視五味配伍的作用，以期更好闡釋經(jīng)方的配伍法則。