從木郁達(dá)之談反流性食管炎伴廣泛性焦慮障礙的治療

陳前 劉冬梅 鄒陽(yáng) 劉百惠

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)是臨床常見(jiàn)高發(fā)性疾病，患病率高達(dá)12.5%，嚴(yán)重影響患者身心健康[1]。西醫(yī)常使用質(zhì)子泵抑制劑、胃腸促動(dòng)力藥、胃黏膜保護(hù)劑等藥物治療[2]，外科或內(nèi)鏡下治療等[3]。仍有部分患者治療效果不理想，RE反復(fù)發(fā)作，致使其心理負(fù)擔(dān)過(guò)重出現(xiàn)廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder，GAD)。“木郁”在其中扮演關(guān)鍵角色，“木郁達(dá)之”最早見(jiàn)于《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》對(duì)五氣之郁的論述“郁之甚者，治之奈何”“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”[4]。根據(jù)天人相應(yīng)的觀(guān)點(diǎn)，五郁與人體疾病的病癥密切相關(guān)。歷代諸多醫(yī)家不斷豐富其內(nèi)涵，木郁作為五郁之首，多將其引申為肝郁。郁而不發(fā)，致使木受制約，失其條達(dá)之性，五行相因，木壅土郁，情志不暢發(fā)為抑郁?，F(xiàn)試從“木郁達(dá)之”探討RE伴GAD的中醫(yī)診療思路。

1 RE伴GAD的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 RE易伴發(fā)GAD

胃食管反流病是指胃(或十二指腸)內(nèi)容物反流入食管或食管以外(口腔、咽喉、肺部)引起的不適癥狀的一種疾病，RE歸屬于胃食管反流病中的一種常見(jiàn)類(lèi)型，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管黏膜破損，即食管糜爛和(或)食管潰瘍[3，5-6]。中醫(yī)學(xué)多將RE歸屬為“吐酸病”“食管癉”，病機(jī)虛實(shí)夾雜，多為肝氣橫逆犯胃、胃失和降、胃氣上逆所致[7]。RE中大部分患者有輕重不一的心理障礙，故肝郁是病機(jī)關(guān)鍵所在[8]。RE在臨床上常表現(xiàn)為反酸，燒心，噯氣，急躁易怒，脘腹脹滿(mǎn)，咽喉不適，口干口苦等[9]。

臨床上RE常伴見(jiàn)GAD，有研究報(bào)道GAD的狀態(tài)與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[10]。GAD指的是患者在生活中對(duì)某事件或某想法的擔(dān)憂(yōu)和焦慮，并且可能會(huì)出現(xiàn)害怕、緊張及擔(dān)心等不良情緒，具有廣泛性、持續(xù)性和難自控性[11]，在疾病出現(xiàn)過(guò)程中伴隨發(fā)生，呈現(xiàn)出對(duì)疾病的慢性擔(dān)憂(yōu)狀態(tài)[12]。GAD屬于臨床最常見(jiàn)的一種焦慮障礙[13]，GAD在中醫(yī)學(xué)中常辨證劃分為“郁證”，“郁”的概念源于《內(nèi)經(jīng)》。明代虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳·卷之二·郁證》中，正式提出將“郁證”作為獨(dú)立病名[14]，臨床多表現(xiàn)為煩躁不安、善驚易恐、坐臥不寧、失眠健忘等[12]。

1.2 因病致郁

《景岳全書(shū)·吞酸》中述：“腹?jié)M少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣，譫語(yǔ)多思者，病在脾胃?！盵15]RE病位雖在上為食管，與中焦肝脾胃密切相干[16]?！峨y經(jīng)集注》記載“咽在后，下連食道，直貫胃腑”，故稱(chēng)之為“胃之系”[17]。若中焦氣機(jī)失調(diào)，則樞機(jī)不利，肝木失其達(dá)，郁而為滯，胃之通降不暢，脾之升清受阻。初病在實(shí)，久病多虛，隨著病機(jī)的演變，濕、痰、食、熱、氣、瘀六種病理因素互相搏結(jié)，由實(shí)致虛，邪盛正衰，濁氣不降反升則氣機(jī)逆亂，易招致情志疾病發(fā)作[7]?！毒霸廊珪?shū)·郁證》中指出：“凡氣血一有不調(diào)而致病者，皆得謂之郁證，亦無(wú)非五氣之化耳?！盵15]汪昂在《醫(yī)方集解》中指出“郁證多在中焦……四臟一有不平，則中氣不得和，而先郁矣”[18]，均說(shuō)明中焦肝脾胃生理功能正常則氣機(jī)疏利調(diào)和，氣血循行周流全身，五臟得以濡養(yǎng)，化生五志，情緒平和。若中焦受損，樞機(jī)不利，氣血失和，化生乏源，更易誘發(fā)情志疾病。

人體攝入的飲食，通過(guò)胃氣的受納腐熟、脾氣的輸布運(yùn)化作用，化生為水谷精微以濡養(yǎng)臟腑，故《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》云：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉。”[4]五臟化生五志，即肝藏血以舍魂，脾藏營(yíng)以舍意，心藏脈以舍神，肺藏氣以舍魄，腎藏精以舍志。《靈樞·本神》中提到“五臟藏精氣而不瀉”[19]，精氣充盈，則情志平和。若五臟精氣匱乏，藏瀉失常，無(wú)法正?；逯?，情志病隨之失常而發(fā)生病變。反流性食管炎病程遷延日久，致使中焦疏利、健運(yùn)功能受損，運(yùn)化失調(diào)，氣血化生乏源，常伴憂(yōu)思惱怒，情志不暢。故臨床上針對(duì)RE伴GAD的患者，可加用健脾和胃之藥，對(duì)于改善情志失常確有療效。

1.3 郁而為病

郁證多是由于情志怫郁不暢，氣結(jié)日久，臟腑功能失常所致。陳無(wú)擇在《三因極一病證方論》中著重強(qiáng)調(diào)七情致郁學(xué)說(shuō)，同時(shí)提出情志失調(diào)是導(dǎo)致郁證發(fā)作的重要病因[20]。巢元方在《諸病源候論》中云：“結(jié)氣病者，憂(yōu)思所生，心有所存，神有所止，氣留而不行，固結(jié)于內(nèi)?！盵21]郁久則出現(xiàn)諸多病理變化，如憂(yōu)思惱怒，氣機(jī)郁而不暢，首先導(dǎo)致氣郁，氣郁日久則化火，火邪內(nèi)遏，發(fā)為火郁；火郁灼傷津液而發(fā)濕郁，濕邪聚而為痰化生痰郁，痰氣互結(jié)，濕濁不化，水谷無(wú)以化生精微物質(zhì)而成食郁，氣血同源，痰濕食郁又會(huì)阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致血郁。氣、痰、濕、食郁日久，化火灼傷津液，阻礙津液輸布，日久而成熱郁，最終六郁錯(cuò)雜互見(jiàn)，互為因果，相因?yàn)椴?，可?jiàn)氣郁為諸病之基礎(chǔ)，諸郁為致病之源，木郁始于氣郁，故《醫(yī)碥》提出：“百病皆生于郁，……郁而不舒則皆肝木之病矣。”[22]朱震亨在六郁學(xué)說(shuō)提出“人身諸病，多生于郁”“諸郁證者，郁結(jié)而不散也。人之氣血沖和，百病不生；一有郁結(jié)，諸病皆生”。

中焦為情志病變之本，是人體氣機(jī)升降的關(guān)鍵所在，當(dāng)情志不暢時(shí)，中焦首先受到侵害，郁滯結(jié)聚于中焦。唐容川在《血證論》提出：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！盵23]肝主疏，脾主升，胃主降，中焦氣機(jī)暢達(dá)，人體則能通過(guò)脾胃的正常納運(yùn)功能，促進(jìn)水谷在體內(nèi)的消化，脾氣散精，將其轉(zhuǎn)化為水谷精微，輸布全身，維持人體正常生理功能。若情志不暢，木氣不舒，肝木失疏泄，木郁制酸，克犯脾土，升降失常，終日犯及脾胃，影響脾胃運(yùn)化，滯而不暢，遂胃酸隨胃氣而逆升，臨床上伴廣泛性焦慮障礙的反流性食管炎患者，其病情常遷延日久，纏綿難愈，正如《衛(wèi)生寶鑒》所云：“心思郁結(jié)，憂(yōu)慮不已，以致飲食無(wú)味，精神日減，肌膚漸至瘦弱?！盵24]憂(yōu)思者易傷脾，脾氣不得上升，橫郁中焦，飲食乏味、脘腹脹滿(mǎn)、吐酸。

1.4 RE與GAD的病機(jī)關(guān)聯(lián)

RE因中焦功能受損，脾胃失調(diào)，無(wú)以化生氣血，常易誘發(fā)情志不舒，出現(xiàn)GAD；反之，GAD易阻礙中焦氣機(jī)正常運(yùn)行，滯而不發(fā)，加重RE的病情。GAD不僅是RE的重要病因之一，也是其病程過(guò)程中出現(xiàn)的異常心理狀態(tài)，二者相因?yàn)椴?，?lèi)似《景岳全書(shū)·郁證》“因郁致病”與“因病致郁”觀(guān)點(diǎn)[15]。二者相互影響，相互轉(zhuǎn)化，致使RE病情日久難愈，由此可見(jiàn)，治病求本，欲解郁、除反流，須調(diào)達(dá)木郁方可恢復(fù)肝臟的疏泄功能及脾胃的運(yùn)化功能。

2 基于“木郁達(dá)之”論治——以達(dá)解郁

2.1 疏肝理氣，和胃降逆為達(dá)

情志不暢是導(dǎo)致RE伴GAD最常見(jiàn)的原因，臨床上多因憂(yōu)思惱怒發(fā)為本病，《壽世保元·吞酸》曰“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”[25]，說(shuō)明吐酸與肝氣密切相關(guān)，肝臟體陰用陽(yáng)，肝胃升降相因，肝郁氣滯，易傷及脾胃，中焦氣機(jī)升降失常，則見(jiàn)反酸、燒心、噯氣等；肝郁氣滯，疏泄失常，故可見(jiàn)善太息、胸膈滿(mǎn)悶不舒。

肝失調(diào)達(dá)，郁而不伸，故治療著重以暢利樞機(jī)、平降胃氣為主。主方選用柴胡疏肝散合烏貝散加減，基礎(chǔ)藥用：柴胡、佛手、炒枳殼、醋香附、陳皮、川芎、炒白芍、海螵蛸、烏賊骨、炙甘草。方中柴胡性味辛、苦，升清氣、解郁滯，炒枳殼苦降，有理氣寬中、下氣除滿(mǎn)之效，柴胡、枳殼升降相宜，配伍以調(diào)達(dá)肝氣、助脾胃運(yùn)化，共為君藥；醋香附、佛手、陳皮疏利木氣、降逆平胃，川芎活血行氣止痛，考慮肝為體陰用陽(yáng)之臟，為防劫肝陰，致使肝臟疏泄功能太過(guò)，配伍白芍、炙甘草養(yǎng)血柔肝。研究表明烏貝散可顯著提升胃泌素-17、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ的水平，從而促進(jìn)黏膜修復(fù)，達(dá)到制酸止痛的目的[26]。

2.2 清肝瀉火，益胃生津?yàn)檫_(dá)

葉天士提出“肝為起病之源，胃為傳病之所”，木疏則土達(dá)，木郁即肝郁，RE伴GAD病情遷延日久，纏綿難愈，肝氣郁久則化熱生躁怒，正如丹溪所云“氣有余便是火”。由于肝為陽(yáng)臟，體陰用陽(yáng)，亦屬風(fēng)木之臟，更易衍生火熱之邪；胃為陽(yáng)腑，喜潤(rùn)惡燥，以降為和。肝氣犯胃，夾火熱之邪逆而上沖，故《臨證指南醫(yī)案》中提及“因郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗損而不流，升降之機(jī)失度”[27]。若“木壅土郁”，肝火灼傷胃中津液，故出現(xiàn)反酸、胸骨后灼熱感、脘腹痞滿(mǎn)、消谷善饑、噯氣、口苦口干等不適。

肝郁化火，灼傷津液，治療以清肝瀉火，益胃生津?yàn)檫_(dá)，方用化肝煎合左金丸加減，基礎(chǔ)藥用：白芍、牡丹皮、梔子、陳皮、青皮、澤瀉、黃連、吳茱萸。方中用青皮、陳皮等量為份，二者味辛苦氣溫，味辛則入肺，氣溫稟天春和之氣則入肝，辛能散，溫能行，積者破而結(jié)者散[28]。青皮性較陳皮烈，取其行肝膽氣之功，以寬胸脅三焦之郁而為方藥之主，陳皮有苦降之性，《本草綱目》以其“療嘔噦反胃嘈雜，時(shí)吐清水”[29]，二者共疏肝氣。怒傷肝，氣機(jī)結(jié)聚不得發(fā)越，閉而為郁，肝木郁結(jié)失疏，久則化熱，故張景岳稱(chēng)其為“氣逆動(dòng)火”，以梔子清宣郁熱，丹皮清熱涼血降火，同時(shí)通氣中血滯，滯消則可祛郁熱，二者共清肝火。肝體陰用陽(yáng)，為防劫肝陰，以白芍護(hù)肝陰，養(yǎng)陰柔肝。澤瀉甘、淡、寒，善利水滲濕以瀉熱，以其利小便以瀉肝中伏火；黃連性味苦寒，善清泄肝胃郁熱；吳茱萸歸肝、脾、胃經(jīng)，李時(shí)珍稱(chēng)吳茱萸為“開(kāi)郁化滯，治吞酸”之品，故以辛熱之吳茱萸反佐黃連，寒熱并調(diào)，辛開(kāi)苦降，合為左金丸?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)左金丸主要是通過(guò)抑制炎癥因子對(duì)胃黏膜起保護(hù)作用，可有效減少胃熱證對(duì)胃黏膜損傷[30]。有臨床研究報(bào)道左金丸可通過(guò)調(diào)節(jié)胃腸道自主神經(jīng)功能，改善患者反酸、燒心等不適癥狀[31]。

2.3 柔肝活血，健脾益氣為達(dá)

RE伴GAD病程日久，傷正氣于內(nèi)，氣虛生化無(wú)權(quán)，機(jī)體失于濡養(yǎng)，故“久病多虛”；氣虛日久，血行乏力，血滯脈中不暢，影響氣血運(yùn)行，氣滯而血瘀，故有“久病多瘀”。肝主藏血，主疏泄，久病則肝失濡養(yǎng)，津液枯竭，虛火上炎，灼傷胃中津液，致使胃受納腐熟水谷之功能失常，上逆之火攜未腐熟的水谷，故可見(jiàn)吐酸、燒心、噯氣、口苦等癥狀。宋代醫(yī)家楊士瀛在《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》最早提出：“氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝。”[32]臨床常見(jiàn)上腹部或胸骨后刺痛，伴兩脅肋下不適。

肝失濡養(yǎng)，傷及正氣，以養(yǎng)血柔肝、益氣活血為達(dá)。方用補(bǔ)氣運(yùn)脾湯合通幽湯加減，基礎(chǔ)方用：黨參、炒白術(shù)、橘紅、茯苓、甘草、炙黃芪、砂仁、桃仁、紅花、生地黃、熟地黃、當(dāng)歸、升麻。方中黨參、炙黃芪健脾益氣；白術(shù)、茯苓、砂仁燥濕運(yùn)脾；橘紅燥濕化痰、理氣寬中，防止脾氣失健、痰濁內(nèi)生，共同顧護(hù)中焦。當(dāng)歸合二地滋陰養(yǎng)血，以增液行舟，專(zhuān)攻幽門(mén)閉塞，氣機(jī)上逆；升麻升清降濁，與當(dāng)歸升降相宜；桃仁、紅花活血潤(rùn)燥。有文獻(xiàn)報(bào)道反流性食管炎在病理上有局限性水腫、炎癥、糜爛等表現(xiàn)，這與現(xiàn)代病理上的“瘀血”概念不謀而合，臨床研究證明健脾祛瘀法對(duì)RE有攻補(bǔ)兼施的療效[33]。

2.4 心理學(xué)療法——移情易性以達(dá)之

RE伴GAD，二者相互影響，患者既有肝脾不和、脾胃功能失調(diào)的臨床表現(xiàn)，又有較為明顯的焦慮障礙。GAD不僅作為RE的重要病因之一，也是疾病過(guò)程中出現(xiàn)的異常心理狀態(tài)，葉天士提出“郁證全在病者能移情易性”?！澳居暨_(dá)之”一法，旨在通達(dá)中焦氣機(jī)。通過(guò)氣機(jī)升降的特點(diǎn)及氣化規(guī)律進(jìn)行變通，順應(yīng)木性，斡旋中氣，全在于達(dá)，對(duì)于臟腑病證的辨治以及臨床有關(guān)疾病的診療提供了指導(dǎo)原則。

隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，一方面，患者對(duì)于自身心理健康越來(lái)越重視，另一方面，其較難接受自身患有精神類(lèi)疾病，部分患者在就診過(guò)程中可能存在刻意隱瞞自己心理問(wèn)題的情況[34]。王慶其[35]認(rèn)為除藥物治療外，此時(shí)醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，主要包括三大原則：傾聽(tīng)原則、幫助原則、肯定原則。巴建全等[36]提出防治不良心理問(wèn)題的重要措施，需要醫(yī)患雙方的共同努力：患者應(yīng)擺正心態(tài)，以樂(lè)觀(guān)積極的心態(tài)正視自身問(wèn)題，主動(dòng)配合醫(yī)生治療；醫(yī)生應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行人文關(guān)懷、提高診療疾病的專(zhuān)業(yè)水平，做到身心同治?？勺们樵黾臃潘莎煼?、短期正念冥想訓(xùn)練等專(zhuān)業(yè)治療。結(jié)合現(xiàn)代心理學(xué)療法，包含支持性心理療法、認(rèn)知行為療法、心理動(dòng)力性心理療法，其中應(yīng)用最為普遍的當(dāng)屬認(rèn)知行為療法[37]，最大程度地減輕不良因素對(duì)疾病的影響，減少患者對(duì)疾病本身的恐懼，提高就診依從性，從而達(dá)到治愈疾病目的。

3 結(jié)語(yǔ)

RE伴GAD病程遷延日久，纏綿難愈，其病因病機(jī)多為情志不暢，中焦運(yùn)化失常而致氣機(jī)失調(diào)。氣機(jī)失調(diào)始于木郁，木郁則肝氣失疏，橫逆犯胃；病久則郁而化火，灼傷胃之津液；或久郁成瘀、成虛。木郁致病，病機(jī)多變，需調(diào)其性，即為達(dá)道，故治療上也應(yīng)靈活應(yīng)用疏肝氣、清肝火、柔肝血、健脾胃之法，佐以醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者的心理疏通，以暢達(dá)木郁。