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    1例脊肌萎縮癥伴脊柱側凸患兒后路脊柱矯形術的麻醉護理配合

    2021-01-05 22:58:26杜萍董媛媛張轉運吳昊孫玉娥
    護理學雜志 2021年10期
    關鍵詞:反流插管脊柱

    杜萍,董媛媛,張轉運,吳昊,孫玉娥

    脊肌萎縮癥(Spinal Muscular Atrophy,SMA)是一組以脊髓前角細胞與腦干內(nèi)運動核進行性變性為主要特征的常染色體隱性基因遺傳性疾病,主要表現(xiàn)為進行性、對稱性肌無力。SMA臨床特點包括病變累及椎體多、手術矯形難度大、術中大出血風險高、多伴心肺功能障礙以及圍術期并發(fā)癥發(fā)生率高等[1]。此類患者對麻醉護理提出更高要求,我院于2018年6月成功完成1例SMA患兒手術,現(xiàn)將麻醉護理配合報告如下。

    1 臨床資料

    女,14歲,身高164 cm,體質(zhì)量60 kg,ASA Ⅲ級。因SMA伴脊柱側凸畸形收入院?;純鹤杂壮霈F(xiàn)起蹲困難、行走不穩(wěn)癥狀。5歲時曾外院行肌肉活檢及SMA基因檢測被診斷為“SMA Ⅲ型”,且隨年齡增長肌無力癥狀逐漸加重,不能獨自站立和行走。13歲時出現(xiàn)脊柱側彎、骨盆傾斜,甚至不能依靠輪椅坐立。查體:雙下肢髂腰肌、股四頭肌、脛骨前肌、雙上肢三角肌、肱三頭肌、肱二頭肌肌力1級,肌張力顯著減弱,雙膝腱反射減退,病理征陰性。立位全脊柱正位X線攝片示脊柱側彎畸形,Cobb角62°。心電圖提示:竇性心律不齊。肺功能提示:限制性通氣功能障礙,用力肺活量(FVC)58%。患兒在全麻下行后入路胸腰椎融合術,手術持續(xù)近7 h,術中生命體征平穩(wěn),術畢即清醒。手術效果滿意,術后2周順利出院。

    2 麻醉護理

    2.1氣管插管麻醉護理配合 患兒入手術室后,安撫其緊張情緒,說明需配合的事項,如放松全身肌肉、保持慢呼吸、不屏氣等,同時給予心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測。SMA并非困難氣道的癥候群,但近年來SMA患者插管困難和氣管插管失敗多有報道[2-3],因此按困難氣道準備氣管插管物品,并處于隨時備用狀態(tài):氣管導管(6.0#、6.7#、7.0#3種型號)、喉麻管、口咽通氣道、保護性牙墊(紗布、膠布包繞防俯臥位口腔黏膜損傷)、可視喉鏡、可視纖維軟鏡、聽診器、吸痰設備及相應的麻醉藥品、搶救藥品等。經(jīng)外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及巡回護士三方核查后,建立外周靜脈通路,面罩吸氧5 L/min,監(jiān)測SpO21.00。協(xié)助麻醉醫(yī)生做好利多卡因噴霧劑咽喉部表面麻醉,此時患兒為清醒狀態(tài),做好心理護理,提前告知操作步驟,解釋藥物味苦可能引起的惡心、嗆咳,降低患兒緊張情緒,囑做吞咽動作,以使藥物更好地發(fā)揮作用。患兒吸氧5 min后開始麻醉誘導,藥物包括咪達唑侖2 mg、丙泊酚80 mg、舒芬太尼20 μg、地塞米松10 mg。為避免肌松藥引起患兒氣管塌陷及影響脊柱外科肌松監(jiān)測要求,麻醉誘導和維持均未使用肌松藥。麻醉藥物起效后,輔助麻醉醫(yī)生完成氣管插管?;純杭怪鶄葟?、骨盆傾斜,氣管插管體位配合存在一定難度。麻醉護士協(xié)助固定體位,在患兒頸下墊軟枕,使頭略向后仰,頸部屈曲和寰椎關節(jié)伸展?;純喊榧o力、胃食管反流,配合麻醉醫(yī)生按“飽胃”患者處理,用拇指和中指向后壓迫環(huán)狀軟骨閉塞食管開口。首先嘗試經(jīng)口可視喉鏡插管法,可輕松暴露會厭及聲門,為減少插管應激反應,輔助麻醉醫(yī)生再次使用喉麻管對患兒會厭周圍、聲門、氣管內(nèi)行2%利多卡因表面麻醉,1 min后輕柔置入7.0#氣管導管。插管過程中注意保護口唇黏膜、顏面、頭頸部免受外力損傷。確認氣管導管在位,連接麻醉機進行機械通氣,潮氣量設定為8~10 mL/kg,呼吸頻率15次/min,吸呼比為1∶2,吸入氧濃度(FiO2)60%。膠布和貼膜妥善固定氣管導管及保護性牙墊,并以繃帶綁扎繞至腦后打結,細致有效的氣道護理可減少相關并發(fā)癥的發(fā)生,縮短氣管插管時程。

    2.2手術體位擺放 患兒重度肌無力伴脊柱側彎畸形,擺放手術俯臥位難度加大,且易受損傷。在手術轉運推床上完成氣管插管及各項置管操作后,麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生及巡回護士共同將患兒由轉運推床翻轉至手術床上,注意保持患兒整體一軸線。巡回護士迅速依次于頭部、肩部、肋弓下緣、髂前上棘墊入體位軟枕,雙膝下墊入大軟枕,雙膝蓋處墊空心膝圈軟枕,髕骨與足尖懸空。固定帶綁于臀部,雙上肢外展屈曲放于頭部兩側固定,前臂下墊軟枕,保證患兒胸腹部騰空,避免壓迫腹部使腹內(nèi)壓增高影響靜脈回流,術中滲血增多,從而影響患兒循環(huán)穩(wěn)定。SMA患兒肌力減退、肌張力降低,術中做好壓瘡監(jiān)測[4]。妥善固定軟枕及襯墊物,避免滑動和移位,減少對患兒皮膚的壓迫和摩擦力。使用水凝膠墊,適度抬高床頭,以利于術中喚醒。涂金霉素眼膏,閉合眼瞼,加強對眼的保護,避免眼部直接壓迫[5]。保持氣管導管在位及氣道通暢,同時有效減輕頭面部受壓。術中間斷輕抬患兒頭部,抬頭時特別注意頸椎保護,體位變化的壓力會直接作用于頸部,造成頸椎骨折[5],患兒肌力降低,更應特別注意,避免造成頸椎受傷。

    2.3術中體溫保護及液體管理 加強術中體溫監(jiān)測,預防低體溫,可減少低體溫導致的麻醉蘇醒延遲,改善預后[6]??紤]手術時間長、創(chuàng)傷大、出血多,術中采用暖風毯保溫,輸注的液體及血制品均經(jīng)加溫輸液器加溫,傷口沖洗液加溫至35℃,手術室溫度保持在22~24℃,維持患兒鼻咽溫36~37℃。

    2.4術中喚醒試驗麻醉護理 術中除常規(guī)監(jiān)測外,仍需監(jiān)測麻醉深度(維持腦電雙頻指數(shù)40~60)和肌松情況(4個成串刺激恢復2~3個肌顫搐),使用代謝迅速的藥物維持麻醉(如瑞芬太尼、丙泊酚、七氟烷等)。監(jiān)測患兒血氣分析情況,喚醒前確保患兒內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,維持平均動脈壓>80 mmHg。注意調(diào)控注藥速度和用量,待脊柱矯形金屬固定棒置入完成前麻醉藥物減量或停藥。術中喚醒試驗時,密切觀察患兒肢體細微反應,力求喚醒迅速而平穩(wěn)。配合麻醉醫(yī)生固定患兒頭頸部,避免氣管導管脫出,控制患兒雙臂確保動靜脈通路在位通暢。該患兒停麻醉藥后12 min,一次性完成勾腳語言指令,術中喚醒試驗成功后立即重建麻醉。

    2.5術后氣管導管拔除麻醉護理 術畢患兒即清醒,自主呼吸恢復,各種生理反射基本恢復,再次配合完成勾腳語言指令。監(jiān)測患兒生命體征、口唇黏膜顏色、肢體運動等,脫機5 min后動脈血氣分析:pH 7.41,PCO231 mmHg,PO2107 mmHg,Lac 2.5 μmol/L,Hb 102 g/L。患兒合并吞咽困難,舌肌萎縮,咽部反射減弱,應警惕防范反流誤吸。麻醉誘導時和拔除氣管導管后均有導致反流誤吸的風險[7]。因此,氣管導管拔管前備好再次氣管插管的藥品、用具及氣管拔管的吸引設備,以預防反流誤吸的風險。拔管前充分吸痰,保持口腔、鼻腔清潔,正壓通氣拔管[8]。拔管后病情允許時床頭抬高30~45°或頭偏向一側,密切觀察有無胃食管反流現(xiàn)象,及時清除口腔、鼻腔分泌物,以免誤吸或窒息[9]。本例患兒給予雙鼻式吸氧1 L/min,30 min后復測血氣pH 7.34,PCO241 mmHg,PO2247 mmHg,SpO21.00,考慮患兒手術創(chuàng)傷大,轉入麻醉后監(jiān)護病房進一步監(jiān)護治療,術后第1天轉入脊柱外科普通病房,術后第14天順利出院。

    3 小結

    術前充分評估,分析圍術期潛在的風險,做好氣管插管困難準備與護理配合,配合擺放俯臥位,加強術中體溫保護及喚醒護理,術后氣管拔管后加強誤吸或窒息預防,有利于SMA伴脊柱側凸患兒后路脊柱矯形術的順利完成。

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