冠脈微循環(huán)障礙的研究進(jìn)展

宋仁義

（廣西桂東人民醫(yī)院，廣西 梧州 543001）

0 引言

冠脈微循環(huán)是參與冠狀動脈血流調(diào)節(jié)的微循環(huán)系統(tǒng)，在心肌細(xì)胞供氧、供血中意義重大。若構(gòu)成冠脈微循環(huán)的微血管出現(xiàn)病變，就會引起冠脈微循環(huán)障礙，導(dǎo)致心臟供血不足，表現(xiàn)為胸悶、心慌、胸痛等[1]。《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[2]中強調(diào)，冠脈微循環(huán)障礙是冠心病形成的基本機制，可單獨存在，亦可與其他心血管疾病合并存在，是導(dǎo)致心血管疾病患者不良預(yù)后的重要原因。因冠脈微循環(huán)障礙病變部位為微血管，難以被常規(guī)冠脈心臟造影檢出，僅有少數(shù)患者能夠獲得正確的治療，需引起臨床重視。

1 病理機制

冠脈微循環(huán)系統(tǒng)主要由微動脈、微靜脈和心肌毛細(xì)血管構(gòu)成，是心肌內(nèi)血液流通的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，是冠狀動脈主要的阻力血管床，是血液與心肌細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換的場所，控制心肌血液及代謝[3]。研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，冠脈微循環(huán)障礙與內(nèi)皮功能紊亂、血管重構(gòu)改變、炎癥反應(yīng)、交感神經(jīng)興奮性增強、微血管痙攣等相關(guān)，以上表現(xiàn)均會引起冠脈儲備功能減退，形成冠脈微循環(huán)障礙，高血壓、糖尿病等均是導(dǎo)致冠脈微循環(huán)障礙的危險因素。

2 診斷

冠脈微循環(huán)障礙屬于微血管病變，構(gòu)成冠脈微循環(huán)血管直徑較小，微動脈、微靜脈直徑不超過500 μm，心肌毛細(xì)血管平均直徑僅為8 μm左右，常規(guī)冠脈造影基本無法顯現(xiàn)。目前的診斷技術(shù)尚不能直接觀察微血管，不利于冠脈微循環(huán)障礙診斷及治療，臨床多通過測定心肌血流量、冠脈血流量等方法間接評估冠脈微循環(huán)系統(tǒng)情況。

2.1 微循環(huán)阻力指數(shù)。微循環(huán)阻力指數(shù)是反映微循環(huán)阻力的特異性指標(biāo)，臨床可通過溫度稀釋法對冠脈血流及微循環(huán)兩端壓力差進(jìn)行測定，壓力差除以冠脈血流得到的數(shù)值即微循環(huán)阻力指數(shù)，微循環(huán)阻力指數(shù)低于25屬于正常，超過30則懷疑冠脈微循環(huán)障礙。向義桂等[6]研究發(fā)現(xiàn)，微循環(huán)阻力指數(shù)在評估非心肌梗死冠心病患者冠脈微循環(huán)障礙中意義重大，血管內(nèi)皮功能損害程度高、病變血管多及心功能分級越高者，則微循環(huán)阻力指數(shù)越高。

2.2 冠脈血流儲備。冠脈內(nèi)主要阻力源于血管，冠脈血流儲備可反映微循環(huán)對刺激的反應(yīng)能力，冠狀動脈血流儲備低于2.0則表示血管內(nèi)皮功能障礙、心肌代謝異常及冠脈微血管循環(huán)障礙。但冠脈血流相關(guān)指標(biāo)的重復(fù)性相對較差，這在一定程度上限制其臨床應(yīng)用。劉佳楠等[7]應(yīng)用心肌超聲造影測定冠狀動脈血流儲備，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈血流儲備可有效評價冠脈循環(huán)障礙，且與左室舒張末壓升高相關(guān)。

2.3 心臟聲學(xué)造影。心臟聲學(xué)造影是經(jīng)外周靜脈或心導(dǎo)管注入造影劑，應(yīng)用超聲心動圖評定心肌血液灌注情況，對心肌缺血范圍、程度及冠脈狹窄程度進(jìn)行評估，在預(yù)測心肌灌注后恢復(fù)情況中具有一定應(yīng)用價值。顏寧等[8]研究發(fā)現(xiàn)，心臟聲學(xué)造影檢查能夠評估糖尿病患者冠脈微循障礙及左心收縮功能變化，及時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的心血管病變。

2.4 CT灌注成像。CT灌注成像能夠反映心肌各個節(jié)段心肌血流量、心肌血容量及平均通過時間，可通過腺苷負(fù)荷后心肌血流灌注指標(biāo)變化情況分析冠脈微循環(huán)的負(fù)荷效能，進(jìn)而對冠脈微循環(huán)障礙做出評估。籍慶余等[9]研究發(fā)現(xiàn)，正常心肌組織灌注不受腺苷影響，采用CT灌注成像檢查可定量分析腺苷負(fù)荷前后心肌灌注程度及變化，有助于冠脈微循環(huán)狀態(tài)的評價，為冠脈微循環(huán)障礙的診斷提供參考信息。

2.5 磁共振檢查。磁共振灌注成像主要反映組織微血管分布及血流灌注情況，能夠提供較豐富的血流動力學(xué)信息，重復(fù)性好，操作簡單，可及時發(fā)現(xiàn)微血管阻塞，在預(yù)測心臟病患者預(yù)后中效果確切。殷亮等[10]研究發(fā)現(xiàn)，3.0 T磁共振心肌灌注成像能夠顯示出無強化心肌階段的微循環(huán)異常，有助于早期發(fā)現(xiàn)肥厚型心肌病患者冠脈微循環(huán)障礙，為肥厚型心肌病有效治療提供指導(dǎo)。

3 治療

3.1 西醫(yī)治療

3.1.1 鉀離子通道開放劑：鉀離子通道開放劑能夠通過激活細(xì)胞質(zhì)鳥苷酸環(huán)化酶，提升細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷水平，降低細(xì)胞內(nèi)鈣的含量，引起血管平滑肌松弛；鉀離子通道開放劑還可促使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)流出，增大靜息膜電位負(fù)值，縮短動作電位，減少鈣的內(nèi)流，促進(jìn)心膜外血管平滑肌松弛和血管舒張，持續(xù)增加冠脈流量，抑制冠脈痙攣。官兵等[11]在冠心病伴冠脈微循環(huán)障礙患者中采用尼可地爾治療，有效降低微循環(huán)阻力指數(shù)，提高冠脈血流儲備，改善冠脈微循環(huán)功能。但尼可地爾與鹽酸伐地那非水合物、枸櫞酸西地那非同用時可能會引起血壓過度下降，需避免聯(lián)合用藥，以保障治療安全性。存在肝腎功能障礙、青光眼患者也需慎用此藥。

3.1.2 抗心絞痛藥：硝酸甘油是臨床應(yīng)用最廣泛的抗心絞痛藥，可間接松弛小血管平滑肌，促進(jìn)小血管擴張，減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧，能夠及時緩解心絞痛癥狀。劉華芬等[12]在心肌梗死患者介入術(shù)后應(yīng)用硝酸甘油進(jìn)行治療，有效改善患者冠脈血流分級及冠脈微循環(huán)，提升冠脈血流儲備，減少介入術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生。但微血管內(nèi)缺乏將硝酸酯轉(zhuǎn)化為一氧化氮的硫基，對微小冠脈的擴張作用不足。

3.1.3 抗血小板藥：血小板的活化、黏附和聚集是動脈血栓形成過程中的關(guān)鍵步驟，也是導(dǎo)致冠脈微循環(huán)障礙的重要原因?？寡“逅幙赏ㄟ^抑制血小板聚集預(yù)防微血管栓塞，在促進(jìn)心臟術(shù)后心肌灌注中意義重大。潘慶麗等[13]在心肌梗死患者介入術(shù)后采用抗血小板藥物替羅非班治療，有效改善患者冠脈微循環(huán)，獲得較好的再灌注，有利于患者心功能恢復(fù)。但抗血小板治療在一定程度上增加出血風(fēng)險，對于存在出血傾向或凝血異常者需慎用。

3.1.4 β受體阻滯劑：β受體阻滯劑能夠有效拮抗、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)體液因子，阻斷心血管疾病的惡性循環(huán)鏈，從而延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，減少心肌耗氧；β受體阻滯劑還能夠延長心臟舒張期，增加冠脈及其側(cè)支的血液灌注，改善冠脈微循環(huán)，減少心血管事件的發(fā)生。王笑等[14]在急性心肌梗死患者介入術(shù)后美托洛爾治療，能夠改善冠脈血流分級，降低血凝狀態(tài)，促進(jìn)心功能康復(fù)。

3.1.5 鈣離子拮抗劑：鈣離子拮抗劑主要通過阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道，抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平，進(jìn)而促進(jìn)血管擴張，降低心肌耗氧量。部分鈣離子拮抗劑還能直接舒張供給心臟血液的冠狀動脈，改善冠脈微循環(huán)。張濤等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在急性心肌梗死介入治療后采用地爾硫卓冠脈注射治療，能夠改善冠脈微循環(huán)，減輕心肌損傷，促進(jìn)心功能恢復(fù)。但對于丙濤竇房結(jié)綜合征及存在Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者需禁用。

3.1.6 他汀類藥：他汀類藥物是目前最有效的降脂藥物，能夠有效降低血脂，預(yù)防、逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化。他汀類藥物能夠抑制平滑肌細(xì)胞遷移和增殖，改善血管內(nèi)皮功能，還具有抗炎、抗氧化、抑制血小板聚集等作用，在改善心肌血流灌注中效果確切。蒲陽等[16]研究結(jié)果顯示，阿托伐他汀鈣能夠改善急性冠脈綜合征患者介入術(shù)后心肌微循環(huán)，提升冠脈血流儲備，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。他汀類藥物可能會引起橫紋肌溶解，需警惕肌病及肝臟不良反應(yīng)。

3.2 中藥治療。根據(jù)冠脈微循環(huán)障礙臨床表現(xiàn)，中醫(yī)多將其歸與“胸痛”、“胸痹”等范疇，臟腑功能失調(diào)、血脈不通是基本病機。麝香保心丸是治療心血管疾病的常用中成藥，主要成分包括人工麝香，人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片等，具有益氣強心、芳香溫通之效。麝香保心丸長期服用能夠穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，擴張冠狀動脈，改善血管內(nèi)皮功能及血管結(jié)構(gòu)，抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)腎上腺素能受體的表達(dá)，減輕血管痙攣。麝香保心丸還能夠改善冠狀動脈血液循環(huán)，促進(jìn)血管新生，增加冠脈血流儲備，在預(yù)防冠脈微循環(huán)障礙患者發(fā)生心肌梗死中效果確切。薛增明等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在心肌梗死后冠脈微循環(huán)障礙患者尼可地爾治療基礎(chǔ)上加用麝香保心丸，能夠降低炎癥因子、血管緊張素Ⅱ及內(nèi)皮素的表達(dá)，改善血流動力學(xué)指標(biāo)及冠脈微循環(huán)，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)。心可舒片、麝香通心滴丸等中成藥也廣泛應(yīng)用于心臟病的治療當(dāng)中，在改善冠脈微循環(huán)障礙中均具有較高的應(yīng)用價值。陳保增等[18]在冠脈微循環(huán)障礙患者中采取心可舒片治療，有效改善患者血管內(nèi)皮功能及促進(jìn)冠脈動脈微循，促進(jìn)心絞痛等癥狀緩解。

冠脈微循環(huán)障礙是心肌缺血的潛在原因，是冠心病形成的基本機制，臨床發(fā)病率較高，診療率較低，需引起臨床重視。微血管病變直接觀察診斷難度較高，臨床可通過CT灌注成像、聲學(xué)造影及磁共振灌注成像等技術(shù)，測定心肌血流量、冠脈血流量等相關(guān)指標(biāo)，間接評估冠脈循環(huán)障礙情況，提高冠脈循環(huán)障礙的診斷率。鉀離子通道開放劑、抗心絞痛藥、抗血小板藥、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、他汀類藥等均可應(yīng)用于冠脈微循環(huán)障礙治療，臨床可根據(jù)患者具體表現(xiàn)選擇合適的治療藥物，保障治療效果。以麝香保心丸為代表的中成藥在冠脈微血管病變中具有較高的應(yīng)用價值，在擴張微小血管、改善血管內(nèi)皮功能及心肌微循環(huán)中效果確切，是非常有前途的治療冠脈微循環(huán)障礙藥物。