壓瘡的預(yù)防與康復(fù)研究進(jìn)展

辜斐，楊華，張妍

（云南昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

0 引言

隨著時(shí)代的進(jìn)步以及人們對壓瘡不停的研究認(rèn)識，壓瘡的定義也在不停的修改中。2016年美國壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）又將壓瘡（pressure ulcer）的名稱調(diào)整為壓力性損傷（pressure injury）。pressure injury是指皮膚及其深部軟組織的局部損傷。通常位于骨隆突部位，可能與醫(yī)療器械等相關(guān)，其表現(xiàn)為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛。pressure injury是由強(qiáng)烈長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致。皮膚的耐受性可能受到微環(huán)境，灌注，并發(fā)癥，營養(yǎng)及自身的狀態(tài)的影響[1-2]。

1 壓瘡評估

1.1 評估內(nèi)容。病人入院以后首先要對皮膚進(jìn)行壓力性損傷的危險(xiǎn)性評估，這是預(yù)防壓瘡的首要措施。壓瘡的評估是一個(gè)長期動態(tài)的過程，根據(jù)病人的病情變化和治療變化，不斷的調(diào)整護(hù)理措施，進(jìn)行干預(yù)。

1.2 評估工具。當(dāng)前臨床上已經(jīng)有了許多種成熟的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估工具來協(xié)助醫(yī)務(wù)人員及時(shí)的判斷患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該針對那些因素進(jìn)行預(yù)防，以下是常用的評估量表：Braden危險(xiǎn)因素評估表、Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表、Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表。使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估工具能夠及時(shí)、動態(tài)、客觀、有效的判斷病人壓瘡的危險(xiǎn)程度，避免預(yù)防工作的被動性。其中Braden危險(xiǎn)因素評估表對壓瘡高危人群具有良好的預(yù)測效果，且評估簡單、方便、易行因此應(yīng)用較為廣泛。Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表是1984年美國學(xué)者Bergstrom和Braden研發(fā)。該表從感覺、潮濕、活動、營養(yǎng)、移動能力、摩擦力和剪切力六個(gè)方面評估發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

2 壓瘡的預(yù)防

加強(qiáng)管理和避免危險(xiǎn)因素發(fā)生是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。精心、科學(xué)的護(hù)理可以將壓瘡發(fā)生率降低到最低。不是所有的壓瘡都可以預(yù)防，某些病人發(fā)生壓瘡是在所難免的，由于他們自身的特殊條件如軟組織嚴(yán)重受損的，因某些疾病限制翻身的，醫(yī)療器械長期壓迫，但還是要竭盡全力的來預(yù)防壓瘡。壓瘡預(yù)防除了積極治療原發(fā)病和改變自身狀態(tài)外，保持皮膚清潔干燥，避免局部皮膚長期受壓，預(yù)見性地干預(yù)危險(xiǎn)因素，鼓勵(lì)病人及其家屬參與壓瘡預(yù)防。

2.1 皮膚預(yù)防與護(hù)理。減壓是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。改變體位是病人去除壓迫，恢復(fù)血供最有效的方法。如果病情允許，應(yīng)鼓勵(lì)病人早期下床活動。對于不能下床活動的患者要幫助其勤更換體位，每2到3小時(shí)就要更換一次體位，最長不超過4個(gè)小時(shí)，更換體位時(shí)動作要輕柔。改變體位還要考慮病人的選擇舒適度，選擇剪切力與壓力都對皮膚作用小的姿勢。長期臥床病人可以選擇床頭抬高30度的側(cè)臥位，避免90度體位以減小壓力。合理使用軟枕，脂肪床墊，氣墊床等減壓裝置，每周1～3次的皮膚動態(tài)評估。針對醫(yī)源性因素如氣管插管、使用石膏、胃管、無創(chuàng)正壓通氣、手術(shù)后使用鎮(zhèn)靜麻醉藥物的病人應(yīng)高度重視，給予減壓措施。除了減壓外，保持皮膚清潔干燥也十分重要，對于分泌物過多、大小便失禁、嘔吐的病人要勤擦洗及時(shí)更換污染的被服，盡早解除病因。

2.2 營養(yǎng)康復(fù)。對壓瘡高危人群進(jìn)行營養(yǎng)評估，對于已經(jīng)存在壓瘡和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)較高的病人，建議使用Nutritional Risk Screeening 2002（NRS-2002）營養(yǎng)篩查工具來對患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查[4]。當(dāng)病人營養(yǎng)不良時(shí)機(jī)體的抵抗力和組織修復(fù)能力會變的很差，會延長創(chuàng)面的愈合時(shí)間增加壓瘡發(fā)生的概率。營養(yǎng)不良的病人還會致使皮膚與骨頭之間的摩擦力增加，使皮膚受壓程度更嚴(yán)重。因此對營養(yǎng)不良的高危病人，在飲食允許的情況下在食物中添加一些高蛋白食物來預(yù)防壓瘡，增加維生素C和鋅促使傷口愈合。不能經(jīng)口飲食者，可以用管飼進(jìn)行進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，胃或空腸造瘺的腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

2.3 健康教育和護(hù)患溝通。告知患者自身的皮膚情況和壓瘡的危害確保其知情權(quán)，教受病人及家屬營養(yǎng)知識，翻身技巧和預(yù)防皮膚皮膚損傷的技巧，鼓勵(lì)其采取有效的預(yù)防措施，做好健康教育。護(hù)理人員要時(shí)刻關(guān)注病人的心理變化，了解引起患者不良情緒的原因，采取具有針對性的心理疏導(dǎo)方案，向患者介紹疾病的治療方法和治療的必要性，分享成功案例鼓勵(lì)病人，樹立其信心，以積極的態(tài)度來治療[5]。

3 壓瘡的康復(fù)進(jìn)展

3.1 壓瘡康復(fù)理念進(jìn)展。舊觀念認(rèn)為，傷口保持干燥是治療最好方法，可以抑制細(xì)菌的生長。干性愈合的目的在于給創(chuàng)面提供干性的恢復(fù)環(huán)境，從而降低細(xì)菌的滋生。但是敷料十分容易與創(chuàng)面產(chǎn)生粘連，造成傷口的二次損傷，使病人的痛苦也進(jìn)一步的增加[6]。上個(gè)世紀(jì)60年代在動物實(shí)驗(yàn)中英國動物生理學(xué)家喬治溫特發(fā)現(xiàn)聚乙烯膜覆蓋保護(hù)傷口可以比暴露傷口療法縮短一半愈合時(shí)間[7]。1974年世界上第一塊密閉敷料的產(chǎn)生。這標(biāo)志著濕性療法的誕生。濕性療法的使傷口愈合機(jī)制是使表皮在密閉或半密閉環(huán)境中為傷口創(chuàng)造了一個(gè)濕潤的環(huán)境使表皮細(xì)胞更好的游行，維持各種細(xì)胞生長因子和各種酶的活性，對壞死組織清創(chuàng)。避免敷料干燥造成換藥時(shí)的二次損傷黏連傷，使傷口愈合緩慢，增加患者的痛苦。濕性敷料給傷口創(chuàng)造了低氧或缺氧的密閉、酸性環(huán)境，促使纖維細(xì)胞增長，刺激毛細(xì)血管增生，促進(jìn)傷口愈合。而且密閉環(huán)境能夠抑制細(xì)菌的增長，阻止細(xì)菌入侵，避免傷口感染。密閉的環(huán)境還能避免傷口的神經(jīng)末梢暴露于外界，降低患者的疼痛[8]。隨著近幾年國外新型敷料進(jìn)入醫(yī)療市場，我國新型敷料的自主研發(fā)，我國的創(chuàng)面治療理念也由干性理念轉(zhuǎn)向濕性理念。

3.2 新型敷料的使用?，F(xiàn)在濕性愈合理念廣泛的普及接受，國內(nèi)大量的新型敷料相繼問世。新型敷料使傷口處于濕潤的酸性缺氧環(huán)境，促使上皮細(xì)胞的生長，抑制細(xì)菌的生長，促進(jìn)毛細(xì)血管再生。新型敷料還具有防水性和穩(wěn)固性。以前難以愈合的創(chuàng)面也能慢慢恢復(fù)，愈合時(shí)間長的創(chuàng)面愈合時(shí)間也縮短了。新型敷料的品種繁多，作用也不盡相同，例如水膠體敷料，可以吸收傷口分泌的滲液，保持濕潤，促進(jìn)肉芽組織的生長，換藥時(shí)也不會對新生的肉芽組織造成傷害，所以適用于Ⅰ期和Ⅱ期壓瘡。藻酸鹽敷料中含有藻酸鈣等成分，止血效果好，質(zhì)地柔軟，可以將傷口間隙填滿，促進(jìn)傷口愈合，適用于Ⅲ期壓瘡。銀離子敷料中的銀離子具有殺菌的效果，銀離子還可以緩慢的溶解壞死組織，吸收傷口滲液，提供濕潤環(huán)境，促使肉芽組織生長，廣泛用于Ⅳ期壓瘡和不可分期的壓瘡。目前沒有哪一種敷料適用于壓瘡的各個(gè)階段，所以我們要正確評估創(chuàng)面，選擇合適的的敷料，給壓瘡的愈合提供一個(gè)良好的環(huán)境。

3.3 負(fù)壓封閉引流技術(shù)。負(fù)壓封閉引流用于創(chuàng)面復(fù)雜，難以治愈的壓瘡具有傷口愈合的快，感染率低，安全性高的優(yōu)點(diǎn)。負(fù)壓封閉引流技術(shù)是用特殊材料覆蓋住傷口，再利用半透明的薄膜封閉傷口，給予一定的負(fù)壓持續(xù)引流，從而消除組織間隙，減少分泌物的生成和聚集，對壞死組織進(jìn)行清除，抑制細(xì)菌侵入并生長繁殖，以保持傷口清潔，促進(jìn)肉芽組織生長，以達(dá)到加速傷口的愈合的目的。

4 結(jié)論

壓瘡是臨床上最常見的并發(fā)癥，它的的預(yù)防，治療和護(hù)理一直都是臨床醫(yī)務(wù)人員的難題。當(dāng)前國內(nèi)外都對壓瘡進(jìn)行多元化的研究，得到了一些新的研究成果，但到目前為止仍沒有得到最有效的治療壓瘡的方法。因此選取有效的護(hù)理方式預(yù)防壓瘡極其重要。護(hù)理人員在治療基礎(chǔ)病的同時(shí)，要預(yù)防壓瘡的發(fā)生，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，真正做到以病人為中心的護(hù)理原則，促進(jìn)病人的身心健康。