碘普羅胺370造影劑外滲1例

郭麗敏 李來有 高穎倩 史寧

隨著醫(yī)學技術水平的不斷提高，CT增強掃描已廣泛應用于臨床，在疾病診斷和鑒別診斷起到了非常重要的作用。在增強CT檢查過程中，造影劑一般以1.5～8.0 ml/L的速率經(jīng)外周靜脈注入患者體內(nèi)，短時間內(nèi)高壓注入高濃度、高黏性造影劑的檢查要求，使CT造影劑外滲事件發(fā)生[1]。造影劑外滲對局部組織形成一定刺激，患者表現(xiàn)為疼痛、腫脹等癥狀，嚴重者可造成局部組織壞死，甚至導致肢體功能障礙[2]。造影劑外滲分級：根據(jù)穿刺部位、肢體的腫脹以及感覺和血運情況，把外滲分為輕、中、重三度[3]，其中輕度為局部穿刺點周圍腫脹較局限，范圍≤5 cm；中度為腫脹范圍>5 cm，未見明顯超過關節(jié)，局部肢體感覺及血運正常；重度為腫脹范圍廣泛，明顯跨越關節(jié)，甚至彌漫整個肢體或加重水腫，有感覺或肢體血運的異常。我科2020年5月8日發(fā)生1例患者手背碘普羅胺370造影劑重度外滲的不良事件，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者,女，69歲。主因胸痛5 h于2020年5月8日14∶20急診入院。入院診斷：冠心病，急性前壁ST段抬高型心肌梗死，既往高血壓病史20年，冠心病史10年，2型糖尿病史20年，入院后15∶00行胸主動脈及腹主動脈CTA檢查，左側手背置留置針，在CT室檢查時造成造影劑外滲，左側手背部腫脹面積約4 cm×5 cm，給予抬高患側肢體，15∶45患者回病房，手背部腫脹面積達6 cm×7 cm，繼續(xù)抬高患肢，局部冰敷。16∶30去導管室行冠狀動脈造影及PCI術，于左冠的前降支植入支架一枚，手術順利，18∶30返回病房，胸痛癥狀緩解，血壓、心率等生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)給予抗凝、擴冠改善心肌供血等治療，但患者腫脹的范圍由手背部、延至腕部、前臂，約8 cm×25 cm，并且皮膚表面出現(xiàn)散在的張力性水泡，大小不等，最大面積3 cm×4 cm，患者自訴肢體腫脹、疼痛伴有指端感覺麻木。

1.2 護理措施

1.2.1 抬高患肢：5月8日指導患者適當抬高患肢,使其高于心臟，以利于加快靜脈回流,既降低毛細血管靜脈壓,也促進局部組織吸收滲液，減輕炎癥。

1.2.2 硫酸鎂加地塞米松溶液冰敷：5月9日請骨科會診，在無菌操作下，抽吸大的水泡，適當包扎，腫脹部位用50%硫酸鎂和地塞米松溶液濕敷，脈滴注地塞米松脫水，抗生素預防感染。50%硫酸鎂溶液對組織液而言為高滲溶液，局部濕敷可產(chǎn)生高滲透壓，使腫脹部位組織水腫液在短時間內(nèi)被吸出、消腫，從而減輕水腫對局部組織的損傷，起到局部治療作用[4]。地塞米松具有抗感染、抗過敏、抗中毒作用，能抑制5-羥色胺等炎性物質(zhì)釋放,從而減輕滲出、水腫等炎性反應。此外地塞米松還對血管內(nèi)皮細胞具有保護和修復作用，可降低靜脈炎的發(fā)生[5]。有報道，對重度外滲程度患者均用50%硫酸鎂溶液+地塞米松注射液進行分層濕敷包扎，在濕敷外層敷冰袋降溫減輕疼痛與損傷，并根據(jù)濕敷后治療效果定期更換敷料，冰敷的過程中密切觀察肢體感覺和溫度[6]。

1.2.3 病情觀察：嚴密觀察肢體末梢循環(huán)有無明顯發(fā)涼、感覺運動有無明顯麻木，隨時詢問患者自覺癥狀，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。外滲部位出現(xiàn)水皰時要嚴格無菌操作，碘伏消毒后用注射器抽吸皰液，再次消毒后以無菌紗布包扎，防止局部感染。鼓勵并指導患者進行肢體功能鍛煉，防止血液循環(huán)不暢造成肢體功能障礙。5月10日前臂腫脹及水泡有所緩解，但患側手背部仍腫脹伴指端麻木，患者手背部組織潰瘍、壞死、有血性分泌物，再次請骨科會診，建議切開引流，但家屬拒絕，繼續(xù)內(nèi)科保守治療，給予中草藥外敷、理療等治療。有報道，當造影劑滲出量較多時會對周圍組織產(chǎn)生機械壓迫作用，若不進行治療可能會導致缺血性肌攣縮、神經(jīng)功能和運動功能喪失等，缺血性肌攣縮末期則需實施外科手術，往往預后不良[7]。

1.2.4 多學科護理查房：5月15日，患者水腫消失但肢體活動仍受限，手背部組織潰瘍、壞死，有血性分泌物。護理部組織全院多學科護理查房，科室主管醫(yī)生、護士長、責任護士、骨科、藥學部、靜脈治療小組、皮膚管理小組等相關人員參加，確定下一步的治療方案，再次向患者及家屬交待外科切開清創(chuàng)，轉(zhuǎn)骨科治療。經(jīng)清創(chuàng)后，取前臂皮膚，植皮成功，患者出院。

1.2.5 心理護理：患者出現(xiàn)造影劑外滲后，出現(xiàn)精神高度緊張，有恐懼心理。首先向患者及家屬告知滲漏的情況、程度以及注意事項，減輕患者及家屬的緊張心理，積極溝通下一步的治療和護理，使其盡快接受外科手術，避免造成肢體的功能障礙。

1.2.6 事件上報及處理：科室第一時間上報不良事件，護理部積極跟進事件進展，組織相關科室討論造影劑注射的安全管理制度需要完善及落實不到位的關鍵環(huán)節(jié)；修訂造影劑的安全注射流程及發(fā)生外滲的應急預案及處理流程；進一步明確CT室技師及病區(qū)護士職責和溝通途徑，將此案例在全院不良事件警示會上進行分享?？剖已垖？漆t(yī)生講解外滲后的處理及觀察要點，加強科室護士培訓。

2 討論

2.1 分析造影劑外滲的主要原因，提出針對性整改依據(jù)

2.1.1 醫(yī)護人員的因素：護理人員穿刺時對血管、穿刺部位評估不足，穿刺部位血管選擇不當。該患者留置針置于手背部，血管較細，科室又無血管超聲等可視設備。有文獻報道，造影劑外滲多發(fā)生在血管管徑小、側支分流少的前臂掌側靜脈和手背靜脈，而在肘正中靜脈、前臂頭靜脈和貴要靜脈穿刺注射發(fā)生率較低[8]。Wienbeck 等[9]研究發(fā)現(xiàn)：在使用相同靜脈留置針的情況下，手背注射造影劑外滲發(fā)生率高于肘部注射。再加上CT室人員注射前，未嚴格執(zhí)行注藥前的觀察，未再次確認留置針的情況，注射前對患者缺乏宣教溝通等。老年人由于缺乏對檢查流程的了解引起的焦慮也會降低其配合度，加之其血管彈性下降更易發(fā)生外滲[10,11]。癥狀較輕的少量外滲通常采用以藥物外敷為主的護理措施即可治愈，而當癥狀較重、滲出量多時，除局部處理外還需采取切開引流等手術治療[12]。

2.1.2 患者因素：老年、女性、高血壓及糖尿病的病史數(shù)年，血管細、彈性差，脆性增強[13]。Alami 等[14]研究表明，由于心血管疾病使血管脆性增加，心臟病患者比其他患者更易發(fā)生外滲。

2.1.3 管理因素方面：科室缺乏造影劑外滲的安全管理制度，無規(guī)范的造影劑注射流程及造影劑外滲的處理流程。

2.2 學科會診 護理查房是護理工作中最基本、最重要的活動之一，能夠解決護理工作中的難點、疑點，是提高護士業(yè)務能力、全面考核護士素質(zhì)的重要途徑[15]，也能促進患者恢復健康。我院護理部采用多學科護理查房，邀請多科室醫(yī)護專家對該患者外滲的具體情況，展開討論，精準施治，促進患者手背部皮膚快速康復，保障患者有一個良好的結局。

2.3 加強造影劑重點環(huán)節(jié)護理安全管理 造影劑在增強掃描中的應用越來越多，造影劑外滲是CT增強掃描中最常見并發(fā)癥，結局與患者血管彈性、穿刺部位、護理人員穿刺技術、注射時對患者的宣教、患者配合情況、以及發(fā)生外滲后處理方法等因素有關。因此，要重點加強外滲知識及操作培訓，患者宣教力度，更重要的是有制度可依，有流程可循，有質(zhì)量體系可控。