《糖尿病患者甲病護(hù)理的專家共識》要點解讀

白姣姣

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

2020版中國2型糖尿病防治指南指出，我國18歲及以上人群的糖尿病患病率為11.2%[1]。糖尿病足病是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥之一，其后果嚴(yán)重、治療費用高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者截肢甚至死亡。近年來有調(diào)查顯示，30%的糖尿病患者最終會并發(fā)足病，且治愈后的糖尿病足潰瘍患者1年內(nèi)仍有31.6%再次發(fā)生足部潰瘍[1-2]。甲病是指各種原因造成的指（趾）甲形態(tài)及結(jié)構(gòu)的異常[3]。常見的甲病表現(xiàn)為指（趾）甲的異常生長、變形、缺損、質(zhì)地變硬與增厚及相鄰組織的疼痛與感染[1]。糖尿病足病強調(diào)“預(yù)防重于治療”。甲病被認(rèn)為是形成糖尿病足潰瘍的重要因素，及時識別和正確處理病甲可以有效預(yù)防和控制糖尿病足病的發(fā)生和發(fā)展。為了指導(dǎo)各級護(hù)理人員規(guī)范實施糖尿病患者的甲病護(hù)理，中華護(hù)理學(xué)會糖尿病護(hù)理專業(yè)委員會于2020年11月發(fā)布了《糖尿病患者甲病護(hù)理的專家共識》[4]（以下簡稱“共識”）。共識內(nèi)容覆蓋糖尿病患者甲病護(hù)理的各個環(huán)節(jié)，構(gòu)建了糖尿病患者甲病護(hù)理體系。本文將對共識內(nèi)容進(jìn)行梳理和解讀，為促進(jìn)臨床護(hù)理工作者更規(guī)范地開展糖尿病甲病護(hù)理、積極防治糖尿病足潰瘍提供參考。

1 專家共識制訂的背景及意義

有研究顯示，有46%的糖尿病患者存在甲增厚、嵌甲及鉤甲等情況，且畸形趾甲可對相鄰組織產(chǎn)生壓迫，進(jìn)而促進(jìn)糖尿病足潰瘍的發(fā)生與發(fā)展[5]。另有研究顯示，嵌甲患者發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險是無嵌甲者的2倍[6]。對于糖尿病患者而言，一方面，血糖控制不佳及下肢微循環(huán)障礙可引起甲板下組織角化，出現(xiàn)增生過度、甲板增厚、甲板與甲床緊密相連，以及相鄰組織持續(xù)缺血、缺氧發(fā)生組織變性、壞死等；另一方面，糖尿病周圍神經(jīng)病變可使患者保護(hù)性感覺缺失，導(dǎo)致甲床及甲緣周圍軟組織受壓，甚至發(fā)生局部組織缺血、潰爛而不易被察覺，一旦周圍組織或骨組織發(fā)生細(xì)菌感染，則會加速足潰瘍的形成與發(fā)展。目前，我國關(guān)于糖尿病患者甲病所致足潰瘍的相關(guān)研究較少，臨床護(hù)士對糖尿病患者甲病的認(rèn)識普遍不足，且缺少可供參考的操作規(guī)范，共識的發(fā)布為促進(jìn)該領(lǐng)域?qū)I(yè)化護(hù)理實踐的開展提供了理論依據(jù)。

2 專家共識概述及特點

共識起草組專家針對糖尿病患者甲病護(hù)理問題，通過文獻(xiàn)檢索及2輪專家咨詢，最終形成了包括甲病評估、甲病處理、甲病教育及專業(yè)培訓(xùn)4個方面的專家共識。整體專家共識體現(xiàn)了以下幾方面特點：①突出了糖尿病甲病患者疾病體驗的評估。共識羅列了甲病護(hù)理評估的方法與工具，在評估內(nèi)容中突出了患者的疾病體驗（如甲病所致的疼痛、壓迫等不適感）。②梳理了甲病護(hù)理操作的方案及流程。共識以框架圖的形式清晰呈現(xiàn)了糖尿病甲病評估及處理流程，使臨床護(hù)理人員可更加直觀地了解并參照執(zhí)行。③體現(xiàn)了治療與護(hù)理工作的融合。共識以列表形式呈現(xiàn)了甲真菌病的處理方法證據(jù)匯總，其中既包含治療方法又涉及健康宣教相關(guān)內(nèi)容，旨在指導(dǎo)臨床護(hù)理人員參與患者的規(guī)范用藥指導(dǎo)與管理，促進(jìn)醫(yī)、護(hù)、患聯(lián)動配合。④指出了培養(yǎng)基層甲病護(hù)理專業(yè)人才的迫切性。共識簡述了培養(yǎng)基層甲病護(hù)理專業(yè)人才的總體思路，希望通過基礎(chǔ)理論和專業(yè)技能兩大模塊的系統(tǒng)訓(xùn)練和實踐經(jīng)驗的不斷積累，逐步達(dá)到糖尿病甲病護(hù)理干預(yù)措施的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化。

3 專家共識中需重點關(guān)注的內(nèi)容

3.1 糖尿病患者甲病的評估共識分述了病甲的評估內(nèi)容及工具，并通過框架圖從全身評估、局部評估、疾病體驗及自我護(hù)理能力4個方面清晰呈現(xiàn)了甲病的評估內(nèi)容（掃描文末二維碼可查看“糖尿病患者甲病護(hù)理評估框架圖”的更多內(nèi)容）。①全身評估：指對糖尿病患者自身疾病特點及加速甲病發(fā)生發(fā)展相關(guān)影響因素的評估。②局部評估：是對足部健康狀況的評估，包括足部及趾甲外觀、局部皮膚受壓與清潔情況，有無真菌感染等。③疾病體驗評估：指對甲病引起的不適感進(jìn)行評估，主要包括行走與靜息狀態(tài)下的疼痛感和壓迫感。共識推薦采用“舒適度評估盤”[7]作為患者疾病體驗的評估工具。該工具運用不同色彩、不同表情及不同線條的表達(dá)方式，將圓盤劃分為4個象限，以呈現(xiàn)患者在行走與靜息狀態(tài)下的足部疼痛感和壓迫感，可直觀、方便地評估畸形趾甲引起的不適感（掃描文末二維碼可查看“糖尿病患者足舒適度評估盤”的更多圖文信息）。④自我護(hù)理能力評估：主要評估糖尿病患者對足部問題的識別與處理能力，包括修剪趾甲、異常趾甲處理、足部清潔、鞋襪選擇及步態(tài)調(diào)控能力等。

3.2 糖尿病患者甲病的處理針對甲病的常見異常表現(xiàn)，共識重點闡述了嵌甲、甲真菌病及其他畸形甲的處理，并通過列表呈現(xiàn)了處理方法的證據(jù)匯總。

3.2.1 嵌甲的處理糖尿病患者嵌甲的修剪不可過勤，根據(jù)趾甲的生長速度，一般以每1～3個月1次為宜。輕度至中度嵌甲應(yīng)選擇一線保守治療，可選擇棉片、屏障、邊溝夾板、B/S力學(xué)矯正貼片矯正嵌甲，并指導(dǎo)患者選擇露趾或?qū)捤傻膱A頭鞋；嚴(yán)重嵌甲或保守治療3個月仍無效者應(yīng)盡早行手術(shù)治療。為預(yù)防嵌甲復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)行“一”字型修剪[8-9]，即“水平”修剪，勿向趾甲兩側(cè)深剪。共識強調(diào)，無論是嵌甲的修剪、矯正還是拔除，均應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)人員進(jìn)行，患者不得居家自行處理或找公共浴室及修腳店的非專業(yè)人員處理。

3.2.2 甲真菌病的處理甲真菌病是指由皮膚癬菌、酵母菌及非皮膚癬菌性霉菌等侵犯甲板和（或）甲床所致的病變，其患病率約占所有甲病的50%，占所有皮膚感染的10%[10]。甲真菌病的人群發(fā)病率為2%～13%，且易發(fā)生于老年男性患者。糖尿病患者的甲真菌病患病率約為34%，高出非糖尿病人群近3倍?！吨袊渍婢≡\療指南（2015年版）》[10]對甲真菌病的預(yù)防、治療與處理做了詳細(xì)說明，包括治療方案選擇、藥物治療、封包療法、拔甲或病甲清除術(shù)、激光治療、光動力治療、聯(lián)合治療等。對于糖尿病患者出現(xiàn)的甲真菌病，在治療與護(hù)理過程中，盡量避免使用對皮膚有較強刺激或腐蝕性的藥物與方法，慎用封包療法等；并通過結(jié)構(gòu)化的健康教育提高患者的治療依從性、改善健康結(jié)局。

3.2.3 其他畸形甲的處理共識以流程圖的形式呈現(xiàn)了畸形甲的處理（掃描文末二維碼可了解“畸形趾甲處理方案”的更多圖文信息），簡述了“評估—分離—修剪—減壓”4步法。①評估：通過觀察及使用針對性評估工具了解患者足部整體情況，并制訂針對性治療護(hù)理方案。②分離：為避免修剪病甲時誤傷甲緣組織，在充分浸泡、軟化患者畸形甲的基礎(chǔ)上，通過分離技術(shù)逐漸擴(kuò)大趾甲與甲緣間隙，并借助探舌工具使安全型指甲鉗抵達(dá)需要位置。軟化趾甲時浸泡時間不可過長，控制在15～20 min，水溫不可過高，不超過37°C。③修剪：分離趾甲與甲緣間隙后，逐步推進(jìn)安全型趾甲修剪鉗，并對畸形甲進(jìn)行咬合、切斷等修剪，盡力恢復(fù)患者趾甲的正常形狀，促進(jìn)畸形甲向規(guī)則的狀態(tài)轉(zhuǎn)歸。修剪完畢后對局部皮膚和趾甲進(jìn)行消毒并待干，其間注意觀察。④減壓：局部組織軟化后，用手術(shù)刀片逐步去除患者畸形甲相鄰的角化增生組織，并可選用減壓貼、泡沫敷料等輔助減壓材料。對于足部畸形患者，可指導(dǎo)其使用減壓鞋墊或助行器等以減少患處受壓。

3.3 糖尿病患者足部健康教育及護(hù)理人員培訓(xùn)

3.3.1 患者健康教育異常步態(tài)與日常趾甲修剪不當(dāng)是導(dǎo)致畸形趾甲發(fā)生發(fā)展的重要影響因素。共識強調(diào)了步態(tài)指導(dǎo)及趾甲修剪兩方面的患者健康教育。異常步態(tài)可以改變趾甲的生長方向，使甲板和甲床受損，加重趾甲畸形，增加糖尿病足潰瘍的發(fā)生風(fēng)險。臨床實踐中，護(hù)士應(yīng)重視患者的步態(tài)訓(xùn)練，如借助步行階梯訓(xùn)練裝置開展步行訓(xùn)練、借助帶有平衡桿的平板訓(xùn)練裝置進(jìn)行緩慢步態(tài)訓(xùn)練等；指導(dǎo)患者通過相關(guān)訓(xùn)練改善平衡功能，糾正異常步態(tài)，增加姿勢的穩(wěn)定性，促進(jìn)趾甲正常生長。護(hù)士還需定期評估和檢查患者是否存在錯誤修剪趾甲的行為，并予以及時糾正；可通過示范指導(dǎo)或觀看視頻等方式，幫助患者掌握正確的趾甲修剪方法。同時，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的足部自檢、了解甲病的處理方法，當(dāng)足部出現(xiàn)嵌甲或真菌感染等任何異常情況時須及時尋求專業(yè)人員的幫助。

3.3.2 護(hù)理人員培訓(xùn)甲病處理的專業(yè)人員應(yīng)接受系統(tǒng)的基礎(chǔ)理論和操作技能培訓(xùn)?；A(chǔ)理論包括糖尿病疾病及甲病護(hù)理兩方面的知識。技能培訓(xùn)可通過工作坊、專病門診實訓(xùn)、示范指導(dǎo)等方式進(jìn)行，內(nèi)容涵蓋甲病的評估、處理及患者教育等。護(hù)理人員應(yīng)逐步融合、優(yōu)化并提升糖尿病足病及甲病專科護(hù)理技能，為患者提供安全、有效、可及的專業(yè)服務(wù)。

4 專家共識的臨床應(yīng)用思考

甲病是困擾糖尿病患者的常見疑難問題。早期預(yù)防、早期識別及全面評估是有效控制糖尿病甲病及糖尿病足發(fā)生發(fā)展的重要途徑。共識的發(fā)布為指導(dǎo)各級專業(yè)人員規(guī)范實施甲病護(hù)理技術(shù)、積極防范糖尿病足提供了參考。在臨床應(yīng)用過程中，還需要進(jìn)一步加深臨床護(hù)理人員對共識的理解，并鼓勵廣大一線護(hù)士深入開展應(yīng)用研究、研發(fā)專業(yè)護(hù)理輔具、推廣甲病護(hù)理適宜技術(shù)。在糖尿病患者甲真菌病的護(hù)理實踐中，要做好全程、有效管理及代謝指標(biāo)的監(jiān)控。對嵌甲的識別與處理需要分階段開展健康教育與矯正干預(yù)，以預(yù)防復(fù)發(fā)。各級管理人員需重視基層糖尿病甲病專科護(hù)理人才的培養(yǎng)及隊伍建設(shè)，為患者提供更專業(yè)、便捷的護(hù)理服務(wù)，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，促進(jìn)患者生活質(zhì)量提升。