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    從臟辨治小兒胸悶變異性哮喘

    2021-01-05 19:47:17陳宇航吳力群霍婧偉
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年3期
    關鍵詞:胸悶肺氣變異性

    陳宇航 吳力群 霍婧偉

    胸悶變異性哮喘(chest tightness variant asthma,CTVA)是一種以胸悶或者長嘆氣為主要表現(xiàn)的非典型哮喘[1]?;純簾o咳嗽、喘憋及肺部聽診哮鳴音等癥狀體征,而存在氣道高反應性及可逆性氣流受限[2]。本病發(fā)病隱匿,臨床癥狀不典型,且兒童對主觀癥狀的描述存在困難,故臨床誤診及漏診率均較高[3]?!端貑枴诽峒啊氨哉?,閉也”,《素問·五臟生成篇》曰“白,脈之至也,喘而浮,上虛下實,驚,有積氣在胸中,喘而虛,名曰肺痹。”本病以胸悶嘆息為表現(xiàn),氣機閉塞,反復發(fā)作,病程較長,符合“肺痹”的表現(xiàn)。主要病機為氣機不行,痹舍于肺,病位在肺,與肝、脾相關,雖主癥與哮喘不同,但病理產(chǎn)物仍不出痰、氣、血三者之外,治療本病從此三臟入手,依據(jù)臨床癥狀特點,分為氣痹為主的肝肺不和及痰阻氣滯的肺脾兩虛二證,前者當疏肝理肺,以調暢氣機,后者當補助肺脾,培土生金,以化痰行氣。

    1 肝肺不和——疏肝理肺,調暢氣機

    升降出入為氣機運動的基本形式,是人體正常生命活動的基礎,氣機逆亂是疾病發(fā)生的基礎[4]。五臟之中,肺、肝與氣機運行密切相關?!爸T氣者,皆屬于肺”,肺主一身之氣,“肝者,升降發(fā)始之官也”,肝主疏泄,肝氣條達則氣機順暢,水道得通,血脈流利?!端貑枴ご探撈吩唬骸案紊谧螅?、肝分屬五行金、木,肺藏于右”,肺降肝升,左升右降,相克相用,環(huán)中土循行而往來不息[5]。肺氣暢,肝氣舒,上下通利,左右條達,則氣病必無以生。此外,肝藏血,肺主治節(jié),《靈樞·經(jīng)脈》曰“肝足厥陰之脈,起于大趾叢毛之際……其支者,復從肝別貫膈,上注肺?!睔庋髯①嚫畏味?jīng),肝肺和則氣血流注得暢。小兒為稚陰稚陽之體,臟腑、功能均未全壯,肺臟不足,衛(wèi)不固表,易感外邪而影響肺的肅降功能;《景岳全書·傳忠錄·小兒補腎論篇》言:“凡小兒之病最多者,惟驚風之屬?!庇盅裕骸吧w血不養(yǎng)筋,所以筋急;真陰虧損,所以血虛,此非水衰之明驗乎”,小兒肝常有余,肝體不實,腎常虛,本賴后天充養(yǎng),腎精不足,陰不涵陽,肝陽易動,所欲未遂則疏泄失司,氣機逆亂,故多見動風升發(fā)之證[6]。肺屬金,肝屬木,小兒肺金本不足,再加之外邪觸犯,金克木不及,或由于情志所犯,均可導致肝升太過,肺肝升降失司,肺氣難舒,肝氣上逆,氣機郁滯。

    此證多由情志因素導致肝肺氣機調節(jié)功能紊亂,進而致肺氣痹郁。患兒往往胸悶癥狀較重,大齡兒童可訴似重物壓迫胸口,嘆氣深長有力,反復發(fā)作,每因情志刺激、環(huán)境躁擾等因素影響則癥狀發(fā)作或加重,多舌紅,脈弦有力。治療當以疏肝理肺,調暢氣機為法,方選柴胡疏肝散,選加瓜蔞薤白散之意以添寬胸之效。方中柴胡、香附、川芎理氣疏肝解郁,兼見活血之功,陳皮、枳殼、半夏理氣行滯,兼有理脾之效以防肺脾不足,臟虛不固,生濕聚痰而病程遷延,瓜蔞、薤白寬胸通陽,行氣解郁,白芍柔肝養(yǎng)血,甘草調和諸藥。喉中痰鳴者,加茯苓、膽星祛濕化痰之品,氣郁化火者,加川楝子,疏肝清熱而不傷肝陰。

    有研究[7]證實,精神刺激和恐懼、焦慮、憤怒、激動等情志刺激是誘發(fā)哮喘的重要原因。而心理行為干預可改善哮喘患兒肺功能水平,減少哮喘復發(fā)率,提高臨床療效,縮短病程[8-9]。本證為情志因素誘發(fā),與肝的關系密切,故臨床辨證此類小兒疾患,除方藥予疏肝理氣之品,平素亦需注意調節(jié)患兒情緒,以取治病良效。

    2 肺脾兩虛——培土生金,化痰行氣

    肺脾同屬太陰,同氣相求,肺屬金,脾屬土,肺金從革而性斂降,脾土居中焦,與胃同為氣機升降之樞紐,肺脾二臟升降協(xié)調,則全身氣機調暢?!端貑枴ご笃嬲撈吩疲骸胺沃?喘而兩胠滿?!狈纹⒑椭C,肺氣得降,則上焦氣順而不壅?!毒霸廊珪吩弧按匈砀?,即伏痰,“肺為貯痰之器,脾為生痰之源”,肺脾在水液代謝方面密切相關,肺主通調水道,脾主運化水液,為水液升降出入之樞。《景岳全書》也指出“小兒以柔嫩之體,氣血未堅,臟腑甚脆,略受傷殘,萎謝極易”,小兒肺脾常不足,寒熱不知自調,外邪易犯,飲食不知自節(jié),脾胃易損,因此小兒肺脾二臟的生理、病理相關性更強。

    有現(xiàn)代研究[10]證實,兒童胸悶變異性哮喘的肺功能表現(xiàn)與咳嗽變異性哮喘患兒肺功能表現(xiàn)相似,均以小氣道損傷為主。從臨床表現(xiàn)看,兒童胸悶變異性哮喘與咳嗽變異性哮喘不同,但病理表現(xiàn)卻有相似之處。因此認為與咳嗽變異性哮喘類似,本證發(fā)病的根本在于痰。張景岳言:“夫人多痰,皆中虛使然?!苯Y合小兒肺脾不足的特點,外感寒熱、內(nèi)傷飲食均易導致肺、脾水液失司,津液不歸正化而生痰。楊仁齋于《仁齋小兒方論·痰嗽》中論及:“小兒受病……痰者,諸病之根也”,又言“大抵小兒之病,非熱則痰”,《雜病源流犀燭》云:“故其為害,上至巔頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內(nèi)外皆到,五臟六腑俱有?!焙笫酪嘤小鞍俨〗杂商底魉睢敝f?!陡登嘀鲀和啤份d:“若脾胃不足,致痰飲乃生,上貯于肺也,則易發(fā)熱咳嗽”,脾臟喜燥惡濕,飲食傷脾則中土運化不及,水液凝聚生濕,濕聚而成蘊痰,痰隨氣動,上伏于肺,母病及子,痹阻氣機。唐容川《血證論》言及:“肺為水之上源,肺氣行則水行?!狈螝獠蛔?,傷于外邪,通降失常,水濕停滯,子盜母氣,更生痰濁,伏于肺絡,阻滯氣機而發(fā)病。胸中氣機受阻,故見胸悶、嘆氣,肺氣虛弱,推動無力,故自覺胸悶不著,難以名狀,肺氣積聚,滿則鼓邪外出,故嘆氣淺短,間斷而出,每受外感或運動等更損肺氣,故運動后乏力更甚,胸悶明顯,癥狀加重。脾氣虛甚則見胸悶更輕,或無嘆氣,以乏力、納差、便溏等脾虛表現(xiàn)為主,喜靜懶動,面黃肌瘦,山根青灰,唇舌色淡,苔多白膩,脈多滑。肺氣虛甚可有反復外感,或多次肺炎史,患兒多語聲低微,氣弱懶言,動則自汗出,不耐風寒,胸悶不重,嘆氣無力,舌淡苔白而脈細軟無力。

    楊士瀛《仁齋直指方論·諸氣》指出:“調氣必先豁痰”,脾為生痰之源,肺為儲痰之器,正所謂“治痰不理脾胃,非其治也”[11],因此重視健脾化痰,扶正固本之法?,F(xiàn)代醫(yī)家論治兒童哮喘緩解期,以扶正祛痰立法,消除宿根,減少哮喘發(fā)作[12]。本證的治療也以健脾補肺,化痰行氣立法,意在固其本、培其源,主方予加味六安煎加減。加味六安煎是基于小兒的生理病理特點在《景岳全書》“六安煎”基礎上化裁而來,取健脾補氣、理氣化痰、清肺通絡之意。本研究團隊對加味六安煎治療兒童呼吸系統(tǒng)慢性疾病研究基礎較深,臨床使用經(jīng)驗豐富,前期研究已證實此方緩解哮喘癥狀、防止哮喘復發(fā)、降低血液炎癥因子水平的臨床療效[13],以及減輕大鼠肺組織炎性細胞浸潤、充血、水腫及炎性基因表達以改善氣道重構的作用[14-15]。方中苦杏仁、海浮石、瓜蔞清肺化痰,寬胸行氣,半夏、膽南星燥濕化痰,陳皮、茯苓、炒萊菔子健脾祛濕以杜生痰之源,桃仁活血化瘀,理氣通絡。脾虛較著者,以健脾化痰為主,納增則中氣可補,重用陳皮、茯苓、萊菔子,可加薏苡仁、白術、蒼術等增健脾益氣之功。肺虛為著者,應重視補肺益氣,肺氣充實則衛(wèi)表得固,可選加黃芪、白術、防風以益氣固本,若見陰虛、自汗盜汗者,加麥冬、五味子、知母滋陰清熱。補之不滯,臨證時注意應防呆膩之品阻脾之運化。

    3 重視痰、氣、瘀三者的轉化關系

    葉桂言:“宿病,病必在絡……痰因血滯,氣阻血瘀,諸脈逆亂?!本貌∪虢j,本病遷延反復,氣機不利,久而生瘀。其主要病理機理即在于痰、氣、瘀相互搏結。肝肺失調,氣機郁滯,反復發(fā)作則氣滯血瘀;瘀阻肺絡,肺氣不利,治節(jié)無權,水液失布而生痰;脾失運化,不能散津,聚而成痰,痰阻氣機而生瘀。病程遷延,瘀阻、痰伏、臟虛、氣痹互相轉化,即痰、氣、瘀三者相互搏結為本病反復的宿根。發(fā)病初期為肝肺不和,進之損傷正氣則可發(fā)為肺脾兩虛。

    因此,在兒童胸悶變異性哮喘的治療上,應重視痰、氣、瘀三者的轉化關系,治療全程均應貫穿活血化瘀,同時加強對于脾、肺的后天調養(yǎng),一則既病防變,防止肝肺不和實證向肺脾不足虛證轉化,同時全程活血化瘀,減短病程;二則“先安未受邪之地”,健脾補肺以杜絕生痰之源;三則瘥后防疾病反復,扶助正氣以減少疾病復發(fā),順應“治未病”之大法。因此在理氣化痰的基礎上,見氣郁重者,加郁金活血理氣,胸悶明顯則予丹參、地龍、桃仁等活血通絡,兼見熱象,則加赤芍、丹皮等清熱涼血,活血通絡。調理脾肺則可用白術、茯苓、黃芪等健脾助運補氣固表之品。

    4 病案舉隅

    患兒,男,5歲5月,2018年10月22日初診。主訴:胸悶1月余,咳嗽2天。就診時見間斷胸悶,長出氣,咳嗽,痰白,無喘息,鼻塞流白涕,無發(fā)熱,乏力疲倦,少氣懶言,口中流涎,納差眠可,大便溏。既往喘支、變應性鼻炎病史。查體見患兒面黃少華,山根青灰,唇淡,咽稍紅,雙扁桃體不大,心肺聽診無異常,舌暗紅邊有齒痕,苔白微膩,脈滑。查血常規(guī)+C反應蛋白、心肌酶、心電圖、心臟彩超、胸片均無明顯異常,肺功能檢測提示支氣管舒張試驗陽性。西醫(yī)診斷:胸悶變異性哮喘。中醫(yī)診斷:肺痹,證屬肺脾兩虛,痰瘀阻絡。治法:理肺降氣止咳,健脾化痰通絡,方用:瓜蔞10 g、前胡10 g、苦杏仁6 g、芥子5 g、炙紫菀10 g、半夏5 g、茯苓10 g、橘紅10 g、萊菔子10 g、太子參10 g、白術10 g、焦神曲10 g、黃精10 g、銀柴胡8 g、生甘草3 g,顆粒劑7劑,日1劑早晚沖服。囑忌食生冷滋膩之品。

    連服1周后復診,訴長出氣、胸悶、咳嗽較前減輕,痰漸黃,鼻塞無涕,少氣懶言,仍口中流涎,納差,眠安,小便可,大便溏,舌紅邊有齒痕,脈滑。中藥守前方基礎上,去白芥子、炙紫菀、太子參、白術,加枳殼10 g、桑白皮10 g、浙貝母10 g、蘆根15 g、辛夷10 g,顆粒劑7劑,服法同前。

    再服藥1周,患兒長嘆氣已緩,胸悶明顯減輕,乏力緩解,鼻塞減輕,偶咳,咳痰減少,面色漸榮,精神漸佳,滯頤已減,納較前增,眠安,二便調。舌暗紅,苔白稍厚,脈滑。復查肺功能提示支氣管舒張試驗陰性。中藥仍從脾肺論治,基于前方去浙貝母,加黨參10 g、炒白術10 g、赤芍8 g、烏梅10 g、五味子10 g,草藥方7劑。后門診斷續(xù)調理半年,隨訪胸悶癥狀未再復發(fā)。

    按 患兒起病1月,胸悶、長出氣為典型表現(xiàn),結合肺功能、血常規(guī)、心肌酶等檢查,可明確中西醫(yī)診斷。此案中患兒肺脾兩臟本虛,再由外邪引觸,肺氣不利,故胸悶、長出氣;肺失肅降,肺氣上逆,則咳嗽;肺金子病犯母,脾更失運化,水濕聚而成痰,痰伏肺竅,故咳痰;氣郁日久,入絡成瘀,故見舌暗。綜合觀之,證屬肺脾兩虛,痰瘀阻絡。治以理肺降氣止咳,健脾化痰通絡。予加味六安煎方加減。方中前胡、苦杏仁、芥子、炙紫菀共理肺氣以止咳,半夏、茯苓、橘紅、萊菔子、瓜蔞健脾化痰寬胸行氣,太子參、白術、黃精健脾益氣補肺以固本,銀柴胡清虛熱,最后生甘草清肺調和諸藥。二診患兒胸悶稍減,咳嗽減輕,而痰色漸黃,此為痰壅日久化熱之象,故去白芥子、炙紫菀、太子參、白術,加枳殼、浙貝母以增寬胸化痰理氣,桑白皮、蘆根清化熱痰,辛夷宣通鼻竅。三診患兒胸悶、長嘆氣漸緩,咳嗽咳痰均減少,肺功能檢查明顯好轉,故去浙貝母,病程漸長,脾肺更虛,故加黨參、炒白術健脾固本,赤芍增化瘀通絡,更加烏梅、五味子取燕京祝氏“過敏煎”之意以調患兒鼻炎之過敏體質。后囑患兒定期復診調理肺脾,以治未病。

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