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    虛實相參辨治慢性膽囊炎經(jīng)驗探析

    2021-01-05 19:47:17周洋謝晶日
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年3期
    關(guān)鍵詞:通腑利膽正氣

    周洋 謝晶日

    膽囊炎系消化系統(tǒng)的一種常見病、多發(fā)病,是由細菌感染、化學性刺激、膽囊結(jié)石、高脂飲食等引起膽囊壁的炎癥性病變[1],其基礎(chǔ)癥狀多為右上腹部疼痛,甚則向右肩背部放射,惡心嘔吐、厭油膩等。隨著現(xiàn)代人工作壓力升高、飲食高脂化、活動量減少,慢性膽囊炎的發(fā)病率亦繼之提升。中西醫(yī)結(jié)合療法在慢性膽囊炎的臨床治療中應用效果顯著,相較單一西醫(yī)療法能夠切實提高整體療效,具有極高的推廣價值[2]。臨床實踐證明,有疏肝理氣、通下利膽、清熱解毒、活血化瘀等作用的中藥對急、慢性膽囊炎均有治療作用,尤其對慢性膽囊炎,中醫(yī)藥更具療效和特色[3]。“膽脹”是慢性膽囊炎的中醫(yī)病名[4],對于膽脹病的治療,中醫(yī)具有辨治論治、因人制宜一大特色,可根據(jù)患者個人情況不同而選方用藥,療效顯著。

    虛實辨證可以準確把握疾病發(fā)展的不同階段,反映人體的生理、病理、病機轉(zhuǎn)化,指導臨床辨證、治法、遣方用藥的應用[5]。膽脹病以郁滯濕熱為主,久病者則以虛為主,臨證多見虛實夾雜。應在權(quán)衡正虛與邪實主次多少的前提下分別進行調(diào)治[6]。

    1 虛實反映了膽囊炎的病因病機

    “百病之生,皆有虛實”“邪氣盛則實”以及“虛實者,有余不足也”,都明確揭示虛實的本質(zhì),即“實”主要是指邪氣盛實,“虛”主要是指正氣不足?,F(xiàn)代中醫(yī)認為膽囊炎屬實的病理因素有“濕、熱、毒、滯”,其中慢性膽囊炎以“濕、熱”為主,屬虛的病理因素多見“脾虛、陰虛[4]。臨證發(fā)現(xiàn)此病實者,以氣郁、濕熱多見[7],癥見口苦、脅肋脹痛、不思飲食、煩躁易怒等。審其誘因,無外乎情志不遂、飲食失節(jié)、感受外邪、蟲石阻滯等。究其根本,過怒傷肝,憂思傷脾,過喜善悲耗傷心氣,使氣機失調(diào),肝氣郁滯;嗜食酒肉肥甘,饑飽失常,損傷脾胃,脾失健運,內(nèi)生濕熱或木乘土虛,肝膽疏泄失司;外感濕熱邪毒,內(nèi)蘊中焦或寒邪侵入少陽,寒性凝滯,經(jīng)脈拘緊或蟲石阻滯,樞機不利,膽腑郁閉,通降失常,不通則痛,膽腑通降受阻,膽液郁積,發(fā)為膽脹。此病虛者以脾胃虛弱、肝血虧虛者多見。蓋因患者先天不足或久病,肝木克于脾土,中焦不健,氣血乏源,膽絡(luò)失養(yǎng),筋脈拘急,不通不榮而發(fā)病。可見脅肋隱隱作痛,脾氣虛弱,食少神倦,面色萎黃,兩目干澀,大便不實等。此病總也離不開“氣機郁滯”之象,以調(diào)暢氣機為根本治則,利膽勿忘疏肝,清利濕熱兼顧氣血陰陽,從而使利而不傷,補而不滯,剛?cè)岵⒂?,補其不足,瀉其有通暢而病自愈。

    2 虛實反映膽囊炎病情發(fā)展的不同階段

    實證和虛證分別是對人體正氣虛弱和邪氣作用于人體,引起的各種癥狀和體征的概括[8]。病情的發(fā)展階段不同,疾病的虛實特點也不同。疾病初期肝郁氣滯、肝膽濕熱證居多,后期以脾氣虧虛或肝陰不足為主[9],但發(fā)病時往往相兼存在,如肝郁脾虛、氣虛血瘀證,臨證需辨證精準,不可以偏概全。久病正氣虧損,推動無力,氣滯血瘀,郁而化熱,熱與脾濕蘊結(jié)而成肝膽濕熱,濕熱煎熬成石,阻于膽道,形成膽氣“不通則痛”的實證;實證邪實積聚日久,熱積不散則耗傷營陰,出現(xiàn)肝陰不足,經(jīng)血虧虛“不榮則痛”的虛證。兩者在一定條件下可相互轉(zhuǎn)化,虛實夾雜。膽脹日久不愈,反復發(fā)作,邪傷正氣,正氣日虛而邪戀不去。反之,濕熱郁滯又損傷脾胃,氣血生化不足,正氣亦虛,形成正虛邪實之侯。治療中需辨清虛實、標本兼顧,對于本虛標實或虛實夾雜的病癥,不要犯“虛虛實實”之戒。另外,臨證發(fā)現(xiàn)致病病因大同小異,發(fā)病情況往往卻不同,考慮可能與體質(zhì)有關(guān)。有人對慢性膽囊炎患者進行體質(zhì)辨識及研究,發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、瘀血質(zhì)是本病的常見體質(zhì)類型[10]。善于分析體質(zhì),對判斷虛實轉(zhuǎn)化傾向,治療和預防疾病,有指導性意義。

    3 虛實可以指導治療膽囊炎的治法用藥

    膽囊炎初發(fā)時多見邪實之象,如肝郁氣滯、肝膽濕熱等證,此時應以疏肝行氣利膽、清熱利濕通腑為基本治則。病程遷延日久,往往或虛或瘀,治療應予以活血化瘀、益氣養(yǎng)血之法。但或因年齡、體質(zhì)或地域等影響,臨床上發(fā)病往往多見虛實相兼之證,如表現(xiàn)為肝郁脾虛或氣虛血瘀等,此時則需標本兼治,顧護正氣。故在臨證時需要精準辨清虛實,“實則瀉之,虛則補之”,虛實夾雜者,攻補兼施,方能收效。具體治法方藥如下:

    3.1 疏肝利膽,行氣解郁

    《靈樞·五邪》載“邪在肝,則兩脅中痛”。肝主升發(fā),喜條達而惡抑郁,肝膽相鄰,互為表里,發(fā)病過程中常肝病及膽,膽病及肝,或肝膽同病。臨床上患者多壓力過大,情緒不暢,郁郁寡歡,氣郁成瘀,發(fā)為本病。癥見脅肋竄痛,左右不定,噯氣頻發(fā),胸悶氣短,發(fā)病每與情志改變相關(guān)。故提倡疏肝利膽,行氣解郁為治療大法。使肝氣得舒,氣機調(diào)暢,膽腑通降。常采用柴胡疏肝散配以香櫞、砂仁等疏肝行氣之品。氣郁化火而痛甚者,可用川楝子、夏枯草配炒九香蟲、五靈脂、蒲黃,清泄肝火并止痛。其中川楝子雖具有較好的抗菌、消炎、鎮(zhèn)痛作用,但有小毒,大量服用會對胃腸道有刺激[11],運用時需注意用量和炮制方法。臨證與白芍常相配,有研究證明白芍能減輕川楝子所致肝腎毒性[12]。另理氣藥多辛散之品,易傷津液,配以白芍、黨參,既輔以止痛,又可顧護陰血。

    3.2 清熱利濕,通腑導滯

    濕熱之邪粘滯重著,纏綿難除,郁于中焦,脾運不健,濕無所化,郁久化熱,濕熱愈重,成惡性循環(huán),膽脹易發(fā)。另膽的生理功能主要是貯存和排泄膽汁,和食物的消化過程密切相關(guān),患者飲食不節(jié),食積于中焦,既能損傷脾胃,又能郁而化熱,助濕熱之邪為病,膽為其擾,諸癥可現(xiàn)。臨床上此類膽系病以胃脘部脹滿不適、嘔惡、胸悶納呆、大便黏滯不爽等癥狀為多。清利濕熱同時通腑導熱下行,使?jié)駸釓亩愣觯浜舷硨詼p輕負擔,增進食欲,改善癥狀為治療原則最佳,常用金錢草、茵陳、茯苓清熱利濕,金錢草,善清肝膽之火,除下焦?jié)駸幔嗄芾蛲?,排石解毒,配以柴胡疏肝利膽,導火熱下行,從小便出;熱甚者可加黃芩、梔子、蒲公英清瀉火熱;濕甚者可加蒼術(shù)、藿香、佩蘭芳香燥濕;常用木香、大黃、火麻仁等通腑利膽,木香理三焦之氣,尤擅行大腸之氣,使?jié)駸釢釟馀懦鲶w外,火麻仁、郁李仁潤腸通便;生大黃、焦檳榔泄熱通腑,使?jié)駸釓拇蟊阆?,臨床上應酌情使用;神曲、炒麥芽、焦山楂、炒萊菔子與上述諸藥合用,消食除脹,健脾和胃,作用雖緩和,但亦只適用于實證,以免攻伐傷正;積食較重者可加厚樸、雞內(nèi)金、枳殼,行滯消脹,理氣止痛。清熱利濕基礎(chǔ)上配合通腑導滯,使郁滯肝膽之邪有路而出,且不易復發(fā)。

    3.3 顧護脾胃,標本兼治

    膽脹病纏綿難愈,病程日久,易致正氣贏弱,且本病多由氣郁濕熱痰瘀導致,臨床上多用苦寒通利之品治療,往往傷及中陽,脾胃受損?;颊呖沙霈F(xiàn)中脘、腹部、兩脅脹痛,畏寒肢冷,乏力倦怠,大便稀溏等癥。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中言“百病皆由脾胃衰而生也”。脾健則濕無所生,濕無所生則熱無以合,濕熱難成則膽脹亦難發(fā)。治療膽病要兼顧脾胃,以防傷及正氣,加重病情。脾胃為一身之樞紐,脾胃和,則氣機暢,氣血盛。脾胃肝膽相鄰,經(jīng)脈相通,在生理結(jié)構(gòu)、功能、致病轉(zhuǎn)歸及藥物療效上均關(guān)系密切,謂“木得土以培之,土得木之助而達之”[13]。故遣方時常配白術(shù)、黃芪、茯苓、黨參健脾益氣養(yǎng)血,薏米、茯苓健脾燥濕,又兼安養(yǎng)心神;寒癥較甚時可加干姜、烏藥、白豆蔻、草豆蔻等溫中理氣止痛,以求祛邪不傷正,藥效得發(fā)。

    3.4 活血化瘀,佐以益氣養(yǎng)血

    久病成瘀,即患者因拖延病情,邪壅肝膽經(jīng)脈,膽腑舒縮異常,膽汁淤積或?qū)ぎ惵范?,或瘀或虛,更易形成膽結(jié)石、膽息肉、膽腫瘤等“瘀”病。在治病過程中重視理氣活血化瘀之法,常采用川芎、丹參、姜黃、郁金等藥。若瘀血較重者,酌加三棱、莪術(shù),可顯著抑制腫瘤細胞增殖和生長,以防腫瘤內(nèi)生和侵襲[14];有熱者酌加梔子、黃芩、夏枯草;有濕者酌加澤瀉、豬苓、車前子;伴結(jié)石者,酌加海金沙、雞內(nèi)金、郁金化堅止痛;痛甚者,酌加五靈脂、乳沒。久病之體或虛或虛實夾雜,故在化瘀的同時,還應佐以益氣養(yǎng)血之品,以免攻伐太過。黃芪甲苷可調(diào)節(jié)免疫[15],助機體恢復正氣;當歸多糖抗炎、抗凝血[16],活血補血,兩者配伍使用,補中有行,去瘀不傷正,緩和藥力,促進膽囊功能盡快恢復。

    4 驗案舉隅

    周某,男,55歲。2016年7月12日初診?;颊?年前無明顯原因出現(xiàn)右脅脹痛反復發(fā)作,厭油膩,遇進食稍多、情志不暢時癥狀加重,自服疏肝利膽片后稍有緩解。就診時,右脅脹痛,噯氣,胸悶,納呆,大便粘滯,舌質(zhì)暗紅,苔略黃,脈弦滑略數(shù)。查體:右上腹壓痛(++),墨菲征(+),舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷:膽脹病(肝膽郁熱證)。西醫(yī)診斷:慢性膽囊炎。予以方藥:柴胡10 g,金錢草15 g,茯苓15 g,黃芩15 g,梔子10 g,夏枯草10 g,枳殼15 g,炒白術(shù)15 g,厚樸10 g,雞內(nèi)金15 g,焦檳榔10 g。7劑,常法煎服。服后自覺右脅疼痛明顯減輕,偶見刺痛,余癥明顯減輕。后上方酌加當歸15 g、川芎20 g、威靈仙15 g,續(xù)用7劑后諸癥基本消失,正常飲食,追訪至今未復發(fā)。

    按 《臨證指南醫(yī)案》指出“郁則氣滯,氣滯久必化熱”,根據(jù)癥、舌、脈表現(xiàn),此病例當屬肝膽郁熱之證。蓋因憂思傷肝,肝膽疏泄失常,膽汁通降不暢,久郁蘊熱而致。治療以清熱利膽通腑,健脾疏肝解郁為法。方中金錢草配以柴胡,既疏肝利膽,又引火熱下行從小便而出;枳殼、焦檳榔,泄熱通腑,使?jié)駸釓拇蟊阆?;雞內(nèi)金、厚樸,健脾消食導滯,使郁滯肝膽之邪有路可出;另加白術(shù)、茯苓健脾利濕,兼顧脾胃;黃芩、梔子、夏枯草以增清瀉肝膽郁熱之力。病情拖延,成瘀入絡(luò),故予以當歸、川芎、威靈仙,既可活血化瘀,又能通絡(luò)止痛,配以白術(shù)又可益氣養(yǎng)血,以防攻伐太過,藥癥相符而獲效。

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