對“凡刺之真，必先治神”的思考

王文炎 陳瑞 梁鳳霞

《素問·寶命全形論篇》云“凡刺之真，必先治神”，這表明治神是針刺的核心[1]，是決定針刺療效的關(guān)鍵因素[2]，在針灸臨床中具有舉足輕重的地位。筆者結(jié)合針灸古醫(yī)籍對治神的認(rèn)識和論述，對治神的本質(zhì)、方式、臨床應(yīng)用價值以及研究等方面進(jìn)行思考與探討，以期為針灸治神理論的認(rèn)識提供參考，為其研究提供思路。

1 中醫(yī)針灸對“神”的認(rèn)識

從古至今，人們對“神”的認(rèn)識各異，歸納起來，似乎可認(rèn)為其是由兩種對立統(tǒng)一的物質(zhì)(有形或無形)運(yùn)動變化而產(chǎn)生的各種現(xiàn)象或呈現(xiàn)的不同狀態(tài)?！兑住は缔o上》云“陰陽不測謂之神”，上古時期人們認(rèn)為神是由陰陽兩種對立力量的運(yùn)動變化產(chǎn)生變幻莫測的事物或現(xiàn)象[3]。中醫(yī)的“神”要追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》的文獻(xiàn)記載和論述，有學(xué)者將其總結(jié)為人體生命活動的主宰、生命活動和臟腑機(jī)能的一切表現(xiàn)、人的精神情志思維活動三個方面[3-4]，也有人認(rèn)為“神”的含義主要包括天地之道、生命主宰、生命狀態(tài)、水谷精氣、血?dú)饧叭梭w生命活動(精神意識、思維活動、情感及相關(guān)生理功能狀態(tài))等[5]。具體到針灸中的“神”，《內(nèi)經(jīng)》中論述較為詳細(xì)，如《素問·八正神明論篇》言“血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)”，《靈樞·小針解》言“上守神者，守人氣血有余不足，可補(bǔ)瀉也”。因此，針灸中的“神”除了精神意識、生命狀態(tài)之外，還指氣血[6]。

形、氣、神相互依存、相互轉(zhuǎn)化、相互協(xié)調(diào)，維持生命活動平衡穩(wěn)定的狀態(tài)?！靶巍睘橛行蔚纳\(yùn)動方式，是生命活動的載體，“形者生之舍也”；“氣”為無形的生命運(yùn)動方式，是生命活動的根本，是一種無形無象充斥周身的特殊物質(zhì)，把形體和精神融合為一個整體；“神”是生命現(xiàn)象的總體反映，它反映了內(nèi)臟的功能和氣血的盛衰，是生命活動的主宰和執(zhí)行者[3，5]。

2 治神的本質(zhì)是對血?dú)馐⑺ゼ捌渫鶃碜兓膬?nèi)觀

《靈樞·九針十二原》曰：“粗守形，上守神。神乎神，客在門……其來不可逢，其往不可追……迎之隨之，以意和之，針道畢矣”?！吧瘛笔巧臓顟B(tài)，是血、氣有余不足的表現(xiàn)。治神實(shí)際上是醫(yī)患二者對血?dú)馐⑺ゼ捌渫鶃碜兓膬?nèi)觀、覺察，醫(yī)者迎隨和之，患者神定氣隨。如李時珍在《奇經(jīng)八脈考》中所言：“內(nèi)景隧道，唯返觀者能照察之”。狹義的治神是指精神的高度集中(“神聚”)、專注于氣血盛衰及運(yùn)動變化，如《素問·寶命全形論篇》所講的“深淺在志，遠(yuǎn)近如一，如臨深淵，手如握虎，神無營于外物”，《靈樞·終始》中云“身居靜處，占神往來，閉戶塞牖，魂魄不散，專意一神，精氣之分，毋聞人聲，以收其精，必一其神，令志在針”，這種治神可借助調(diào)息而實(shí)現(xiàn)[7]。只有內(nèi)觀覺察到血?dú)馐⑺ゼ捌溥\(yùn)動變化，達(dá)到治神狀態(tài)，才能做到“其來不可逢，其往不可追……迎之隨之，以意和之”[8]。

3 從道和術(shù)層面探討針灸治神

歷代針灸醫(yī)家對如何“治神”的問題十分重視，在道和術(shù)的層面均有深刻的認(rèn)識和詳細(xì)的論述。以筆者愚見，將“治”分為主動治神和被動治神。

3.1 體悟“三才”之道，達(dá)到“身、心、靈”合一的境界——主動治神

主動治神的“治”，是醫(yī)者學(xué)道、悟道、得道、行道的一個過程。醫(yī)者通過對天地人“三才”之道不斷地學(xué)習(xí)、體悟、踐行，參以術(shù)數(shù)功法(易筋經(jīng)、八段錦、氣功)、琴棋書畫，升華身、心、靈，達(dá)到身、心、靈合一的境界，“恬淡虛無”的狀態(tài)。正如《素問·上古天真論篇》所言“其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”“夫上古圣人之教下也……恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守”。姜青松等[9]從“三才”視角談針灸臨床中的治神原則，認(rèn)為治神是仁與智的結(jié)合，是心通天地人三才的反應(yīng)，是道德與技術(shù)的體現(xiàn)。葛鵬等[10]通過研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)典文獻(xiàn)和文字學(xué)的方法，分析“治”的含義，提出治神是一長期的鍛煉過程，而非局限于醫(yī)者針刺時的精神狀態(tài)，最終是進(jìn)入氣功三調(diào)(調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心)合一的境界。

醫(yī)者平素通過自身修煉，達(dá)到身、心、靈合一的境界，“恬淡虛無”的狀態(tài)。針灸過程中易進(jìn)入治神狀態(tài)——“神聚”“專意一神”，通過脈象和指下針感敏銳地覺察感知?dú)庋\(yùn)行及其盛衰變化，有助于辨氣、調(diào)氣、守氣以調(diào)神。同時，醫(yī)者通過功法長期修煉達(dá)到這種特殊身心狀態(tài)[11]，與患者神氣交流，交互感應(yīng)、融通，主客合一[12-14]，促進(jìn)患者達(dá)到治神狀態(tài)，提高療效。

3.2 針法促使醫(yī)患達(dá)到治神狀態(tài)——被動治神

由于主動治神一般難以達(dá)到，歷代醫(yī)家通過對《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的研究、演變，逐步創(chuàng)立多種針法，如古代醫(yī)籍中的“留氣法”“提氣法”“中氣法”“五臟交經(jīng)”“通關(guān)交經(jīng)”“隔角交經(jīng)”“關(guān)節(jié)交經(jīng)”等針法[15]，以及近現(xiàn)代的董氏奇穴動氣針法、運(yùn)動針法等。醫(yī)者通過針法誘導(dǎo)甚至“強(qiáng)迫”患者被動地進(jìn)入治神狀態(tài)，同時醫(yī)者在針刺的過程中有意或無意進(jìn)入治神狀態(tài)，這種治神可稱之為“被動治神”。

被動治神是通過針法來實(shí)現(xiàn)的[16]，如《類經(jīng)》所言：“治施于外，則神應(yīng)于中”。捻轉(zhuǎn)、提插、呼吸、徐疾等補(bǔ)瀉手法的操作過程中，都可以使醫(yī)患二者處于被動的治神狀態(tài)，醫(yī)者在行捻轉(zhuǎn)、提插、呼吸、徐疾等補(bǔ)瀉手法時，患者都會被針刺的物理刺激被動地高度專注于自己的身體感受，達(dá)到“心有所存，神(氣)有所歸”(《素問·舉痛論篇》)，無意中“誘導(dǎo)或強(qiáng)迫”患者進(jìn)入治神和守神狀態(tài)，一定強(qiáng)度和時間的刺激，讓這種治神狀態(tài)持續(xù)，進(jìn)而有“痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解”(《靈樞·周痹》)的效果，充分調(diào)動了患者自身強(qiáng)大的“志意御精神”(《靈樞·本臟》)的心理效應(yīng)轉(zhuǎn)化為生理效應(yīng)的作用[16]。醫(yī)者在執(zhí)行針刺手法時，必定會有意無意的專注于指下的針和患者神氣的變化，從而進(jìn)入被動治神狀態(tài)。

董氏奇穴動氣針法，即是運(yùn)用針法達(dá)到被動治神，切合《內(nèi)經(jīng)》之旨，臨床則獲顯效[8]，即針刺治療時邊行針邊囑患者活動患處[17]。具體體現(xiàn)在以下幾個步驟：(1)行針手法的刺激，誘導(dǎo)或強(qiáng)迫患者進(jìn)入被動治神，使“本神定而氣隨”；(2)行針過程中，活動患處，使“本神朝”，氣隨神朝，直至病所，虛者榮之，實(shí)者通之；(3)若病程較長，適當(dāng)延長留針時間，重復(fù)上述操作，達(dá)到守神的作用，增強(qiáng)療效；(4)若病變部位不能活動，則采用局部按摩或深呼吸，達(dá)到“神朝氣隨”，氣至病所的目的；(5)在操作過程中，醫(yī)者也會有意無意的專注于針下至患處，進(jìn)入被動治神狀態(tài)，有“以意和之”之意，恰合《內(nèi)經(jīng)》針刺補(bǔ)瀉的主要機(jī)理是以意行氣[18]。

此外，環(huán)境是治神守神的重要影響因素[1，19]，改進(jìn)和規(guī)范施術(shù)環(huán)境有助于提高治神。杜旭等[19]通過分析聲音、色彩與光線、建筑與布局、氣味、溫度與濕度等要素對針刺治神守神的影響，提出改進(jìn)、規(guī)范針刺施術(shù)環(huán)境的措施，更好地發(fā)揮針刺治神守神的效果，提高針刺臨床療效。

4 針灸治神的臨床應(yīng)用價值探討

治神作為針刺的基本原則，是達(dá)到氣至的基礎(chǔ)，判斷得氣、守氣的前提和保障，是取得或提高臨床療效的關(guān)鍵因素。因此，針灸治神的臨床應(yīng)用十分廣泛，貫穿于整個針刺過程中，具有十分重要的臨床意義。

4.1 治神是針刺氣至的基礎(chǔ)

《靈樞·九針十二原》中曰“刺之要，氣至而有效……刺之道畢矣”。劉小平等[20]認(rèn)為針刺作為治療手段治病時，氣至多為谷氣至，氣至是“得氣”的前提，得氣是谷氣至病灶，并與邪氣斗爭的一種狀態(tài)?！鹅`樞·小針解》曰“針以得氣，密意守氣勿失也”，得氣后要注重守氣，使正邪相遇、相爭，并維持這種狀態(tài)一定時間，正勝邪退，疾病即愈。針刺過程中，醫(yī)患以意行氣至病所，并“密意守氣勿失”。氣至方能取得療效，而要?dú)庵?，須先“本神定”，后“本神朝”而“氣隨”，則“氣至”。如竇漢卿在《標(biāo)幽賦》云：“凡刺者，使本神朝而后入；既刺也，使本神定而氣隨，神不朝而勿刺，神已定而可施?！?/p>

針刺過程中，醫(yī)者以意行氣，患者以意導(dǎo)氣，醫(yī)患二者協(xié)作使氣至病所，發(fā)揮抗御病邪的作用，這個過程中醫(yī)患二者的治神是患者達(dá)到氣至的基礎(chǔ)和前提。

4.2 治神是判斷氣至、得氣及守氣的前提和保障

脈象和針感是判斷氣至、得氣與否的評價標(biāo)準(zhǔn)，其中以脈象為主?！鹅`樞·終始》曰“所謂氣至而有效者，瀉則益虛，虛者，脈大如其故而不堅也；堅如其故者，適雖言故，病未去也。補(bǔ)則益實(shí)，實(shí)者，脈大如其故而益堅也；夫如其故而不堅者，適雖言快，病未去也”，這是通過脈象的變化判斷氣至、得氣與否以及病情的變化。針感既是氣至、得氣過程中產(chǎn)生的現(xiàn)象，亦可作為氣至、得氣的判斷依據(jù)。針感有醫(yī)患之別，醫(yī)者針感主要體現(xiàn)在指下，如竇漢卿的《標(biāo)幽賦》所言：“輕滑慢而未來，沉澀緊而已至……氣之至也，如魚吞鉤餌之沉浮，氣未至也，如閑處幽堂之深邃”?；颊哚樃幸宰晕腋惺転橹鳎蜥槾叹植?，或病所，或全身表現(xiàn)為酸、麻、脹、重、涼、熱、觸電感、跳躍感、蟻?zhàn)吒小饬鞲?、水波感和不自主的肢體活動[20]。

醫(yī)患二者處于治神狀態(tài)，依靠脈象及針感敏銳地覺察、感知患者氣血往來及其盛衰變化，判斷氣至、得氣，以及如何侯氣守氣，時刻把握正邪斗爭的動態(tài)變化，最終達(dá)到正勝邪退，疾病痊愈或向愈的針刺效果。

4.3 治神是取得或提高臨床療效的關(guān)鍵因素

針灸最高境界應(yīng)該是治神，氣至(包括氣至病所)、得氣、守氣是針刺過程中的必須環(huán)節(jié)，通過治神可以導(dǎo)氣至病所、得氣，同時可以調(diào)神，引導(dǎo)患者注意感受得氣以及傳導(dǎo)的情況，意念集中于病所，更易達(dá)到氣至病所，以取得或提高臨床療效。

現(xiàn)代研究結(jié)果顯示，得氣與療效之間有密切關(guān)系，得氣與否、得氣遲速、得氣強(qiáng)弱、不同類型的得氣感以及循經(jīng)感傳都對臨床療效有影響，得氣感傳者多有氣至病所的趨勢，一般都能取得較好療效[21]。得氣的中樞機(jī)制研究顯示，得氣可激活以腦島、初級軀體感覺皮層、刺激軀體感覺皮層、丘腦、中央前回(運(yùn)動區(qū))、小腦前扣帶回等為主的腦區(qū)，負(fù)激活以前扣帶回、杏仁核、海馬、海馬旁回、腦島、顳極等為主的腦區(qū)[22]，激活與負(fù)激活腦網(wǎng)絡(luò)之間可形成功能連接，共同作用達(dá)到鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗抑郁等效應(yīng)[23]。針刺得氣通過調(diào)節(jié)大腦—小腦與邊緣系統(tǒng)活性發(fā)揮重要作用，而邊緣系統(tǒng)對感覺運(yùn)動、自主神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、認(rèn)知、情感等功能有重要的調(diào)節(jié)作用[24]。一項最新關(guān)于針刺得氣的研究顯示，針刺刺激生理反應(yīng)的期待可影響軀體感覺[25]，這項研究結(jié)果給患者治神(專注針感，移神導(dǎo)氣)可促進(jìn)得氣、氣至病所、提高臨床療效提供了證據(jù)。

5 治神研究的思考

綜上所述，治神是針灸治療中的核心要點(diǎn)，貫穿整個針刺過程。治神有助于醫(yī)者更好的把握氣至、得氣，決定守氣的時機(jī)，有助于患者達(dá)到氣至、得氣，增強(qiáng)守氣的作用。醫(yī)患二者協(xié)調(diào)治神，可增強(qiáng)針刺效應(yīng)，提高臨床療效。然而，目前治神的研究多為理論研究，其效應(yīng)與機(jī)制研究相對缺乏?；卺槾痰脷獾难芯楷F(xiàn)狀，筆者認(rèn)為可從以下兩個方面開展治神的研究。

5.1 以臨床實(shí)踐為依托，開展治神療效的研究

醫(yī)者通過“以意行氣”，患者通過移神調(diào)氣、守氣而達(dá)到抗邪的作用。設(shè)計合適的對照組，開展治神守氣的臨床研究探討治神效應(yīng)與針刺效應(yīng)的關(guān)聯(lián)性和差異性，從而為治神提高臨床療效提供臨床證據(jù)。動氣針法(被動治神)的臨床研究顯示，動氣針法與董氏奇穴、浮針、腹針等針法相結(jié)合，優(yōu)于單純的針刺療法[26]，這說明被動治神發(fā)揮了協(xié)同或增強(qiáng)作用，提高了針刺療效。

5.2 以現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)為平臺，深入治神效應(yīng)與機(jī)制的研究

近年來，功能磁共振成像應(yīng)用于研究針刺得氣的中樞響應(yīng)機(jī)制，得氣通過調(diào)節(jié)大腦—小腦與邊緣系統(tǒng)活性，以及邊緣系統(tǒng)調(diào)節(jié)感覺運(yùn)動、自主神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、認(rèn)知、情感等功能，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗抑郁的效應(yīng)。代謝組學(xué)研究方法應(yīng)用于研究穴位效應(yīng)，對針刺得氣后機(jī)體的代謝產(chǎn)物進(jìn)行檢測與分析，采用物理學(xué)、信息學(xué)、數(shù)學(xué)等多種方法，深入挖掘所得數(shù)據(jù)的規(guī)律，認(rèn)識針刺得氣對機(jī)體內(nèi)部物質(zhì)和信息的擾動過程以及機(jī)體的應(yīng)答模式。運(yùn)用這些現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，開展治神的效應(yīng)與機(jī)制研究，為治神的臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。