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    王桂玲運(yùn)用賀氏針灸三通法治療凍結(jié)肩經(jīng)驗(yàn)

    2021-01-05 19:47:17張帆王桂玲李彬郭靜張濤
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年3期
    關(guān)鍵詞:右肩刺法三通

    張帆 王桂玲 李彬 郭靜 張濤

    凍結(jié)肩(Forzen Shoulder),又被稱為肩周炎,是一種以進(jìn)行性肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的常見肩部疾患,其發(fā)病率為2~5%[1],好發(fā)于40~70歲人群[2]。凍結(jié)肩主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)功能受限,盂肱關(guān)節(jié)X射線可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及鈣化性肌腱炎。既可獨(dú)立發(fā)病也可以繼發(fā)于其他疾病[3],故分為原發(fā)性和繼發(fā)性,但兩者除病因不同外,其所導(dǎo)致的病理及影像學(xué)并沒有明顯差異,均表現(xiàn)為肩袖間隙的炎癥和纖維化[4]。肩關(guān)節(jié)磁共振表現(xiàn)為喙肱韌帶的縮短和增厚,關(guān)節(jié)囊的攣縮以及容積減少[5]。1934年Codman將無明確外傷原因而導(dǎo)致的肩痛伴肩關(guān)節(jié)功能障礙的臨床表現(xiàn)統(tǒng)稱為凍結(jié)肩。直到現(xiàn)在依然有很多文獻(xiàn)在描述凍結(jié)肩時(shí)使用“肩周炎”的名稱[6]。中醫(yī)治療在改善患者癥狀及控制病情方面均有明顯的療效[7-8]。筆者跟隨王桂玲主任醫(yī)師臨床靈活運(yùn)用賀氏三通法治療凍結(jié)肩,以“審因辨治,明辨經(jīng)絡(luò),分期施治,法用三通”為治療特色,標(biāo)本兼顧,取得佳效。

    王桂玲主任自2002年以來師從國醫(yī)大師賀普仁教授,為衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局正式批準(zhǔn)的賀普仁教授的學(xué)術(shù)繼承人。從事針灸臨床工作二十余年,秉承賀普仁教授“病多氣滯,法用三通,分調(diào)合施,治神在實(shí)”的學(xué)術(shù)思想[9],擅長用三通法治療疼痛性疾病、皮膚病及其它疑難病癥。特遴選、整理、歸納總結(jié)了王桂玲主任治療凍結(jié)肩的臨床經(jīng)驗(yàn),介紹如下。

    1 中醫(yī)針灸治療凍結(jié)肩的概況

    凍結(jié)肩主要表現(xiàn)為上肢大關(guān)節(jié)的痹痛制動(dòng),屬于中醫(yī)“痛痹”范疇,根據(jù)發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、發(fā)病年齡的不同,歷代中醫(yī)文獻(xiàn)稱之為“肩凝癥”“五十肩”“漏肩風(fēng)”“肩胛周痹”等。治療上以緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)為重點(diǎn),在傳統(tǒng)毫針刺法的基礎(chǔ)上,配合艾灸、火針、刺絡(luò)拔罐、刮痧、耳穴壓豆多種治療方法,融合病因辨證和經(jīng)絡(luò)辨證為一體,近端取穴以肩關(guān)節(jié)局部鄰近腧穴和阿是穴為主,遠(yuǎn)端取穴以循經(jīng)取穴和經(jīng)驗(yàn)穴為主。

    2 審因辨治,明辨經(jīng)絡(luò),分期施治凍結(jié)肩

    肩凝癥(凍結(jié)肩)屬于中醫(yī)痹證范疇,《素問》言“風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹,其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹”。凍結(jié)肩好發(fā)于50歲左右,七七天癸竭,肝腎虛損,風(fēng)寒濕邪乘虛而入痹阻經(jīng)絡(luò),或常年過勞導(dǎo)致瘀血阻絡(luò),不通則痛;或因久病體弱導(dǎo)致氣血不足,肩部筋脈骨骼失于濡養(yǎng),不榮則痛。王桂玲主任主張按病因辨治,風(fēng)寒濕型以肩痛或伴沉重感,遇寒痛重,得溫痛緩為特點(diǎn),治療當(dāng)以粗火針深刺、密刺溫通為主;氣血虛型以肩部酸痛,遇勞加重,多伴少氣懶言、神疲乏力為特點(diǎn),治療當(dāng)以毫針微通或細(xì)火針淺刺、散刺溫通為主;瘀滯型以肩部脹滿疼痛拒按,夜間尤甚,常伴有眠因痛差為特點(diǎn),當(dāng)以放血強(qiáng)通為主。病因不同,刺法有別。

    在針灸施治過程中,注重病因辨治的同時(shí)還應(yīng)結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證。根據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》的記載,經(jīng)絡(luò)循行路線經(jīng)過肩部的有手太陰經(jīng)、手三陽經(jīng)、足太陽經(jīng)、足少陽經(jīng)及所屬的經(jīng)筋、經(jīng)別。根據(jù)肩周疼痛部位的經(jīng)絡(luò)循行,以肩前內(nèi)側(cè)痛為主者為手太陰經(jīng)證,可配列缺穴;以肩前痛為主者為手陽明經(jīng)證,可配合谷穴;以肩外側(cè)痛為主者為手少陽經(jīng)證,可配外關(guān)穴,另配經(jīng)外奇穴落枕穴,用之顯效;以肩后痛為主者為手太陽經(jīng)證[10],可配后溪穴。辨證歸經(jīng),循經(jīng)配穴。還要明辨病在經(jīng)還是在絡(luò),病入經(jīng)者多用毫針調(diào)氣通經(jīng),病入絡(luò)者多用三棱針等活血通絡(luò)。

    王桂玲主任在凍結(jié)肩治療中遵循審因辨治結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證并進(jìn)行分期施治的原則。急性期(凍結(jié)進(jìn)行期)發(fā)病時(shí)間短,多在1~3個(gè)月內(nèi),疼痛重,肩部活動(dòng)受限輕,“急則治其標(biāo)”先以止痛為要,結(jié)合病因辨證,局部腧穴或用粗火針深刺、密刺以溫經(jīng)散寒除濕,或用三棱針放血以祛瘀通經(jīng)活絡(luò),配合循經(jīng)選取遠(yuǎn)端腧穴及足太陽經(jīng)穴,選用毫針刺,以瀉法為主;緩解期(凍結(jié)期)發(fā)病時(shí)間較長,多在3個(gè)月以上,肩部活動(dòng)受限明顯,疼痛相對減輕,患者久病不愈則易耗傷氣血,辨證以虛為主,局部腧穴用細(xì)火針淺刺、散刺以溫陽益氣活血,配合循經(jīng)選取遠(yuǎn)端腧穴及足陽明經(jīng)穴,選用毫針刺,以補(bǔ)法為主。亦有患者雖病程日久,但瘀血之象明顯,可配合放血療法,攻補(bǔ)兼施。不同時(shí)期針灸治療凍結(jié)肩的指導(dǎo)原則不盡相同,當(dāng)靈活選用。

    3 “法用三通”治療凍結(jié)肩

    凍結(jié)肩是在人體正氣虛損的前提下,風(fēng)寒濕邪侵襲肩部經(jīng)脈、經(jīng)筋、骨節(jié),寒濕凝聚,氣血瘀滯,脈道不通或局部失于氣血榮養(yǎng),故“不通或不榮”為本病病機(jī)。王桂玲主任秉承恩師賀普仁教授“病多氣滯,法用三通,分調(diào)合施,治神在實(shí)”的三通法學(xué)術(shù)思想,擅長靈活運(yùn)用賀氏針灸三通法治療疼痛類疾病。治療上多以溫經(jīng)散寒除濕,活血化瘀通滯,補(bǔ)益氣血為法,使受累經(jīng)絡(luò)得以“通則不痛”或“榮則不痛”。賀氏針灸三通法之微通法、溫通法、強(qiáng)通法在改善肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)和緩解疼痛方面具有針灸特色和臨床優(yōu)勢。

    3.1 微通止痛法

    微通止痛法是指運(yùn)用毫針針刺達(dá)到止痛效果的一種治法,也是臨床上最為常用和最基本的止痛刺法。所謂微通,一曰針具之微,早在《靈樞·九針十二原》中就有描述“欲以微針通其經(jīng)脈,調(diào)其氣血”,后《標(biāo)幽賦》亦指出“觀夫九針之法,毫針最微”,針尖如“蚊虻喙”,針身細(xì)巧,可針刺全身穴位,應(yīng)用廣泛;二曰刺法之微妙,從持針、進(jìn)針、行針導(dǎo)氣、補(bǔ)瀉手法、留針到出針,各個(gè)環(huán)節(jié)無不體現(xiàn)刺法技術(shù)的精妙,以達(dá)賀氏微通法治神亦守神、氣至而得氣、得氣后氣至病所的微通刺法要求,從而實(shí)現(xiàn)《靈樞·九針十二原》所言“刺之要,氣至而有效,效之信,若風(fēng)之吹云,明乎若見青天”之功效。

    凍結(jié)肩在古代文獻(xiàn)中其發(fā)病機(jī)理多以正氣虛弱為本,《素問·脈要精微論篇》曰“背者,胸中之府,背曲肩隨,府將壞矣”。《醫(yī)學(xué)舉要》云“肩背作痛,手太陰、足陽明為病,肺朝百脈,肺病則不能管束一身,故肺有病即肩背作痛。又背為陽明之府,陽明有虧,不能束筋骨而利關(guān)節(jié),即肩垂背曲。若外邪為患,當(dāng)從太陽經(jīng)治”。

    王桂玲主任選用微痛法治療凍結(jié)肩,除前面所述辨證歸經(jīng),循經(jīng)取穴外,常遠(yuǎn)端選取患側(cè)條口透承山。其操作手法應(yīng)為兩步:第1步,深刺患側(cè)條口穴同時(shí)活動(dòng)患側(cè)肩部;第2步,得氣后直刺透向承山穴,直到在承山穴處皮膚觸摸到針尖為宜。這種刺法較常規(guī)刺法針感強(qiáng),療效佳。條口為足陽明胃經(jīng)穴,足陽明胃經(jīng)多氣多血,如其平調(diào),內(nèi)外皆養(yǎng),五臟皆安。以3~4寸毫針深刺條口穴的同時(shí)配合患側(cè)肩部活動(dòng),不僅能夠鼓舞脾胃中焦之氣,令其透達(dá)四肢,更能引氣上行,氣至病所,促進(jìn)肩部“氣滯”之經(jīng)脈通暢,局部氣血充盛,方達(dá)到濡筋骨、利關(guān)節(jié)的作用,此為治本之法。承山為足太陽膀胱經(jīng)穴,太陽為六經(jīng)之首,人體“藩籬之本”,外界風(fēng)寒邪氣侵襲人體首犯太陽;承山穴名意指隨膀胱經(jīng)經(jīng)水下行的脾土微粒在此固化,具有固化脾土以助運(yùn)化水濕之功效。條口透刺承山通過扶正以祛除風(fēng)寒濕邪,標(biāo)本兼治,最終達(dá)到調(diào)暢凝滯的氣機(jī)之功效,通則不痛。

    患者,女,53歲,主訴“左肩疼痛5個(gè)月,伴活動(dòng)受限3周”就診,5月前左肩無明顯誘因出現(xiàn)疼痛,活動(dòng)雖不受限,但自覺抬舉費(fèi)力,自行外用麝香壯骨膏、扶他林等藥物,效果甚微,3周前患者發(fā)現(xiàn)左肩活動(dòng)受限,左上肢不能抬舉過肩,夜間肩部疼痛,影響睡眠,白天倦怠乏力。舌質(zhì)淡,苔薄白,舌體偏大,邊有齒痕,脈沉細(xì)無力。檢查:左肩內(nèi)側(cè)有壓痛,左上肢前屈5°,外展不能,背屈不能。辨證:氣血不足,筋脈失養(yǎng)。治法以補(bǔ)益氣血,濡養(yǎng)筋脈。取穴:3寸毫針深刺左側(cè)條口同時(shí)活動(dòng)左肩,后直刺條口透承山,左肩局部取穴肩髃、肩髎、肩貞、阿是穴,遠(yuǎn)端取穴加列缺,用補(bǔ)法。每周針刺5次,共針刺10次后,左肩疼痛VAS評(píng)分從10分到3分,左肩疼痛明顯緩解,睡眠及生活質(zhì)量明顯改善。

    3.2 溫通止痛法

    溫通止痛法是指運(yùn)用以火針和艾灸為主的刺灸方法達(dá)到止痛效果的治法?!鹅`樞·經(jīng)筋》在手三陽經(jīng)、足太陽經(jīng)、足少陽經(jīng)經(jīng)筋病的治療描述中均提到了“燔針”,可見“燔針”的治療對于經(jīng)筋病最具特點(diǎn)和擅長?!办茚槨笔滓娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·官針》云“九曰焠刺,焠刺者刺燔針則取痹也”。焠刺是將燒熱燒紅的燔針快速刺入皮內(nèi)的一種刺法,故“燔針”和“焠刺”即為“火針”和“火針療法”。

    這里所說的“火針”不僅僅是一種針具,更是指火針刺法?;疳槾谭ê桶寞煼ú⒎Q為溫通法,其優(yōu)勢和特色就在于“溫”。氣血是人體生命活動(dòng)的動(dòng)力和源泉,溫通法借助火針的火力、艾灸的溫?zé)岽碳ひ约ぐl(fā)人體的陽氣,啟動(dòng)下焦命門之元陽,增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)對氣血的營運(yùn)與推動(dòng)作用,以開閉、疏通脈絡(luò),即可“借火助陽”以補(bǔ)虛,又可“開門祛邪”以瀉實(shí),乃至“以熱引熱”使火郁壅滯得瀉,這就是火針、艾灸溫通止痛的獨(dú)特效用。

    王桂玲主任認(rèn)為,人體氣血喜溫而惡寒,寒則凝聚不通,唯有借助溫通之法,無邪則溫補(bǔ),有邪則勝邪。溫?zé)嶂?,寒祛則凝散,經(jīng)絡(luò)暢達(dá),氣血調(diào)和,諸病得愈。

    對于凍結(jié)肩的溫通法止痛治療,王桂玲主任提到《靈樞·經(jīng)筋》對其的相關(guān)論述“治在燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為輸”。其中的燔針,一指火針;二指溫針?!额惤?jīng)》中張介賓釋燔針曰“蓋納針之后,以火燔之使暖也”,又云“燔針,燒針也”。即應(yīng)用火針焠刺,快速地進(jìn)針出針;用溫針法,在進(jìn)針得氣后留針的過程中,針柄上置艾炷火燒以溫針?!耙灾獮閿?shù),以痛為輸”,指以病人的疼痛感覺變化決定治療的次數(shù),病灶反映于體表的痛點(diǎn)就是溫通法治療所要選取的穴位?!端貑枴づe痛論篇》云“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮蜷,縮蜷則脈絀急,絀急則脈外引小絡(luò),故卒然而痛,得炅則痛立止”。因寒邪收引引起的疼痛,得溫?zé)峒纯删徑?,而火針是一種有形無跡的熱力,可以溫其經(jīng)脈,鼓舞人身的陽熱之氣,溫煦肌膚,驅(qū)散寒邪,使脈絡(luò)和調(diào),疼痛自止。

    患者,女,45歲,主訴“右肩疼痛1月,逐漸加重伴活動(dòng)受限2周”就診,1月前患者外受風(fēng)寒后出現(xiàn)右肩及右肩背上部輕微疼痛,經(jīng)休息后無明顯緩解,活動(dòng)不受限,未予診治。2周前患者右肩疼痛逐漸加重伴活動(dòng)受限,痛引右肘前,甚則痛引右手拇食指,右肩背上部壓痛明顯,活動(dòng)逐漸明顯受限,右上肢不能完成梳頭、系背部內(nèi)衣扣等動(dòng)作,右肩怕風(fēng)怕涼。舌淡,苔白,邊有齒痕,脈緩。檢查:右肩有壓痛,右上肢前屈90°,外展10°,背屈不能。第一次給予微通法右肩局部穴位、右側(cè)條口及左側(cè)肩部肩髃、肩髎巨刺治療后,右肩略顯輕松,但僅兩日右肩疼痛恢復(fù)如前。第二次就診時(shí),在用微通法治療前,先采用粗火針點(diǎn)刺右肩局部阿是穴,深度0.5~1寸,采用每針間隔約1 cm的密刺法,速刺疾出,患者立覺右肩輕松,右肩疼痛VAS評(píng)分從10分到5~6分,疼痛明顯緩解,當(dāng)晚VAS疼痛評(píng)分4分,經(jīng)每周2次,治療2周后,右肩無明顯疼痛,活動(dòng)自如。

    3.3 強(qiáng)通止痛法

    強(qiáng)通止痛法是指運(yùn)用三棱針或一次性采血針等工具的刺絡(luò)放血強(qiáng)通法以達(dá)到止痛效果的治法。強(qiáng)通法是針灸治療中應(yīng)用廣泛、獨(dú)具特色的一種傳統(tǒng)針法。即利用三棱針等在人體一定的穴位或者某淺表部位,刺破血絡(luò),迫血外泄,使邪隨血出,祛瘀通閉,疏通經(jīng)脈,使經(jīng)氣通暢,營血順達(dá),以達(dá)到祛瘀活血,通絡(luò)止痛的治療效果。

    人體在正常情況下,營衛(wèi)調(diào)和則“陰平陽秘,精神乃治”,若營衛(wèi)不和則陰陽失衡,風(fēng)寒濕邪乘虛而入,由表及里,稽留不去,直達(dá)筋骨、營血深處,經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行阻滯,導(dǎo)致“不通則痛”的病理機(jī)制。若病久或風(fēng)寒濕邪較重,經(jīng)絡(luò)氣血凝滯明顯,??蓪?dǎo)致肩痛久治不愈。

    對于凍結(jié)肩長期疼痛的患者,王桂玲主任注重局部望診及觸診,在疼痛部位??捎^察到浮于體表、形如小蚯蚓狀、粗細(xì)不等的青紫色血絡(luò);有的患者局部無明顯浮絡(luò),但觸診可發(fā)現(xiàn)局部壓痛明顯,部位固定。治療時(shí)使用強(qiáng)通法,用三棱針或一次性采血針在青紫的浮絡(luò)上或固定的壓痛處點(diǎn)刺放血拔罐,待血出盡自然止血后,疼痛多可立減。

    患者,女,55歲,主訴“右肩疼痛逐漸加重1年”就診,1年前無明顯誘因出現(xiàn)右肩前酸脹不舒,當(dāng)時(shí)局部貼敷活血止痛膏藥后癥狀緩解,后又出現(xiàn)右肩疼痛并逐漸加重,右肩、頸、前胸、脅肋、肩胛部均出現(xiàn)不同程度的酸痛,自訴痛楚難以描述,4個(gè)月前開始間斷口服止痛藥物,甚則間斷日服芬必得5片,效不佳。外院行肩部理療、按摩、外用膏藥效甚微。夜間痛甚,強(qiáng)迫體位,輾轉(zhuǎn)難眠。舌暗,苔白,邊有瘀斑,脈沉細(xì)。檢查:右肩髃、肩髎、肩井區(qū)域隱約可見3條直徑約0.5~1 cm左右粗細(xì)不等、顏色青紫的浮絡(luò),右肩井向肩髃方向浮絡(luò)按之有壓痛,余無明顯壓痛,肩貞處有壓痛,無明顯浮絡(luò)。右上肢前屈120°,外展90°,背屈10°?;颊叩谝淮尉驮\時(shí)首先選取按之有壓痛、較粗之浮絡(luò),進(jìn)行刺絡(luò)放血拔罐治療,血色黑紫,量約3 mL左右。起罐后患者立刻感覺右肩沉重酸脹感明顯減輕,如釋重負(fù)一般。右肩疼痛VAS評(píng)分從10分到5分,后配合溫通及微通法治療,右肩疼痛明顯緩解。經(jīng)每周2次,治療8周后,右肩無疼痛,右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本自如。

    4 總結(jié)

    王桂玲主任常言針灸治病貴在保持中醫(yī)臨床思路,應(yīng)以審因辨證為本,首先辨別疾病寒熱虛實(shí),進(jìn)而辨別病位在經(jīng)還是在絡(luò),根據(jù)癥狀辨別其應(yīng)歸在何經(jīng)或歸于何絡(luò)。病入經(jīng)者則調(diào)氣通經(jīng),病入絡(luò)者則活血通絡(luò)。經(jīng)絡(luò)不暢、激惹經(jīng)脈或氣血不足導(dǎo)致不通或不榮是疼痛的基本病機(jī),通則氣血暢達(dá),局部得以榮養(yǎng),故以通止痛才是治療疼痛的根本。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于疼痛的十三條病因描述中有十二條為寒邪所致,只有一條為熱邪引起,且全部使用“客”字,體現(xiàn)邪從外來,客于體內(nèi),并使用“氣血亂”“血泣”“脈不通”“血不得散”等,高度總結(jié)了疼痛發(fā)病機(jī)理為氣血運(yùn)行障礙。王桂玲主任繼承并發(fā)揚(yáng)了國醫(yī)大師賀普仁教授“道用合一”的針灸學(xué)術(shù)思想和臨證理術(shù),靈活運(yùn)用微通、溫通、強(qiáng)通三法,將賀普仁教授的“病多氣滯,法用三通,分調(diào)合施,治神在實(shí)”的核心思想貫穿始終,察因知位,妙取三法施治,以達(dá)到通經(jīng)絡(luò),調(diào)氣血,和陰陽,復(fù)氣機(jī)運(yùn)行之常。不斷將多年針灸臨床經(jīng)驗(yàn)面?zhèn)餍氖凇⒋鷤鞒小?/p>

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