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    基于“通調(diào)五臟”論治腹瀉型腸易激綜合征

    2021-01-05 19:47:17韓增銀王盼劉文靜石芳張乃霖趙蓓蓓李京堯劉啟泉
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年3期
    關(guān)鍵詞:五臟腹痛患者

    韓增銀 王盼 劉文靜 石芳 張乃霖 趙蓓蓓 李京堯 劉啟泉

    腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一種反復(fù)腹痛,并伴排便異?;蚺疟懔?xí)慣改變的功能性腸病[1]。羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分為四個亞型:腹瀉型(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome,IBS-D)、便秘型(constipation-predominant irritable bowel syndrome,IBS-C)、混合型(mixed-predominant irritable bowel syndrome,IBS-M)、不定型(unsubtyped-predominant irritable bowel syndrome,IBS-U)[2]。腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)患者約占中國IBS人群的65%[3]。根據(jù)其癥狀歸于中醫(yī)“泄瀉”“腹痛”等范疇,肝郁脾虛是導(dǎo)致IBS發(fā)生的重要病機(jī)[4]。筆者認(rèn)為IBS-D的發(fā)病雖與脾、肝相關(guān),但與心、肺、腎三臟也密切相關(guān),五臟失調(diào)是其病因病機(jī)?!端貑枴び駲C(jī)真臟論篇》曰“五臟相通,移皆有次”,《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)脈類》云:“五臟五氣,無不相涉,故五臟中皆有心氣,皆有肺氣,皆有脾氣,皆有肝氣,皆有腎氣?!眹t(yī)大師鄧鐵濤教授提出五臟相關(guān)學(xué)說[5],系統(tǒng)解釋了肝、心、脾、肺、腎每一臟與其他四臟間生理病理上的相互聯(lián)系和影響[6],生理上,五臟之間相通相移,使機(jī)體處于陰平陽秘的調(diào)和狀態(tài)[7],病理上,一旦某個臟腑感受邪氣或陰陽失調(diào)形成疾病,則該臟疾病的發(fā)生及傳變都與其余臟腑有一定聯(lián)系[8]。

    1 “通調(diào)五臟”理論基礎(chǔ)

    1.1 脾肝肺與IBS-D

    脾與腸解剖位置相鄰,IBS-D病位在腸,但與脾密切相關(guān)。脾運(yùn)正常,津液水谷各司其道。若脾虛弱,運(yùn)化失職,則水反為濕,谷反為滯,混合而下,可見泄瀉。脾虛生濕,濕邪困脾,二者?;橐蚬?。肝主疏泄,脾主升清,二者生理上密切相關(guān),脾的升清與運(yùn)化有賴于肝氣疏泄,肝主疏泄功能正常,則脾運(yùn)化有度。若肝失疏泄,則氣機(jī)不暢,郁滯不通,可見腹痛。肝郁克脾,脾失健運(yùn),故泄瀉。肺與大腸相表里,肺氣肅降,則大腸傳導(dǎo)如常。若肺失宣發(fā),郁久化熱,肺熱下移大腸致其傳導(dǎo)失司,遂為泄瀉。IBS-D的發(fā)病,脾虛是本,濕是標(biāo),肝失疏泄、肺失宣發(fā)是其致病因素,臨床中應(yīng)注重調(diào)脾、調(diào)肝、調(diào)肺之法。

    1.2 心與IBS-D

    心與小腸相表里,心的功能正常,則小腸泌別清濁的功能正常。若心有熱,則心熱下移小腸,出現(xiàn)火瀉。研究表明,腦腸軸是一個雙向調(diào)節(jié)軸,由神經(jīng)—內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)將胃腸道與腦之間的神經(jīng)系統(tǒng)連接起來,并起相互調(diào)節(jié)的作用[9]?,F(xiàn)代研究認(rèn)為腦腸軸的異常是IBS發(fā)病的病理基礎(chǔ)[10],壓力和情緒被認(rèn)為是引起腦—腸軸神經(jīng)、免疫及內(nèi)分泌反應(yīng)的扳機(jī)點(diǎn),心理因素對消化道的生理反應(yīng)機(jī)制、患者的主觀感受及療效影響較大[11]。心理因素與心密切相關(guān),心藏神,主神明,情志發(fā)于心而應(yīng)于五臟。情志內(nèi)傷,心神不調(diào),母病及子,則脾運(yùn)失健,腸腑失司,可見泄瀉,心神失調(diào)是IBS-D病情加重或復(fù)發(fā)的重要誘因,臨床中應(yīng)注重調(diào)心之法。

    1.3 腎與IBS-D

    腎為先天之本,脾為后天之本,二者相互資助、相互促進(jìn)。脾的運(yùn)化功能須借助腎陽溫煦,腎臟精氣有賴于脾的補(bǔ)充與化生。腎司二陰之開閉,若腎陽不足,脾土失其溫煦,水與津液不能正常氣化而出現(xiàn)泄瀉。腎氣有固攝封藏之功,腎氣不足,腎失固攝,則見久瀉滑脫或五更泄瀉?!毒霸廊珪るs證謨·泄瀉》曰:“腎為胃關(guān),開竅于二陰,所以二便之開閉,皆腎臟之所主,今腎中陽氣不足,則命門火衰而陰寒獨(dú)盛,故于子丑五更之后,當(dāng)則陽氣未復(fù),陰氣盛極之時,即令人洞泄不止也?!庇纱丝芍?,腎失溫煦是IBS-D遷延反復(fù),屢治屢發(fā)的根源,應(yīng)從腎論治,以護(hù)其根,臨床中應(yīng)注重調(diào)腎之法。

    2 “通調(diào)五臟”論治之用

    2.1 調(diào)脾祛濕固其本

    調(diào)脾之法在于升陽運(yùn)脾、醒脾化濕、健脾祛濕。脾主運(yùn)化,脾氣升清,脾以升為順,《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云“清氣在下,則生飧瀉。”IBS-D患者若見大便溏泄,腸鳴腹脹,肢體倦怠,頭目眩暈等癥狀,則為脾之清陽不升,中氣下陷,應(yīng)振奮脾氣,升陽運(yùn)脾,臨床中可加入葛根、防風(fēng)、柴胡以助脾升陽,柴胡多用6 g,取其小量升陽之意,脾之清陽得升,則脾運(yùn)自健。

    脾喜燥而惡濕,愛暖而悅芳香。對于IBS-D患者兼見肢體困重、嗜睡、頭昏沉者,可選芳香化濕之品,如羅勒、藿香、佩蘭等以醒脾化濕。該類藥物辛香溫燥,宣化濕濁,醒脾悅脾而使脾運(yùn)復(fù)健。羅勒氣味芳香,藥食兩用,可疏風(fēng)解表、化濕和中?!都蔚v本草》言其“調(diào)中消食,去惡氣,消水氣”,配伍方中,濕邪易化[12]。

    脾臟虛弱,運(yùn)化無權(quán),水潴為濕,則IBS-D患者見大便泄瀉、完谷不化反復(fù)發(fā)作,伴乏力等癥狀,此應(yīng)健脾祛濕。脾以運(yùn)為健,常將白術(shù)、蒼術(shù)作為藥對合用,白術(shù)補(bǔ)脾,蒼術(shù)運(yùn)脾,正如張志聰《本草崇原》云:“凡欲補(bǔ)脾,則用白術(shù);凡欲運(yùn)脾,則用蒼術(shù);欲補(bǔ)運(yùn)相兼,則相兼而用?!?/p>

    2.2 調(diào)肝理氣止痛瀉

    調(diào)肝之法在于疏肝理氣、清肝瀉火、柔肝養(yǎng)陰。肝喜條達(dá)而惡抑郁,肝失條達(dá),橫逆侮脾,脾運(yùn)無權(quán),則為泄瀉?!额愖C治裁》言“肝木性升散,不受遏郁,郁則經(jīng)氣逆,為噯、為脹……為飧泄……皆肝氣橫決也”?;颊叨嘁姼雇锤篂a,痛竄兩脅,遇憂思惱怒加劇,噯氣或矢氣則舒等癥,此為肝氣郁結(jié),木壅土郁,應(yīng)疏肝理氣。肝體陰而用陽,疏泄太過易損肝陰,過于柔肝則影響肝之升發(fā),故常選疏肝而不傷陰之品[13],臨床多用綠萼梅、佛手、預(yù)知子等以疏肝理氣而不傷陰。

    肝木旺盛,肝火犯胃、火熱下迫大腸而致熱瀉?;颊咭姼雇锤篂a,呃逆吞酸,性情急躁,且多伴肛門灼熱,時帶黏液便等癥狀,此為肝木旺盛,肝火犯胃,應(yīng)清肝瀉火,多用蒺藜、菊花、夏枯草等以清瀉肝火,和胃止瀉。蒺藜,清肝瀉火而不傷陰,《本草再新》“鎮(zhèn)肝風(fēng),瀉肝火”,藥理研究示蒺藜具有減少神經(jīng)細(xì)胞損傷、抗疲勞等作用[14]。

    肝體陰而用陽,性剛而喜柔,IBS-D久病未愈,易傷肝陰,患者見腹痛不甚,腹瀉時作,頭暈?zāi)垦?,潮熱盜汗,夜寐不安等癥狀,為肝陰不足,應(yīng)柔肝養(yǎng)陰。筆者將白芍、赤芍作為藥對合用,白芍柔肝養(yǎng)血斂陰,赤芍散瘀涼血止痛,兩者合用,一散一收,一瀉一補(bǔ),共奏活血養(yǎng)血,柔肝止痛之功。

    2.3 調(diào)肺宣發(fā)升清陽

    調(diào)肺之法在于宣發(fā)肺氣、清解肺熱。肺主氣,主宣發(fā),IBS-D日久,病程遷延,患者體質(zhì)減弱,天氣變化感受外邪,致肺宣發(fā)失常?;颊呖梢姼篂a,便前腹痛,神疲氣怯,懶言乏力等癥狀,該類患者多有舊疾,故外感癥狀并不明顯,肺宣發(fā)失常,清陽不升,氣機(jī)不暢,郁滯而泄,可采用“逆流挽舟”之法,選用荊芥、紫蘇葉等清宣肺氣之藥,肺氣得宣,清陽得升,氣機(jī)暢達(dá),泄瀉癥減。荊芥宣發(fā)肺氣、解表散風(fēng),《本草綱目》曰“散風(fēng)熱,清頭目,利咽喉,消瘡腫”,藥理研究示:荊芥具有解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[15]。

    肺氣失宣日久,郁而化熱,患者見瀉下急迫、糞質(zhì)臭,口渴,黃痰難咳,舌紅苔薄黃等癥時,臨床多選桑葉、黃芩、桑白皮、地骨皮等藥以清解肺熱,筆者常將桑白皮、地骨皮作為藥對合用,桑白皮瀉肺平喘,利水消腫;地骨皮涼血除蒸,清肺降火,二藥均為甘寒之品,皆可入肺經(jīng)除肺熱而平喘咳,二者合用,一氣一血,氣血雙清,可清肺熱而不傷肺陰,護(hù)陰液而不戀邪。

    2.4 調(diào)心安神祛誘因

    調(diào)心之法在于清心安神、養(yǎng)心安神。心與小腸相表里,心熱下移小腸時出現(xiàn)火瀉。患者見腹痛即瀉或?yàn)a而不爽、口舌生瘡、小便短赤、失眠多夢等癥狀,此為心火旺盛,應(yīng)清心瀉火,筆者在臨床多選連翹、淡竹葉、百合等。連翹,清心利尿,既可清心火,又可利小便以實(shí)大便,《藥性論》載“主通利五淋,小便不通,除心家客熱”,藥理研究發(fā)現(xiàn)連翹具有神經(jīng)保護(hù)、抗菌、改善認(rèn)知等作用[16]。

    心為五臟六腑之首,心神不寧,心失調(diào)攝,則五臟六腑皆受其影響?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“悲哀憂愁則心動,心動則五臟六腑皆搖”?;颊咭姼篂a腹脹、心煩、心悸、健忘失眠等癥時,應(yīng)養(yǎng)心安神。筆者常用酸棗仁、柏子仁、合歡花、合歡皮等藥以養(yǎng)心安神。合歡花、合歡皮作為藥對合用,合歡花入氣分,可解郁安神;合歡皮入血分,活血解郁安神。二者一氣一血,一花一皮,花輕清走上,皮和血下行[17],二者合用,既可解郁又可養(yǎng)心,是養(yǎng)心解郁安神之佳品。

    2.5 調(diào)腎溫煦護(hù)其根

    調(diào)腎之法在于溫補(bǔ)腎陽、益腎固脫。腎藏精,腎陽是腎藏精的物質(zhì)基礎(chǔ),年老腎虧或泄瀉日久損及腎陽,脾失溫煦則魄門不固。患者見受涼泄瀉加重,完谷不化,腰膝酸軟,形寒肢冷,夜尿增多等癥狀,應(yīng)溫補(bǔ)腎陽,常選鹿銜草、肉豆蔻、杜仲等藥溫補(bǔ)腎陽。腎陽得溫,脾得溫煦,大便正常。鹿銜草補(bǔ)虛益腎,溫補(bǔ)腎陽,《植物名實(shí)圖考》載“強(qiáng)筋,健骨,補(bǔ)腰腎”,藥理研究示鹿銜草有抗菌、抗炎、抗腫瘤等作用[18]。

    腎藏精,精能化氣,腎氣不固則封藏?zé)o力,故久瀉滑脫或五更泄瀉?;颊咭娎杳鞲雇?,急欲如廁,便后癥減,或泄瀉日久,次數(shù)較多,伴見乏力、腰膝酸軟等癥,為腎氣不固,應(yīng)益腎固澀。筆者常選仙茅、淫羊藿、女貞子、墨旱蓮作為串藥合用。仙茅、淫羊藿補(bǔ)腎陽,助腎氣,女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎,四藥合用,兩藥補(bǔ)陽,兩藥滋陰,可補(bǔ)氣而不溫燥,滋陰而不助瀉。

    3 典型病例

    某男,43歲,2018年9月20日初診。主訴:間斷腹瀉5年余,加重3個月?;颊?年來間斷腹瀉,發(fā)作時每日3~4次,大便稀溏。每于進(jìn)食生冷、辛辣刺激性食物后加重,患者未予重視,未系統(tǒng)診治。3月前因連續(xù)5日進(jìn)食生冷食物出現(xiàn)癥狀加重,反復(fù)腹瀉,大便4~5次/日,糞質(zhì)稀,今患者為求系統(tǒng)診治,就診于河北省中醫(yī)院脾胃病科?,F(xiàn)癥見:大便4~5次/日,便溏,腹隱痛,少氣懶言,四肢倦怠,面色萎黃不華,消瘦,腰膝酸軟,夜尿頻多,納差,寐欠安,舌淡,苔白,脈虛弱。西醫(yī)診斷:腸易激綜合征。中醫(yī)診斷:泄瀉,脾腎兩虛證。治則:健脾益氣,溫腎固澀。處方:麩炒白術(shù)15 g、茯苓20 g、黃芪12 g、酒山茱萸15 g、鹿銜草15 g、葛根30 g、柴胡6 g、陳皮15 g、白芍15 g、當(dāng)歸6 g、木香6 g、炙甘草6 g,5劑,水煎服,分早晚兩次服用。

    2018年9月26日二診:患者訴諸癥得減,近兩日因工作原因情緒激動,出現(xiàn)便意頻繁,肛門灼熱,上方加蒺藜15 g、菊花10 g,5劑,煎服法同前。

    2018年10月2日三診:大便每日1~2次,基本成形,腹痛緩解,近日外感風(fēng)寒出現(xiàn)鼻塞,咽痛,咽癢。上方去酒山茱萸、鹿銜草,加紫蘇葉15 g、荊芥15 g、連翹15 g以疏風(fēng)清熱解表,5劑,煎服法同前。

    2018年10月8日四診:患者大便每日1次,基本成形,余無明顯不適,上方去紫蘇葉、荊芥、連翹,5劑,煎服法同前。

    停藥3月后隨訪,患者未復(fù)發(fā)。

    按 患者病程較長,反復(fù)發(fā)作,日久及腎,脾腎兩虛。脾虛則失其健運(yùn),氣血生化不足,四肢肌肉無以充養(yǎng),故見少氣懶言,四肢倦怠,面色萎黃不華,消瘦。腎虛則固攝無力,機(jī)能活動減退,故見腰膝酸軟,夜尿頻多,腹瀉頻繁。方中以酒山茱萸、鹿銜草溫腎益氣,以麩炒白術(shù)、茯苓、黃芪健脾益氣,柴胡、葛根疏肝理氣、升陽止瀉。柴胡一藥,用量不同,其功效不同,小量升陽,中量疏肝,大量清熱。白芍、當(dāng)歸活血養(yǎng)血,柔肝止痛,陳皮、木香理氣止痛消食,炙甘草調(diào)和諸藥。患者二診肝木旺盛,加蒺藜、菊花清瀉肝火。三診感冒,加入紫蘇葉、荊芥、連翹以疏風(fēng)清熱解表。該方通調(diào)五臟,健脾益氣,溫腎固澀,在IBS-D的臨床治療中效果顯著。

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